基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案在重癥心臟疾病術(shù)后病人中的應(yīng)用

Application of a cardiac rehabilitation exercise program based on the motivation volition（MoVo）theoretical model in patients after major cardiac surgery

SHEN Yiqing，MEI Jie，YANG Jianlan*Suzhou Municipal Hospital（Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University），Jiangsu 215000 China*Corresponding Author YANG Jianlan，E-mail：2587168706@qq.com

Keywords motivation volition theoretical model；cardiac rehabilitation exercise;cardiac surgery;self-efficacy;cardiac function;exercise endurance;nursing

摘要 目的：探討基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案在重癥心臟疾病術(shù)后病人中的應(yīng)用。方法：選取2020年5月—2023年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的重癥心臟手術(shù)疾病病人154例作為研究對象，將房間號為單數(shù)的病人作為傳統(tǒng)組，雙數(shù)的病人作為試驗組，各77例。傳統(tǒng)組實施常規(guī)的康復(fù)運動護理，試驗組在對照組基礎(chǔ)上實施基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案，干預(yù)時間為8周，比較兩組病人干預(yù)前后心功能指標(biāo)、運動耐力及自我效能情況。結(jié)果：干預(yù)后，試驗組心功能指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)組，運動耐力評分高于傳統(tǒng)組，自我效能評分高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案有助于改善重癥心臟病人術(shù)后病人自我效能、提升心功能與運動耐力。

關(guān)鍵詞 MoVo理論模型；心臟康復(fù)運動；心臟手術(shù)；自我效能；心功能；運動耐力；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.031

作者簡介 沈怡卿，護師，本科

*通訊作者 楊建蘭，E-mail：2587168706@qq.com

引用信息 沈怡卿，梅潔，楊建蘭.基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案在重癥心臟疾病術(shù)后病人中的應(yīng)用［J］.循證護理，2024，10（23）：4348-4353.

心臟手術(shù)病人術(shù)后常因手術(shù)創(chuàng)傷、肢體疼痛等原因出現(xiàn)血流動力學(xué)改變、運動功能損傷及心功能受限等不良癥狀，導(dǎo)致病人活動耐量及生活質(zhì)量的降低^［1］。心臟康復(fù)是心臟術(shù)后病人疾病管理的重要組成部分，其本質(zhì)意義是通過制定綜合治療措施幫助病人改善心臟功能、生活質(zhì)量和心血管健康狀況的過程，確保病人獲得精神及社會功能活動的健康總和，促進社會參與感與適應(yīng)能力的恢復(fù)^［2］。既往研究表明，運動康復(fù)為心臟康復(fù)中的核心和主體，也是提升心功能水平的主要途徑，能有效滿足病人心理與生理健康需求，達到心臟健康與心理健康的目標(biāo)^［3］。然而，傳統(tǒng)臨床運動康復(fù)的開展多以病人主觀意愿為主，且缺乏對病人康復(fù)動機激發(fā)和康復(fù)行為維持的有效策略，導(dǎo)致康復(fù)療效短且被動性強。MoVo（motivation volition）理論模型是涵蓋動機和意志的干預(yù)過程模型，強調(diào)了個體內(nèi)部的動力和外界的激勵之間的相互作用，常用于探討和解釋個體行為的動機、目標(biāo)設(shè)定和意志執(zhí)行過程以及這些因素對目標(biāo)達成的影響^［4］。該理論在國外心理健康領(lǐng)域與健康行為干預(yù)領(lǐng)域均取得良好價值^［5］，但目前在心臟術(shù)后病人中的應(yīng)用報道較少。本研究將該理論用于重癥心臟疾病術(shù)后病人心臟康復(fù)運動方案中，觀察其臨床價值和成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2023年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的重癥心臟疾病手術(shù)病人154例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級者；3）意識清楚且能夠正常交流者；4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有嚴重的肺部疾病者；2）6個月內(nèi)確診過抑郁、精神病史者；3）合并其他嚴重肺部疾??；4）存在肝、腎功能不全者；5）中途退出或參與其他研究者。為避免沾染現(xiàn)象，將病房房間號作為分組依據(jù)，將房間號為單數(shù)的病人作為傳統(tǒng)組，雙數(shù)的病人作為試驗組，各77例。試驗組中，男41例，女36例；年齡為30～73（50.52±4.39）歲；文化程度：初中以下46例，高中26例，?？萍耙陨?例；手術(shù)類型：心臟瓣膜手術(shù)39例，冠狀動脈搭橋術(shù)24例，心臟射頻消融手術(shù)14例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為（2.53±0.63）分；紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級47例。傳統(tǒng)組中，男46例，女31例；年齡為30～65（46.87±4.56）歲；文化程度：初中以下25例，高中34例，?？萍耙陨?8例；手術(shù)類型：心臟瓣膜手術(shù)40例，冠狀動脈搭橋術(shù)25例，心臟射頻消融手術(shù)12例；ASA評分為（2.37±0.25）分；NYHA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級45例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（審批號為LL20200506）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組

