身心“扳機點”刺激法聯(lián)合FMEA干預(yù)用于陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿效果評價

Evaluation of the effect of physical and mental \"trigger point\" stimulation method combined with FMEA model intervention on postpartum urination of vaginal delivery women

WANG Lu，QIU Lin，YU Wei*Suzhou Municipal Hospital，Jiangsu 215000 China*Corresponding Author YU Wei，E-mail：351293869@qq.com

Keywords vaginal delivery;physical and mental \"trigger point\" stimulation method;failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA;postpartum urinary retention;nursing

摘要 目的：探究身心“扳機點”刺激法聯(lián)合失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）模式干預(yù)對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率及產(chǎn)后身心恢復(fù)的影響。方法：選取江蘇省蘇州市立醫(yī)院2020年3月—2023年4月產(chǎn)科收治的110例陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各55例。對照組產(chǎn)婦在住院生產(chǎn)期間實施常規(guī)護理，試驗組在對照組基礎(chǔ)上，實施身心“扳機點”刺激法聯(lián)合FMEA模式干預(yù)。觀察并記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時間、測量膀胱殘余尿量，統(tǒng)計尿潴留發(fā)生情況和留置尿管情況，評估兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后情緒狀態(tài)。結(jié)果：試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時間明顯短于對照組，膀胱殘余尿量明顯少于對照組（P＜0.05）；試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；而留置尿管發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，試驗組產(chǎn)婦不良情緒（焦慮、抑郁）評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留實施身心“扳機點”刺激法并聯(lián)合FMEA管理，對減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生效果明顯，并可同步改善產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)。

關(guān)鍵詞 陰道分娩產(chǎn)婦；身心“扳機點”刺激法；失效模式與效應(yīng)分析；產(chǎn)后尿潴留；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.016

基金項目 蘇州市中西醫(yī)結(jié)合科研基金項目，編號：SKYXD2022087

作者簡介 王璐，主管護師，本科

*通訊作者 余偉，E-mail：351293869@qq.com

引用信息 王璐，裘琳，余偉.身心“扳機點”刺激法聯(lián)合FMEA干預(yù)用于陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿效果評價［J］.循證護理，2024，10（23）：4274-4278.

產(chǎn)后尿潴留（postpartum urinary retention，PUR）是產(chǎn)科常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，主要是指產(chǎn)后6～8 h產(chǎn)婦膀胱潴留尿液不能自行排出，嚴(yán)重尿潴留會導(dǎo)致產(chǎn)后出血、尿道感染等問題風(fēng)險增高，還會導(dǎo)致產(chǎn)婦生理不適加重，產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁等情緒^［1］。臨床研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留問題明顯，發(fā)生率為1.5%～47.0%^［2］，因此，這無疑是產(chǎn)科值得關(guān)注的重點問題。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是醫(yī)院中應(yīng)用廣泛的一種具有前瞻性的安全風(fēng)險評估管理方法，該模式對風(fēng)險事件強調(diào)“事前預(yù)防”而非“事后糾正”^［3］。臨床研究證實，F(xiàn)MEA通過分析風(fēng)險事件中失效模式和原因，從而對其進行針對性改進管理，在降低相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量方面作用明顯^［4］?！鞍鈾C點”，即為“觸發(fā)點”，生理扳機點通常是指骨骼肌肉組織中可被觸及的高度敏感的纖維結(jié)節(jié)；心理扳機點是指誘發(fā)心理高度敏感，刺激心理反應(yīng)出現(xiàn)的點。“扳機點”刺激法目前在臨床中報道甚少，臨床相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，對“扳機點”進行針刺、深壓按摩等手法干預(yù)，有利于改善疼痛，刺激相關(guān)生理反應(yīng)^［5］。以往臨床研究中，在護理問題的改進中通常以FMEA單獨開展，即通過失效分析制定相應(yīng)的護理對策，大多護理對策仍以解決現(xiàn)有問題為主，未積極尋求更有效的提升干預(yù)效果的先進技術(shù)。而本研究為改善我院產(chǎn)科產(chǎn)后尿潴留護理管理工作，不僅在產(chǎn)科陰道分娩產(chǎn)婦尿潴留護理中開展了FMEA，同時提出了身心“扳機點”刺激法干預(yù)策略，旨在從改進護理質(zhì)量和尋求更科學(xué)有效的特殊性干預(yù)技術(shù)出發(fā)，尋求陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留護理的有效方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取江蘇省蘇州市立醫(yī)院2020年3月—2023年4月產(chǎn)科收治的陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對象。根據(jù)樣本量計算方法^［6］，考慮脫落失訪因素，最終確定納入樣本量110例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各55例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)［倫審2020第（30）號］，入選產(chǎn)婦和（或）家屬均自愿簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）陰道分娩產(chǎn)婦；2）足月妊娠；3）單胎妊娠，活胎；4）認(rèn)知正常，能夠配合研究干預(yù)；5）資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）存在剖宮產(chǎn)指征；2）有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥或合并癥如妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后大出血重癥監(jiān)護等；3）既往有泌尿系統(tǒng)病史；4）精神異常，無法配合研究；5）合并心理疾病。

