非阻塞性冠狀動脈疾病病人冠狀動脈微血管阻力與心電圖“6＋2”現(xiàn)象的相關(guān)性

摘要" 目的：探討在非阻塞性冠狀動脈疾?。∟OCAD）病人中冠狀動脈微循環(huán)阻力與心電圖“6＋2”現(xiàn)象的相關(guān)性及其影響因素。方法：回顧性分析2020年9月—2021年6月因心電圖提示ST-T改變在山西省人民醫(yī)院住院行冠狀動脈造影，造影結(jié)果符合NOCAD的92例病人，同期進(jìn)行了12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，按照心電圖是否符合“6＋2”現(xiàn)象分為“6＋2”組（52例）和非“6＋2”組（對照組，40例）。分別測量兩組病人左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）3支血管的冠狀動脈微循環(huán)阻力，并計算3支血管平均冠狀動脈微循環(huán)阻力，比較兩組3支血管微循環(huán)阻力及平均微循環(huán)阻力的差異，分析“6＋2”組心電圖“6＋2”現(xiàn)象與平均冠狀動脈微循環(huán)阻力的相關(guān)性，及臨床因素對冠狀動脈微循環(huán)阻力的影響。結(jié)果：“6＋2”組LAD、LCX、RCA及平均冠狀動脈微循環(huán)阻力均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），“6＋2”組不同冠狀動脈分支LAD、LCX、RCA及平均冠狀動脈微循環(huán)阻力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?！?＋2”組病人平均冠狀動脈微循環(huán)阻力與血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。NOCAD病人平均冠狀動脈微循環(huán)阻力與心電圖“6＋2”現(xiàn)象呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：冠狀動脈微循環(huán)阻力升高與NOCAD病人心電圖“6＋2”現(xiàn)象呈正相關(guān)，微循環(huán)阻力升高水平受脂質(zhì)代謝異常、炎癥反應(yīng)的激活、糖代謝異常等因素影響。心電圖作為一種簡單的臨床無創(chuàng)檢查，對冠狀動脈微循環(huán)功能障礙有一定的評估、診斷價值。

關(guān)鍵詞" 非阻塞性冠狀動脈疾?。恍碾妶D“6＋2”現(xiàn)象；冠狀動脈微循環(huán)阻力；冠狀動脈微循環(huán)功能障礙；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.031

非阻塞性冠狀動脈疾?。╪on-obstructive coronary artery disease，NOCAD）是一組以非心外膜動脈狹窄為表現(xiàn)的心肌缺血性疾病，通常與微循環(huán)功能障礙有關(guān)。研究表明，由于心絞痛和心肌缺血的證據(jù)而接受冠狀動脈造影的大部分病人沒有可見的冠狀動脈狹窄，但有明顯的ST-T改變［1］。NOCAD病人常伴有生活質(zhì)量的受損及更高的心血管不良事件發(fā)生率［2-3］。冠狀動脈微循環(huán)阻力作為新興指標(biāo)，能直觀地反映冠狀動脈微循環(huán)功能障礙水平。心電圖“6＋2”現(xiàn)象曾被用于判斷左主干及三支病變，但臨床上應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)心電圖“6＋2”現(xiàn)象對其預(yù)測價值并不高。許多存在心電圖“6＋2”現(xiàn)象的心絞痛病人行冠狀動脈造影檢查時發(fā)現(xiàn)不存在任何冠狀動脈直徑狹窄≥50%的病變，但有持續(xù)性的心肌缺血癥狀，因此，推測心電圖“6＋2”現(xiàn)象可能與冠狀動脈微循環(huán)功能障礙有關(guān)。本研究擬探討NOCAD病人心電圖“6＋2”現(xiàn)象與冠狀動脈微循環(huán)阻力的相關(guān)性，以期為冠狀動脈微循環(huán)障礙病人的心電圖表現(xiàn)提供參考依據(jù)。

作者單位" 山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（太原 030012）

通訊作者" 來春林，E-mail：1779071793@qq.com

引用信息" 吳方園，來春林.非阻塞性冠狀動脈疾病病人冠狀動脈微血管阻力與心電圖“6＋2”現(xiàn)象的相關(guān)性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：3039-3042.