實施常規(guī)康復(fù)運動護理，內(nèi)容如下：1）術(shù)后1～3 d，根據(jù)病人的意愿進行深呼吸、有效咳嗽、縮唇/腹式呼吸、吹氣球等呼吸功能鍛煉，每日30 min；2）術(shù)后3～7 d，遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人進行下床活動、上下樓梯等訓(xùn)練，每日35 min；3）術(shù)后8～15 d，視情況開展呼吸體操（轉(zhuǎn)體運動、壓胸運動、整理運動）、有氧運動及抗阻運動，各項目每次15 min，每日2次；4）出院后，通過電話隨訪掌握病人康復(fù)情況和運動鍛煉情況，采用成功案例講解法提高病人的運動依從性，干預(yù)8周。

1.2.2 試驗組

在對照組基礎(chǔ)上實施基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案，干預(yù)8周。具體流程見圖1。

1.2.2.1 組建團隊并確定方案框架

由1名科室醫(yī)生、1名護士長及4名護士組成小組，由護士長擔(dān)任組長，組織小組培訓(xùn)和制定相關(guān)護理任務(wù)，對小組成員進行專業(yè)知識的補充，要求每位成員熟練掌握心臟術(shù)后心臟康復(fù)運動的項目、方法、具體動作要領(lǐng)及鍛煉注意事項，確保護理時態(tài)度、語言及行為的規(guī)范性，共培訓(xùn)2周，分4次，每次50 min，結(jié)束后對小組成員護理技能進行培訓(xùn)與考核。隨后，小組成員以文獻研究為理論指導(dǎo)，確定相關(guān)檢索詞“心臟術(shù)后”“心臟康復(fù)”“康復(fù)護理”“康復(fù)運動”等，在各數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，分析可能影響病人心臟康復(fù)運動實施的阻礙因素和促進因素，整合可行性意見和相關(guān)的康復(fù)建議。同時，對病人進行動機性訪談，明確病人對本研究心臟康復(fù)運動方案的需求，包含干預(yù)時機、干預(yù)周期、干預(yù)頻率、每次干預(yù)時長、干預(yù)場地、干預(yù)形式等方面的需求以及對干預(yù)內(nèi)容的需求，最后參考《中國心臟康復(fù)指南共識》^［6］、《體力活動概要》^［7］、《美國心肺康復(fù)協(xié)會（AACVPR）心臟康復(fù)指南第六版》^［8］等指南中有關(guān)的內(nèi)容，為病人制定涵蓋內(nèi)容、時機、頻率、形式、強度等細則的院內(nèi)外心臟運動康復(fù)方案。