1.3 護理方法

對照組產(chǎn)婦在住院分娩期間實施常規(guī)護理。產(chǎn)前了解待產(chǎn)婦妊娠過程、待產(chǎn)現(xiàn)狀、母體和胎兒各項指標(biāo)狀況，指導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬做好相關(guān)用物準(zhǔn)備。產(chǎn)程中密切關(guān)注進程變化，觀察記錄宮口擴張、宮縮情況、監(jiān)測胎心，評估產(chǎn)婦一般狀況。進入第二產(chǎn)程后指導(dǎo)產(chǎn)婦積極配合助產(chǎn)士和護士，做好接生的消毒鋪巾準(zhǔn)備，按規(guī)范接生操作協(xié)助產(chǎn)婦娩出胎兒。胎兒娩出后觀察胎盤剝離情況，安置產(chǎn)婦在一體化產(chǎn)房休息。指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后適量飲食、適當(dāng)活動，觀察出血情況、會陰傷口、子宮收縮、惡露排出情況等，指導(dǎo)產(chǎn)婦嘗試母乳喂養(yǎng)和接觸新生兒。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上，實施身心“扳機點”刺激法聯(lián)合FMEA模式干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 身心“扳機點”刺激排尿

1）由醫(yī)師通過簡易膀胱容量和壓力測定法，在膀胱達到最大容量時尋找確定產(chǎn)婦的“扳機點”，以每分鐘50～100次的頻率叩擊產(chǎn)婦恥骨上區(qū)，誘導(dǎo)膀胱反射亢進，觀察膀胱壓力變化，在最高壓力時找到“扳機點”，對“扳機點”進行刺激誘導(dǎo)排尿。2）尋找產(chǎn)婦排尿顧慮的心理“扳機點”，如身體虛弱不想下床或無力排尿，害怕疼痛，擔(dān)心下床時傷口裂開而不主動排尿，知識缺乏對產(chǎn)后尿潴留了解不足，擔(dān)心感染不想過早排尿等。將產(chǎn)婦不同心理問題作為心理刺激“扳機點”，護士進行針對性的健康宣教和協(xié)助指導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦盡早排尿。如對產(chǎn)后尿潴留防控意識不足的病人，護士將認(rèn)知教育作為心理“扳機點”，詳細向產(chǎn)婦和家屬講解產(chǎn)后尿潴留的危害，讓產(chǎn)婦警惕該并發(fā)癥。若產(chǎn)婦由于疼痛、擔(dān)心傷口等問題恐懼排尿，護士將情感和生活支持作為心理“扳機點”，指導(dǎo)家屬調(diào)動產(chǎn)婦喜悅情緒，轉(zhuǎn)移疼痛，教導(dǎo)家屬如何協(xié)助產(chǎn)婦下床，對產(chǎn)婦做好保護，減輕產(chǎn)婦對疼痛和傷口裂開的恐懼。3）在產(chǎn)婦有尿意時，通過毛巾熱敷、手機播放水流聲、創(chuàng)造安靜、隱秘排尿環(huán)境、重復(fù)提肛動作等措施來誘導(dǎo)尿液排出。

