集束化循證護(hù)理在體外膜肺氧合成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究

Application of clustered evidence-based nursing in enteral nutrition support for adult ECMO patients

MING Jianqing，DENG Qidan，WANG Yan，ZHUANG Caijuan，LYU YunhaoQingyuan Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University（Qingyuan People′s Hospital），Guangdong 511500 ChinaCorresponding Author MING Jianqing，E-mail：ghhy7599@163.com

Abstract Objective：To retrospectively analyze the application of clustered evidence-based nursing in enteral nutrition support for adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）.Methods：62 ECMO patients admitted to Qingyuan People′s Hospital from November 2021 to October 2023 were selected as the research subjects.The patients were divided into an observation group（n=32） and a control group（n=30） according to their admission bed number.The control group received routine nursing interventions，while the observation group received clustered evidence-based nursing interventions on top of the control group.After 7 days of intervention，analyzed and compared the nutritional levels，acute physiology and chronic health（APACHE） Ⅱ scores，pressure injuries，feeding intolerance，and calorie adherence situation of the two groups of patients before and after intervention.Results：After intervention，the nutritional level and APACHE Ⅱ score of the observation group patients were significantly better than those of the control group（Plt;0.05）.During the nursing intervention period，both groups of patients experienced varying degrees of pressure injuries，but the observation group had significantly less pressure injuries than the control group（Plt;0.05）.The feeding intolerance of the observation group was better than that of the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.001）.The observation group had a higher rate of meeting the heat card standard than the control group，but the difference was not statistically significant（Pgt;0.05）.Conclusion：Clustered evidence-based nursing can significantly improve the nutritional status of ECMO adult patients，prevent stress injuries，reduce APACHE Ⅱ scores，and also have a certain impact on feeding intolerance and calorie adherence rate of patients with nutritional support.

Keywords extracorporeal membrane oxygenation，ECMO;enteral nutrition support;clustered evidence-based nursing

摘要 目的：回顧性分析集束化循證護(hù)理在體外膜肺氧合（ECMO）成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究。方法：選取2021年11月—2023年10月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的62例ECMO病人作為研究對(duì)象，將病人按照入院病床單雙號(hào)分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于集束化循證護(hù)理干預(yù)。干預(yù)7 d后分析比較干預(yù)前后兩組病人營(yíng)養(yǎng)水平、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評(píng)分、壓力性損傷情況、喂養(yǎng)不耐受情況、熱卡達(dá)標(biāo)情況等。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組病人的營(yíng)養(yǎng)水平、APACHE Ⅱ評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理干預(yù)期間，兩組病人均出現(xiàn)不同程度的壓力性損傷，但觀察組病人壓力性損傷明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組喂養(yǎng)不耐受情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）;觀察組熱卡達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。結(jié)論：集束化循證護(hù)理可明顯改善ECMO成人病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生壓力性損傷，降低APACHE Ⅱ評(píng)分，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)支持的喂養(yǎng)不耐受及熱卡達(dá)標(biāo)率具有一定影響作用。

關(guān)鍵詞 體外膜肺氧合；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；集束化循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.007

基金項(xiàng)目 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目，編號(hào)：B2022010

作者簡(jiǎn)介 明建青，副主任護(hù)師，本科，E-mail：ghhy7599@163.com

引用信息 明建青，鄧祺丹，王燕，等.集束化循證護(hù)理在體外膜肺氧合成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究［J］.循證護(hù)理，2024，10（23）：4224-4229.

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持技術(shù)，其核心設(shè)備為膜肺（人工肺）、血泵（人工心臟），可以為重癥心肺功能衰竭病人提供持續(xù)性的體外呼吸與循環(huán)支持，以此為臨床搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間^［1］。據(jù)《2023—2029年中國(guó)體外膜肺氧合系統(tǒng)（ECMO）行業(yè)市場(chǎng)發(fā)展現(xiàn)狀及競(jìng)爭(zhēng)格局預(yù)測(cè)報(bào)告》^［2］顯示，截至2021年底，全球臨床醫(yī)院ECMO中心累積上報(bào)行ECMO病人為176 496例，病人的存活率或出院、轉(zhuǎn)院率達(dá)到了54%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ECMO病人的營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率僅為55%^［3］。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致ECMO病人營(yíng)養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃不完整、因醫(yī)療操作中斷喂養(yǎng)、使用鎮(zhèn)靜藥物引發(fā)胃腸動(dòng)力障礙、胃潴留現(xiàn)象等^［4］。由于ECMO病人一般基礎(chǔ)病癥較重且在行ECMO前已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療，且后期需要長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)，病人自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)臨床治療及康復(fù)至關(guān)重要。因此，需要對(duì)ECMO病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，幫助臨床醫(yī)生為ECMO病人制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)ECMO病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的研究較少，且尚無(wú)統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)支持治療指南，因此需要探索更加科學(xué)的護(hù)理方法來(lái)改善ECMO病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量。