院內(nèi)心臟運動康復(fù)方案目的：1）安全過渡到生活自理；2）預(yù)防功能費用現(xiàn)象；3）掌握身體對活動及運動的反應(yīng)；4）完成病人與家屬的宣教。院內(nèi)心臟運動康復(fù)方案終止強度：1）感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）心率波動范圍gt;30/min；3）血壓升高gt;200/100 mmHg，收縮壓升高30 mmHg以上或下降10 mmHg以下；4）嚴重心律失常。院外心臟運動康復(fù)方案目的：1）在院內(nèi)康復(fù)基礎(chǔ)上，改善心功能狀況；2）改善運動耐力和生活能力；3）提高生活質(zhì)量。院外心臟運動康復(fù)方案終止強度：1）感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）心率波動范圍gt;30/min；3）血壓升高gt;200/100 mmHg，收縮壓升高30 mmHg以上或下降10 mmHg以下；4）嚴重心率失常。見表1、表2。

1.2.2.2 MoVo理論的應(yīng)用

應(yīng)用MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案的作用：激發(fā)病人的康復(fù)運動動機；增強病人康復(fù)運動信念；做出康復(fù)相關(guān)行為的改變；促進康復(fù)行為的維持。具體步驟如下。1）產(chǎn)生動機，達成協(xié)議（入院時）。入院當(dāng)天采用一對一訪談法與病人進行交談，訪談提綱包含：①請問您知道心臟康復(fù)的定義和相關(guān)目的是什么嗎？②您對心臟康復(fù)運動了解多少呢？③您知道如何進行康復(fù)運動嗎？對運動頻率和時間的把握又了解多少呢？④您知道如何判斷自己運動時的耐受情況嗎？⑤您對心臟康復(fù)運動有哪些疑惑和不解之處？隨后，根據(jù)病人回答進行相應(yīng)內(nèi)容的宣教與指導(dǎo)：①心臟運動康復(fù)的益處和具體項目；②運動方式和時間、頻率和強度；③根據(jù)病人情況和需求介紹相應(yīng)的運動種類；④利用同伴教育方式及案例分析法分享心臟術(shù)后心臟運動康復(fù)方案的重要性和意義；⑤與病人及家屬完成有效溝通，制定本研究初步的康復(fù)目標(biāo)，達成攜手康復(fù)的協(xié)議計劃。2）障礙因素分析（術(shù)后第2天）。術(shù)后第2天根據(jù)術(shù)后第1天病人的心臟康復(fù)運動開展情況進行溝通，針對康復(fù)運動執(zhí)行力展開兩極化分析。①未出現(xiàn)障礙因素，康復(fù)依從性良好者繼續(xù)開展康復(fù)運動計劃，并實施激勵性訪談提綱“您昨天的表現(xiàn)非常棒，相信您堅持下去會很快好起來的！您能積極配合完成初步的心臟康復(fù)運動真的讓我很驚喜，這對您后期的康復(fù)有重要的作用，請繼續(xù)堅持下去！”②存在障礙因素，病人依從性低下或配合度不高實行一對一訪談，從心理、生活環(huán)境及文化程度、生理等方面進行綜合評價，明確當(dāng)前所存在的障礙因素，為后續(xù)應(yīng)對策略提供依據(jù)。3）確定應(yīng)對策略（術(shù)后第3天至出院）。①健康宣教：強化心臟運動康復(fù)的教育形式，可結(jié)合圖片、手冊、視頻、微信群等形式完成知識補充，提高病人康復(fù)意識和信念。②心理干預(yù)：通過敘事療法引導(dǎo)病人進行情緒表露，并采用共情法給予安撫，同時鼓勵家屬提供情感支持，增強康復(fù)效能。③方案調(diào)整：開展運動項目審核，針對項目難易程度進行原因排查，并根據(jù)病人需求和意見完成內(nèi)容調(diào)整，將康復(fù)運動分為熱身階段（3 min）-運動階段（時間根據(jù)項目規(guī)定）-整理階段（5 min）3個階段進行，提高身體的耐受力。4）自我監(jiān)控（院外階段）。由團隊成員制定心臟康復(fù)運動記錄表，內(nèi)容包括病人姓名、出院日期、運動項目、運動前心率、運動階段（熱身、運動、整理階段）、運動后心率、有無不適癥狀及處理方式。出院前教會病人正確的填寫與記錄方式，出院時發(fā)放，指導(dǎo)病人完成每日的運動記錄，由護士每周進行收集。并建立微信群，每日在群內(nèi)推送運動提醒、健康知識、運動視頻、注意事項等內(nèi)容，并根據(jù)病人康復(fù)階段實施階段化隨訪，重點加強居家期間康復(fù)運動終止標(biāo)準(zhǔn)的宣教，要求家屬參與康復(fù)計劃，起到監(jiān)督和觀察作用。每周在群內(nèi)完成線上隨訪，掌握病人康復(fù)進度和執(zhí)行力，2周進行電話隨訪1次，了解病人康復(fù)疑問和意見，必要時可提供上門隨訪服務(wù)，第8周時邀請病人進行入院復(fù)查，由相關(guān)人員完成問卷調(diào)查，評價干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo)