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

選取2020年9月—2021年6月因胸痛于山西省人民醫(yī)院行24 h動態(tài)心電圖提示ST-T異常，且住院行冠狀動脈造影檢查提示左前降支（left anterior descending branch，LAD）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）和右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）3支血管及左主干管腔狹窄面積均＜50%的92例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～80歲；2）冠狀動脈造影提示左主干及3支血管狹窄面積均＜50%；3）有胸痛癥狀；4）心電圖提示ST-T改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往曾因急性冠脈綜合征行支架或球囊擴張術(shù)；2）腦血管疾病；3）嚴(yán)重肝腎功能不全；4）嚴(yán)重的心功能不全；5）嚴(yán)重的系統(tǒng)感染；6）冠狀動脈造影提示左主干及3支大血管中任意1支血管狹窄面積≥50%；7）各種原因?qū)е碌男募》屎瘛８鶕?jù)24 h動態(tài)心電圖檢查分為心電圖“6＋2”現(xiàn)象組（“6＋2”組）52例和非心電圖“6＋2”現(xiàn)象組（對照組）40例。

1.2" 研究方法

1.2.1" 心電圖的測量與判定

采用12通道同步心電記錄儀進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖，以J點后40～80 ms為測量點，測量各導(dǎo)聯(lián)ST段變化，并記錄下移最大值。心電圖“6＋2”現(xiàn)象判定標(biāo)準(zhǔn)：aVR導(dǎo)聯(lián)和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)至少有6個導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜下移≥0.1 mV。

1.2.2" 冠狀動脈造影的判定

住院行冠狀動脈造影術(shù)檢查，冠狀動脈造影結(jié)果由2位或以上心內(nèi)科專家判讀，判定左主干及3支血管管腔狹窄程面積均＜50%。

1.2.3" 冠狀動脈微循環(huán)阻力的測量與計算

所有病人均使用定量血流分析測量儀對其冠狀動脈造影影像資料進(jìn)行分析，分別測量其LAD微循環(huán)阻力、LCX微循環(huán)阻力、RCA微循環(huán)阻力，并計算3支血管微循環(huán)阻力平均值，即平均微循環(huán)阻力。

1.3" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料經(jīng)檢驗滿足正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或方差分析；定性資料比較采用χ2檢驗。Pearson相關(guān)性分析心電圖“6＋2”現(xiàn)象組病人冠狀動脈平均微循環(huán)阻力與臨床各指標(biāo)的相關(guān)性，單因素Logistic回歸分析冠狀動脈平均微循環(huán)阻力與心電圖“6＋2”現(xiàn)象的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 基線資料比較

“6＋2”組52例，其中，男10例，女42例；年齡（49.98±6.89）歲。對照組40 例，其中，男 17 例，女23例；年齡（50.28±5.26）歲?！?＋2”組女性、合并糖尿病、合并高血壓的病人比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明女性、合并糖尿病、合并高血壓病人更易出現(xiàn)心電圖“6＋2”現(xiàn)象。且“6＋2”組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2" “6＋2”組與對照組冠狀動脈微循環(huán)阻力比較

“6＋2”組LAD、LCX、RCA微循環(huán)阻力及平均微循環(huán)阻力均較對照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 2。

2.4" “6＋2”組平均微循環(huán)阻力與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，“6＋2”組病人平均微循環(huán)阻力與TC、LDL-C、hs-CRP、HbA1c呈正相關(guān)（r值分別為0.312，0.549，0.414，0.409，P均＜0.05），而與 TG、HDL-C、Scr、BUN、ALT、AST、ESR無相關(guān)性（P均＞0.05）。詳見表4。

2.5" 心電圖“6＋2”現(xiàn)象與平均微循環(huán)阻力的相關(guān)性

經(jīng)單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈平均微循環(huán)阻力與心電圖“6＋2”現(xiàn)象有關(guān)［OR＝1.019，95%CI（1.002，1.036），P＜0.05］。