集束化循證護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題而制定合理的護(hù)理干預(yù)方案，以提高臨床護(hù)理的質(zhì)量。在ECMO病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，可以利用循證護(hù)理方法來(lái)分析ECMO成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持需求，并根據(jù)需求制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，以此保障病人能夠獲得最佳的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且能降低病人的喂養(yǎng)不耐受率，提高病人的熱卡達(dá)標(biāo)率，同時(shí)為臨床藥物治療及康復(fù)提供基本保障。本研究在針對(duì)ECMO成人病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用集束化循證護(hù)理干預(yù)方案，總結(jié)分析ECMO成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的集束化循證護(hù)理干預(yù)方案步驟、路徑，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)的流程化、規(guī)范化提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2023年10月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的62例ECMO病人作為研究對(duì)象，其中男41例，女21例，年齡為（53.44±3.17）歲；發(fā)病至行ECMO治療時(shí)間為5～60（25.28±8.46）h；疾病類型：重癥肺炎25例，嚴(yán)重肺挫傷10例，心肌梗死10例，病毒性心肌炎8例，心源性休克9例。將病人按照入院病床單雙號(hào)分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=30）。本研究經(jīng)清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2023074）。兩組病人基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）入院經(jīng)診斷符合關(guān)于ECMO治療的適應(yīng)證；2）年齡為30～70歲；3）進(jìn)入ICU時(shí)無(wú)肺部感染且體溫正常；4）經(jīng)吞咽功能篩查顯示，病人存在不同程度吞咽功能障礙，符合鼻飼標(biāo)準(zhǔn)；5）病人及家屬在知曉本研究目的、方法及風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上自愿配合開(kāi)展研究；6）病人臨床治療、護(hù)理資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）患有炎癥胃腸功能障礙或腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉、頑固性腹瀉、慢性肺部疾??；2）伴有嚴(yán)重不可逆器官疾??；3）伴有代謝紊亂、免疫功能障礙；4）病人無(wú)法配合臨床研究且臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)7 d。1）護(hù)理人員治療期間注意管理ECMO管道，監(jiān)測(cè)病人生命體征指標(biāo)，若出現(xiàn)異常則報(bào)告醫(yī)師處理；2）每日保持病房空氣清新，定時(shí)輔助病人翻身；3）根據(jù)病人生理需求給予營(yíng)養(yǎng)支持，并個(gè)性化選擇喂養(yǎng)途徑，做好并發(fā)癥預(yù)防與處理。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于集束化循證護(hù)理干預(yù)，干預(yù)7 d。具體步驟如下。

1.3.2.1 組建護(hù)理小組

研究開(kāi)始前，選擇本科室8名護(hù)理骨干組建集束化循證護(hù)理小組，其中護(hù)士長(zhǎng)1名（組長(zhǎng)），專科護(hù)士7名。要求：小組成員熟悉ECMO操作相關(guān)規(guī)范和技巧；具備一定科研基礎(chǔ)，熟悉文獻(xiàn)檢索。小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)小組成員研究進(jìn)度，小組成員主要開(kāi)展前期檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料、證據(jù)綜合、搜集臨床問(wèn)題、制定集束化護(hù)理方案、評(píng)價(jià)制度、項(xiàng)目實(shí)施、數(shù)據(jù)收集等工作。

1.3.2.2 提出循證問(wèn)題

小組成員根據(jù)成人ECMO病人的營(yíng)養(yǎng)需求，針對(duì)本研究的集束化循證護(hù)理干預(yù)要求提出循證問(wèn)題。1）對(duì)象：成人接受ECMO治療的病人；2）參與人員及場(chǎng)所：參與本研究的護(hù)理小組成員，場(chǎng)所為ICU；3）干預(yù)內(nèi)容：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管理，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估與篩查、支持途徑選擇、支持管道維護(hù)、給藥方式及技巧、營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥干預(yù)措施等；4）結(jié)果：病人給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、壓力性損傷情況、健康狀況及喂養(yǎng)不耐受性情況、熱卡達(dá)標(biāo)率等。

1.3.2.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索查詢與收集關(guān)于ECMO腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)臨床護(hù)理文獻(xiàn)資料，主要檢索中國(guó)指南網(wǎng)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等，檢索詞為ECMO、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、鼻飼、急危重癥、營(yíng)養(yǎng)支持、集束化、循證護(hù)理等，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年12月。