1.3.2 FMEA模式排尿干預(yù)

1.3.2.1 成立干預(yù)小組

干預(yù)小組包括產(chǎn)科護士長1名、產(chǎn)科責(zé)任護士4名（護師以上職稱）、助產(chǎn)士2名、產(chǎn)科醫(yī)師2名，小組成員均為?？埔陨蠈W(xué)歷，產(chǎn)科工作經(jīng)驗＞5年。研究開始前，由護士長和產(chǎn)科醫(yī)師負責(zé)，對其他小組成員進行研究培訓(xùn)，掌握FMEA流程、產(chǎn)后尿潴留護理、“扳機點”刺激方法等內(nèi)容，以保障對產(chǎn)婦進行有效干預(yù)。

干預(yù)時間均為待產(chǎn)婦入院后至產(chǎn)后3 d內(nèi)。

1.3.2.2 失效分析

小組成員針對目前陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留預(yù)防護理工作進行集體討論，從護理工作的產(chǎn)前護理、分娩過程護理、產(chǎn)后護理3個環(huán)節(jié)出發(fā)，分析各個環(huán)節(jié)現(xiàn)存或潛在的失效模式，討論失效原因，并計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)值（RPN）。RPN計算公式為S（嚴(yán)重程度）×O（發(fā)生頻率）×D（失效檢驗難度），其中S、O、D值均在1～10選擇一個數(shù)值，RPN值越大，說明安全隱患越大，＞100時說明需要重點干預(yù)。最終根據(jù)RPN值大小排列各個失效模式，見表2。

1.4 觀察指標(biāo)

1）產(chǎn)后首次排尿時間：記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時間（分娩結(jié)束至分娩后首次排尿間隔時長）。2）膀胱殘余尿量：產(chǎn)后首次排尿后通過膀胱B超檢查殘余尿量。3）產(chǎn)后尿潴留：統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況。參考臨床相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)^［7］，產(chǎn)婦在產(chǎn)后6 h仍不能自主排尿為顯性產(chǎn)后尿潴留，首次排尿后膀胱殘余尿量＞100 mL為隱性產(chǎn)后尿潴留，在產(chǎn)后3 d拔除尿管后仍不能自主排尿為持續(xù)性產(chǎn)后尿潴留。4）留置尿管：統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后由于排尿問題留置尿管發(fā)生情況。5）情緒狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）^［8］對產(chǎn)婦的焦慮情緒進行評估。該量表為自評量表，共20個條目，均采用4級評分法（1～4分），15個條目為正向計分，5個條目為反向計分，20個條目總得分相加為粗分，粗分×1.25后取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分提示陽性結(jié)果，得分越高，提示焦慮程度越嚴(yán)重。選用抑郁自評量表（SDS）^［9］對產(chǎn)婦的抑郁情緒進行評估。該量表條目數(shù)、評分和得分計算方法與SAS相同，標(biāo)準(zhǔn)分≥53分提示陽性結(jié)果，得分越高，提示抑郁程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時間和膀胱殘余尿量比較（見表3）