比較兩組病人干預(yù)前后的左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）與心功能分級情況，用于評定病人的康復(fù)質(zhì)量。LVEF與LVEDD采用彩色超聲心動圖監(jiān)測，心功能分級依照NYHA心功能分級診斷標(biāo)準(zhǔn)^［9］進行評定。將每例病人的心功能分級轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的評分，Ⅰ級計1分，Ⅱ級計2分，Ⅲ級計3分，Ⅳ級計4分，評分越高，表明心功能狀況越差。

1.3.2 運動耐力

采用6 min步行距離（6-minute walking distance，6MWD）^［10］，分別于干預(yù)前后進行測定與評分，方法為：在室內(nèi)選擇50 m地面，病人到達終點后來回折返，計時器定時為6 min，根據(jù)6 min內(nèi)折返次數(shù)計算步行總長度，結(jié)果行走米數(shù)越長，最后根據(jù)步行距離進行打分，6MWDgt;350 m計3分，250 m～≤350 m計2分，150 m～lt;250 m計1分，lt;150 m計0分。共測定3次，取其平均值。得分越高，表明病人運動耐力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.3.3 自我效能

采用王海燕等^［11］中文版康復(fù)自我效能感量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER），分別于干預(yù)前后進行評價，該量表包括身體鍛煉效能和應(yīng)對效能2個維度，共12個條目，采用0～10分評分法，總分為0～120分，得分越高，表明自我效能越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.98。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 6MWD評分（見表3）

2.2 心功能指標(biāo)（見表4）

2.3 自我效能評分（見表5）

3 討論

3.1 應(yīng)用基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案能有效提升病人康復(fù)自我效能

自我效能是影響個體行為及行為持續(xù)性的重要因素，鍛煉自我效能是指自我效能在鍛煉中的具體表現(xiàn)，馬利文等^［12］研究中對慢性心力衰竭病人采用動機性訪談干預(yù)，其康復(fù)運動的自我效能也得到有效的提升，且結(jié)果優(yōu)于對照組。本研究顯示，干預(yù)后，試驗組自我效能評分明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案與傳統(tǒng)的康復(fù)護理相較具有更為明顯的優(yōu)勢。分析原因與本研究的干預(yù)具有以下優(yōu)勢有關(guān)，1）增強內(nèi)在動機。本研究通過一對一訪談能幫助病人認識到康復(fù)的重要性和益處，增強他們內(nèi)在的動機參與康復(fù)活動，并設(shè)定可行的運動目標(biāo)，激發(fā)參與運動的動力。2）增加外在動機。本研究強調(diào)病人的主動參與和自主性選擇，例如根據(jù)病人對運動方式、時間和強度等方面的需求設(shè)定相應(yīng)的運動康復(fù)計劃，有助于提高病人對自身運動能力的認知和信心。3）強化認知重組。MoVo理論模型在干預(yù)期間通過識別病人障礙因素，并提出相應(yīng)的應(yīng)對整改策略，能幫助病人改變自身對運動和康復(fù)的認知，改變消極的自我評價，重新評估和調(diào)整對康復(fù)活動的認知和態(tài)度，從而積極面對康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的障礙和困難^［13］。4）提供自我監(jiān)控和反饋。本研究在出院后通過提供運動記錄和自我監(jiān)控的機制，如運動記錄表和定期隨訪等，病人通過記錄自己的運動進展和觀察改進，可獲得持續(xù)的反饋，促進其對運動能力的認知，從而激發(fā)病人堅持參與康復(fù)運動的動力和信念，促進運動自我效能的提升與維持^［14］。