1.3.2.4 證據(jù)匯總

提取符合ECMO腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)資料，再由集束化循證護(hù)理小組成員共同頭腦風(fēng)暴，有爭(zhēng)議的證據(jù)由小組成員共同協(xié)商解決，若出現(xiàn)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)果有沖突時(shí)，則有遵循循證證據(jù)或高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先原則。本研究根據(jù)Joanna Briggs Institute（JBI）證據(jù)預(yù)分級(jí)、證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）以確定證據(jù)分級(jí)、推薦級(jí)別，制定出符合病人實(shí)際情況的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案。1）病情評(píng)估。護(hù)理人員在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前，需要提前對(duì)ECMO病人行病情評(píng)估，若ECMO病人經(jīng)藥物治療后病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，便可在入院24～48 h后給予低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若ECMO病人出現(xiàn)上消化道出血，則需要在出血停止且無(wú)出血征象后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2）營(yíng)養(yǎng)支持。每日護(hù)理人員在給病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持前，需要對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)能量需求目標(biāo)。在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中早期采取低劑量滋養(yǎng)，5～7 d保證營(yíng)養(yǎng)達(dá)到機(jī)體的80%～100%。營(yíng)養(yǎng)支持方案：病人在ECMO治療期間，在滿足自身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃潴留量＜100 mL情況下，可采取鼻飼方式實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液［紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1.0 kcal/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093283］，混懸液采用輸液泵12～24 h均勻持續(xù)輸注，速度控制在10～50 mL/h，輸注過(guò)程中每隔4 h監(jiān)測(cè)1次胃腸功能。經(jīng)評(píng)估病人總營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)量為125 kJ（kg·d），首次營(yíng)養(yǎng)支持量應(yīng)控制在總量的25%左右為宜，期間應(yīng)注意定時(shí)觀察、評(píng)估病人的胃腸道耐受、營(yíng)養(yǎng)液吸收情況，若病人胃腸道耐受則可逐漸加量，每次輸注時(shí)需要將混懸液加溫至約37 ℃，在輸注時(shí)將病人床頭抬高30～45°。3）胃腸道監(jiān)測(cè)。在營(yíng)養(yǎng)混懸液輸注過(guò)程中持續(xù)性進(jìn)行胃腸道功能監(jiān)測(cè)，若病人喂養(yǎng)不耐受或存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，則需要每隔4 h監(jiān)測(cè)1次胃殘余量，若2次胃殘余量在250 mL以上，則需要給予促胃動(dòng)力藥物，在給予藥物后6 h胃殘余量在500 mL以上，則需要暫停輸注；若病人在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉，則需立即針對(duì)腹瀉原因?qū)嵤┲委?，在病人耐受情況下繼續(xù)輸注混懸液。在整個(gè)輸注過(guò)程中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病人腹內(nèi)壓，若病人腹內(nèi)壓達(dá)到16～20 mmHg，則給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，若腹內(nèi)壓＞20 mmHg時(shí)，則需要暫停輸注。4）早期康復(fù)訓(xùn)練。在治療期間，為了避免病人出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱及活動(dòng)能力減弱等情況，護(hù)理人員定期評(píng)估病人肌力、運(yùn)動(dòng)等機(jī)能恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人實(shí)施功能位擺放，在不影響導(dǎo)管留置情況下，可輔助病人進(jìn)行腿部力量、肢體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、身體靈活性、肌肉鍛煉等訓(xùn)練，以此恢復(fù)、增強(qiáng)病人肢體功能，預(yù)防肌肉萎縮。

1.3.2.5 循證方案的實(shí)施

1）小組成員培訓(xùn)與質(zhì)量控制。在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，對(duì)小組成員進(jìn)行2周的?？萍寄芘嘤?xùn)，所有成員均要完成集束化循證護(hù)理方案培訓(xùn)并考核達(dá)標(biāo)，保證小組成員能夠熟練掌握營(yíng)養(yǎng)支持及壓力性損傷預(yù)防的相關(guān)知識(shí)及操作技能，提升護(hù)理人員的實(shí)操能力。為了保障集束化循證護(hù)理措施有效實(shí)施，小組制定了嚴(yán)格的監(jiān)督與評(píng)價(jià)制度，小組長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理人員日常護(hù)理操作規(guī)范性、護(hù)理效果反饋等進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)估，及時(shí)解決護(hù)理中存在的問(wèn)題，以保證集束化循證護(hù)理的干預(yù)質(zhì)量。2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施。根據(jù)制定的集束化循證護(hù)理干預(yù)方案對(duì)ECMO病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程，病人進(jìn)入ICU后留置鼻胃管或鼻腸管，綜合評(píng)估病人病情及胃腸功能情況，同時(shí)開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前，將病人床頭抬高30°，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液采用輸液泵12～24 h均勻持續(xù)輸注，速度控制在10～50 mL/h，輸注過(guò)程中每隔4 h監(jiān)測(cè)1次胃腸功能，觀察病人胃腸道耐受、營(yíng)養(yǎng)液吸收情況。同時(shí)按照方案實(shí)施胃腸道監(jiān)測(cè)、早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)前與干預(yù)7 d后分別抽取3 mL空腹靜脈血，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血液各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值，如：血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）。