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況和留置尿管情況比較（見表4）

2.3 兩組產(chǎn)婦SAS評分和SDS評分比較（見表5）

3 討論

3.1 陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生風(fēng)險高

孕產(chǎn)婦在妊娠后期膀胱緊張度逐漸降低，在分娩產(chǎn)程中膀胱所受壓迫也會明顯增大，因而會導(dǎo)致膀胱充血水腫，最終誘發(fā)產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生^［10］。臨床相關(guān)研究指出，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留的因素復(fù)雜，如不科學(xué)的分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程過長、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、胎頭吸引、神經(jīng)損傷、心理因素、排尿環(huán)境和體位因素等^［11］。目前，臨床中針對產(chǎn)后尿潴留也開展了一定的研究，一致認(rèn)為導(dǎo)尿可以立即緩解產(chǎn)婦尿潴留癥狀，此外，局部按摩、熱敷、理療、聽流水聲、改變排尿體位等措施也具有一定效果，但仍不能使尿潴留的發(fā)生率明顯降低^［12］。目前臨床中針對產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留護理也缺乏系統(tǒng)的管理改進模式?；诖耍狙芯繉Ξa(chǎn)后尿潴留進行了FMEA，取得了良好的效果。

3.2 FMEA對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后身心恢復(fù)的影響

FMEA是一種安全評估方法，最終目的是進行質(zhì)量管理和改進，主要是通過對某個流程或某項風(fēng)險事件進行系統(tǒng)的失效評估和分析，為避免失效制定相應(yīng)的改進措施。印娟等^［13］在新生兒醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷護理工作中開展了醫(yī)療FMEA，對使用黏膠劑新生兒進行系統(tǒng)性、前瞻性護理風(fēng)險評估，尋找引起皮膚損傷的相關(guān)因素，并對其進行根因分析，以此制定實施針對性的改進策略，最終使皮膚損傷情況大大減少。本研究在產(chǎn)科尿潴留護理管理中也開展了FMEA，找到了產(chǎn)后尿潴留護理工作中誘發(fā)尿潴留的原因的危險因素，并以降低尿潴留發(fā)生率為最終目標(biāo)，針對護理工作各個環(huán)節(jié)的失效模式和原因制定出有效的改進措施，將產(chǎn)后尿潴留護理工作的重點由發(fā)生后處置轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)生前預(yù)防，最終促進了產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿功能的盡快恢復(fù)，降低了尿潴留發(fā)生風(fēng)險。劉艾紅等^［14］研究表明，F(xiàn)MEA通過計算各個失效模式的風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)值來量化失效風(fēng)險程度，能夠找出風(fēng)險事件中最需要處理的失效模式，提醒護理工作者在護理中對該方面進行重點關(guān)注和管理，可有效避免失效的持續(xù)發(fā)生，最終能夠促進風(fēng)險降低，質(zhì)量提升。本研究通過FMEA發(fā)現(xiàn)，針對產(chǎn)后尿潴留的產(chǎn)前預(yù)防護理工作不足，在產(chǎn)前缺少相關(guān)的功能鍛煉，因而提出了在產(chǎn)婦住院待產(chǎn)前每日進行適當(dāng)排尿功能鍛煉的改進舉措。臨床研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生與陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程中各項問題相關(guān)，尤其是產(chǎn)程中各項干預(yù)如分娩鎮(zhèn)痛、人工助產(chǎn)等^［15］。因此，本研究提出了科學(xué)管理產(chǎn)程的各項舉措，也有利于對產(chǎn)后尿潴留進行積極預(yù)防。此外，在研究分析中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在產(chǎn)后康復(fù)中存在明顯的心理問題，因此在具體干預(yù)過程中，充分重視產(chǎn)婦的心理問題，加強對產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)產(chǎn)婦建立良好的心態(tài)面對產(chǎn)后康復(fù)，進而可促進產(chǎn)婦情緒狀態(tài)的積極轉(zhuǎn)變，進一步促進產(chǎn)婦身心整體恢復(fù)。