3" 討" 論

NOCAD是一種由多個影響因素導(dǎo)致的心血管疾病，以微循環(huán)阻力增高為主要特點。NOCAD因其疾病隱匿性與診斷方式的復(fù)雜性，導(dǎo)致確診率并不高。心電圖作為簡單、無創(chuàng)、便捷的檢查方式，被廣泛應(yīng)用于臨床診療中。其中，經(jīng)典的心電圖“6＋2”現(xiàn)象除對左主干及三支血管病變有預(yù)測價值外，其對微循環(huán)功能障礙也具有一定的預(yù)測價值。本研究中，“6＋2”組LAD微循環(huán)阻力、LCX微循環(huán)阻力、RCA微循環(huán)阻力及平均微循環(huán)阻力均高于對照組，且兩組病人冠狀動脈平均微循環(huán)阻力與心電圖“6＋2”現(xiàn)象呈正相關(guān)，因此，推測心電圖“6＋2”現(xiàn)象與冠狀動脈微循環(huán)阻力升高有關(guān)，很可能是冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的一個有意義的臨床特征。同時“6＋2”組三支血管及平均冠狀動脈微循環(huán)阻力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示冠狀動脈微循環(huán)功能障礙可能為冠狀動脈微循環(huán)彌漫性病變，微循環(huán)功能障礙可影響整個冠狀動脈系統(tǒng)。