3.2 應(yīng)用基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案能有效改善病人心功能與運動耐力

心功能改善情況是判定手術(shù)療效及術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后兩組病人的心功能各項指標(biāo)均得到有效提升，且試驗組病人的心功能指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，表明本研究方案優(yōu)勢更為明顯。原因可能為：1）傳統(tǒng)的康復(fù)護理多以病人主觀意愿為主，然而卻缺乏對病人康復(fù)動機和意愿的激發(fā)，導(dǎo)致多數(shù)病人有初步康復(fù)意識但難以有效維持，從而影響康復(fù)效果。而MoVo理論模型更加注重激發(fā)病人內(nèi)在的動機和參與康復(fù)活動的意愿，尊重病人的個體差異。根據(jù)病人的特定情況和需求，制定個性化的運動計劃和目標(biāo)，以提高病人參與康復(fù)活動的動機和滿意度，這對促進病人康復(fù)行為改變和維持具有重要作用，從而能有利于康復(fù)運動的長期開展，導(dǎo)致心功能改善效果更為明顯^［15］。2）基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案遵循循序漸進的原則，初期以被動運動、主動活動關(guān)節(jié)為主，早期以簡單的肢體活動和自理能力訓(xùn)練為主，晚期則加入逐漸增加的心肌強化訓(xùn)練，例如抗阻訓(xùn)練和負重訓(xùn)練等，使心肌耐力和適應(yīng)能力得到階梯式的上升，有助于增強心肌的收縮力和肌肉耐力，從而改善心功能^［16］。Yllmaz等^［17］研究結(jié)果顯示，對肺動脈高壓病人制定運動鍛煉計劃，能有效改善其短期衰弱狀態(tài)，改善心肺功能活動度，促進其健康結(jié)局的良性轉(zhuǎn)歸，該結(jié)論與本研究也具有一定吻合度。

心臟術(shù)后病人運動耐力下降，活動能力降低是影響其日常生活質(zhì)量的重要因素，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人運動耐力均得到改善，且試驗組病人的改善效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，主要體現(xiàn)在6MWD評分的上升，分析原因可能為：1）提高有氧能力，心臟術(shù)后病人通過參與有氧運動，如步行、游泳、騎自行車等，可改善心、肺功能，增加心臟的耐力和適應(yīng)能力。此外，基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案以激發(fā)病人的內(nèi)在動機，幫助病人保持堅持、持續(xù)地參與有氧運動。2）促進身體適應(yīng)，通過階段化詳細的康復(fù)運動方案的制定，病人可逐漸適應(yīng)運動負荷和心臟的需求，且持續(xù)地參與康復(fù)運動可促進心臟和身體的適應(yīng)機制，提高病人的運動耐力以及心血管系統(tǒng)的功能，增強病人的心臟適應(yīng)性^［18］。3）改善心理狀態(tài)，本研究注重心理支持和認知重構(gòu)，通過定期的訪談，幫助病人應(yīng)對情緒問題和消除不必要的恐懼與焦慮，提高運動自我效能，有助于病人保持長期的運動習(xí)慣，并提高運動耐力的持久性。

4 小結(jié)

應(yīng)用基于MoVo理論模型的心臟康復(fù)運動方案能有效增強重癥心臟術(shù)后病人康復(fù)運動的自我效能，提升心臟康復(fù)運動依從性，從而改善心功能狀況與運動耐力，且該方式簡單可行、無需耗費大量財力，可操作性強。然而，本研究臨床資源有限，干預(yù)周期僅為8周，訓(xùn)練的遠期效果難以保障；且本研究屬單中心研究，不具備充分的代表性，還將在未來研究中針對性改善和增加深入性研究進行探討。

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（收稿日期：2024-01-08；修回日期：2024-09-12）

（本文編輯薛佳）