3.3 身心“扳機點”刺激法對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后身心恢復(fù)的影響

膀胱逼尿肌收縮時，尿液可自膀胱中從尿道排出體外。毛二莉等^［16］在腦卒中病人排尿干預(yù)中應(yīng)用了“扳機點”刺激法，將膀胱壓力最高點作為“扳機點”，對該排尿誘導(dǎo)靶點進行適當(dāng)精準(zhǔn)刺激，最終誘發(fā)逼尿肌反射來促進排尿。本研究在產(chǎn)婦產(chǎn)后通過膀胱壓力測定來尋找排尿最敏感的生理“扳機點”，對“扳機點”進行輕叩刺激，來協(xié)助產(chǎn)婦排出尿液。同時臨床研究指出，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生與心理因素也有很大關(guān)系，加強對病人的心理干預(yù)也有利于改善尿潴留^［17］。萬海霞^［18］研究表明，心理疏導(dǎo)治療在產(chǎn)后尿潴留病人癥狀改善具有重要改善作用，通過對產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦對疼痛的恐懼，強化產(chǎn)婦對早期自主排尿的科學(xué)認(rèn)識，提高產(chǎn)婦對產(chǎn)后尿潴留危害的警惕意識，有利于激發(fā)產(chǎn)婦自主排尿的積極性，有效避免和減少尿潴留的發(fā)生。本研究在生理“扳機點”刺激的同時，提出并開展了心理“扳機點”刺激法，尋找產(chǎn)婦排尿顧慮的心理敏感點，由于產(chǎn)婦個體差異，排尿問題的心理“扳機點”也各不相同，護士通過每位產(chǎn)婦不同的心理“扳機點”，進行針對性的心理疏導(dǎo)，最終有利于排尿心理顧慮的消除，促進產(chǎn)婦心理狀態(tài)和疾病信念的積極轉(zhuǎn)變，進而促進產(chǎn)生身心良好康復(fù)。

本研究在產(chǎn)后尿潴留護理中開展的FMEA以及身心“扳機點”刺激法，其最大的優(yōu)勢是2種干預(yù)策略對尿潴留的預(yù)防改善均具有明顯的針對性，即FMEA是針對尿潴留護理中的失效模式進行針對性改進的，身心“扳機點”刺激法也是精準(zhǔn)確定影響尿潴留的生理點和心理點，兩者聯(lián)合最終能夠?qū)Ξa(chǎn)后尿潴留發(fā)揮出最大的預(yù)防改善效果，進一步促進產(chǎn)婦身心恢復(fù)效果的提升。

4 小結(jié)

本研究在陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留護理中開展了FMEA，同時提出并開展了身心“扳機點”刺激法干預(yù)策略，對降低產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率具有明顯的改善作用，同時也可改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量雖符合要求但相對較少，有待下一步研究中擴大樣本量；樣本來源局限，干預(yù)時間也有限，干預(yù)方案也有待根據(jù)臨床實際情況進行不斷優(yōu)化，建議臨床學(xué)者在后續(xù)研究中加以改進。

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［15］ 江怡，陳銀杰.初產(chǎn)婦陰道分娩后產(chǎn)后尿潴留的高危因素及低頻脈沖電治療效果［J］.中國婦幼保健，2021，36（12）：2732-2734.

［16］ 毛二莉，索呂，紀(jì)婕，等.“扳機點”刺激結(jié)合意念訓(xùn)練對早期卒中患者自主排尿功能恢復(fù)作用的研究［J］.中國腦血管病雜志，2019，16（5）：249-252.

［17］ 邱娟娟.綜合護理干預(yù)應(yīng)用于無痛分娩產(chǎn)婦尿潴留中的有效性及安全性研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2022，51（1）：391-393.

［18］ 萬海霞.早期盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療產(chǎn)后尿潴留的臨床應(yīng)用及對患者臨床癥狀的改善效果觀察［J］.中國婦幼保健，2020，35（18）：3344-3346.

（收稿日期：2024-01-21；修回日期：2024-11-08）

（本文編輯薛佳）