目前尚無充分的研究證據(jù)證實冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的危險因素是否與傳統(tǒng)心血管疾病的危險因素一致。本研究中，通過研究冠狀動脈微循環(huán)阻力與各個因素的相關(guān)性，以求探索冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的影響因素。血脂異常是心血管病的危險因素，不僅造成心外膜大血管病變，也可導(dǎo)致冠狀動脈微血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。游離脂肪酸的升高可通過刺激炎癥反應(yīng)、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等機制損害內(nèi)皮細(xì)胞［4］。過多的膽固醇會積聚于血管壁上，導(dǎo)致血管硬化和變窄。LDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素［5］，同時也是微血管損傷的獨立預(yù)測因子［6］。低密度脂蛋白通過誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和細(xì)胞凋亡引發(fā)冠狀動脈粥樣硬化，而HDL-C通過抗炎、抗氧化及凋亡等作用保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞［7］。本研究中，“6＋2”組LDL-C、TC水平高于對照組，且“6＋2”組平均微循環(huán)阻力與LDL-C、TC水平呈正相關(guān)，表明脂質(zhì)代謝異常對于冠狀動脈微循環(huán)功能障礙有著重要的影響。HDL-C作為經(jīng)典的阻塞性冠狀動脈疾病的保護(hù)因素，目前暫未被證實其在冠狀動脈微循環(huán)功能障礙性疾病中的作用。本研究中，HDL-C水平在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且“6＋2”組平均微循環(huán)阻力與HDL-C無明顯相關(guān)性，推測HDL-C對NOCAD病人可能無明顯影響。慢性炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾病會導(dǎo)致全身性炎性因子的升高，機體長期處于高炎性因子的狀態(tài)，對于心血管疾病來說是一個危險因素，并且這種危險因素越來越受到重視。hs-CRP可反映機體存在的急慢性炎癥反應(yīng)，其升高與微血管心絞痛病人心肌缺血的發(fā)生頻率增加相關(guān)［8］，提示炎癥在冠狀動脈微血管疾病（CMD）中有一定作用。本研究中，“6＋2”組hs-CRP水平高于對照組，且“6＋2”組平均微循環(huán)阻力與hs-CRP水平呈正相關(guān)，驗證了hs-CRP是促進(jìn)微循環(huán)功能障礙發(fā)生和發(fā)展的影響因素。ESR作為反映機體炎癥反應(yīng)的因素之一，其水平可受機體多種因素影響，如月經(jīng)期、妊娠期等生理因素均可造成ESR增快，且病理性因素如慢性腎炎、活動性免疫反應(yīng)等也會導(dǎo)致ESR增快。本研究中，ESR水平在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明ESR在冠狀動脈微循環(huán)功能障礙中可能不具有特異性。糖尿病對血管的損害涉及全身血管，以微小血管為主。長期高血糖可通過增加體內(nèi)活性氧、激活血管內(nèi)皮生長因子及刺激炎癥反應(yīng)等多個機制導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管基底膜增厚、微血管變形及微血管內(nèi)血栓形成等，最終導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的發(fā)生［9］。Hb1Ac由紅細(xì)胞中的血紅蛋白通過非酶反應(yīng)與血清中的葡萄糖結(jié)合而生成，因其持續(xù)且不可逆的特點，在臨床上被廣泛應(yīng)用于觀察病人長期血糖水平。本研究中，“6＋2”組糖尿病患病率較對照組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時兩組Hb1Ac水平差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，且“6＋2”組平均微循環(huán)阻力水平與Hb1Ac呈正相關(guān)。說明糖尿病與血糖控制不佳是導(dǎo)致冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的影響因素。在絕大多數(shù)研究中，女性較男性更易患NOCAD。一項大型美國多中心研究顯示，在因疑似心絞痛和/或負(fù)荷試驗陽性而選擇進(jìn)行冠狀動脈造影的病人中，近39%的病人患有非NOCAD，其中女性占比為50%～70%，男性占比為30%～50%［10］。雌激素缺乏被認(rèn)為是CMD的危險因素，同時女性較男性受心理因素的影響更大。心理因素可通過許多途徑導(dǎo)致血管反應(yīng)異常從而引起CMD，如自主神經(jīng)功能紊亂、血管內(nèi)皮功能受損、氧化應(yīng)激等。本研究中，“6＋2”組女性占比較對照組明顯升高，提示性別在微循環(huán)功能障礙中有重要作用。衰老作為無法避免的心血管病生理致病因素，隨著年齡的增加，心臟發(fā)生心室重構(gòu)、心功能減低的概率升高，血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)與功能也發(fā)生變化。內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）的活性也隨著年齡增長而降低［11］，這可能是血管舒張功能障礙的重要原因。衰老在影響微血管功能障礙的同時，更多的是伴隨心臟大血管的粥樣硬化等病變，因此，在納入病人時，許多年齡偏大的病人因診斷為冠心病而被排除，入組病人以中青年病人多見，這可能是導(dǎo)致本研究中兩組年齡無明顯差異的原因，后續(xù)需要更多的對高齡NOCAD病人的研究來確定這一因素對于冠狀動脈微循環(huán)阻力的影響。高血壓通過長期慢性的血管內(nèi)壓力增高、血流剪切力的改變使得微血管動脈發(fā)生重構(gòu)、血管床稀疏、內(nèi)皮細(xì)胞受損［12］，導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。在高血壓病人中，被過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)加強了血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的冠狀動脈微血管收縮反應(yīng)［13］。高血壓導(dǎo)致的細(xì)小動脈重構(gòu)是彌漫性的，表現(xiàn)為血管管壁中膜及內(nèi)膜的增厚，主要包括平滑肌的肥大及膠原纖維的沉積。本研究中，“6＋2”組高血壓患病率較對照組升高。肥胖者主要通過交感神經(jīng)興奮性增高引起血管收縮和內(nèi)皮細(xì)胞受損兩個方面增加微循環(huán)阻力。另外，肥胖病人對血管收縮劑較正常人更為敏感。國際上常用BMI作為衡量人體胖瘦程度的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)“6＋2”組病人BMI水平較對照組明顯升高，表明肥胖是影響微循環(huán)功能障礙的因素之一。

綜上所述，冠狀動脈微循環(huán)阻力水平與NOCAD病人心電圖“6＋2”現(xiàn)象呈正相關(guān)，微循環(huán)阻力水平受脂質(zhì)代謝異常、炎癥反應(yīng)的激活、糖代謝異常等因素影響。心電圖作為一種簡單的臨床無創(chuàng)檢查，可對判斷冠狀動脈微循環(huán)功能障礙提供一定的參考價值，對于在臨床上初步判斷NOCAD病人是否存在冠狀動脈微循環(huán)功能障礙具有意義。

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（收稿日期：2022-04-24）

（本文編輯王麗）