1.4.2 壓力性損傷情況

觀察并記錄兩組病人護(hù)理期間發(fā)生的壓力性損傷情況，并參考?jí)毫π該p傷分期標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ～Ⅳ級(jí)）^［5］對(duì)病人損傷情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其中Ⅰ級(jí)：壓迫皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，但無(wú)破損；Ⅱ級(jí)：壓迫皮膚真皮層出現(xiàn)缺損，未暴露脂肪層；Ⅲ級(jí)：壓迫部位皮膚全層缺損，創(chuàng)面達(dá)到皮下脂肪層組織；Ⅳ級(jí)：壓迫部位皮膚全層缺損、組織缺損，破損創(chuàng)面暴露筋膜、肌肉等組織或表皮出現(xiàn)壞死組織。

1.4.3 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）

干預(yù)前與干預(yù)7 d后采用APACHE Ⅱ評(píng)分^［6］（信度為0.869，效度為0.875）對(duì)病人急性生理評(píng)分（APS，60分）、年齡（AP，6分）、慢性健康狀況（CHS，2～5分）進(jìn)行評(píng)分，分值為0～71分，分值越高，表明病人病情越嚴(yán)重。

1.4.4 喂養(yǎng)不耐受情況及熱卡達(dá)標(biāo)率

護(hù)理人員詳細(xì)記錄病人給予營(yíng)養(yǎng)支持1周內(nèi)的喂養(yǎng)不耐受次數(shù)（如腹脹、腹瀉、胃殘余量、誤吸、腹內(nèi)壓、消化道出血等）；詳細(xì)記錄病人每日攝入的卡路里數(shù)量、目標(biāo)需求量，計(jì)算第4天與第7天的熱卡達(dá)標(biāo)率，熱卡達(dá)標(biāo)率=（熱卡攝入量/熱卡目標(biāo)量）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況（見(jiàn)表2）

2.2 壓力性損傷情況（見(jiàn)表3）

2.3 喂養(yǎng)不耐受及熱卡達(dá)標(biāo)情況（見(jiàn)表4）

2.4 APACHEⅡ評(píng)分（見(jiàn)表5）

3 討論

3.1 ECMO病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求及支持現(xiàn)狀

由于接受ECMO的病人常處于一種強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，自身的兒茶酚胺、胰高血糖素等可增加或釋放促進(jìn)分解的代謝激素，從而讓病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，由于胰島素抵抗則極易出現(xiàn)高血糖癥狀，且部分病人因接受連續(xù)性腎臟替代治療，以至于大幅度增加了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。在ECMO治療期間，病人的機(jī)體代謝變化主要以能量代謝為主，目前尚無(wú)針對(duì)ECMO病人的能量推薦，ECMO病人治療期間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)研究也較少，也沒(méi)有統(tǒng)一的相關(guān)規(guī)范或指南參考，在臨床上主要參考美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASPEN-SCCM）指南中關(guān)于重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)需求量評(píng)估^［7］。ECMO的成人病人基礎(chǔ)病癥均比較嚴(yán)重，在實(shí)施ECMO前已在ICU接受治療且需要長(zhǎng)期接受監(jiān)護(hù)，病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平嚴(yán)重低于正常水平，因此需要對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果（如疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、感染情況及透析方式等）給予個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持，以此支持臨床藥物治療。

2017年3月，歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）指南中將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為病人住院48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但不關(guān)乎劑量或類型，以此來(lái)增加病人機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給，并改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)^［8］。目前，針對(duì)ECMO成人病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)研究大部分為回顧性分析，如Lukas等^［9］對(duì)48例接受ECMO治療病人進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，ECMO成人病人的營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率只有55%，其中存活、死亡病人的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率分別為52%、61%。這表明大部分ECMO成人病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均不達(dá)標(biāo)，這對(duì)臨床治療及病人生命安全是極為不利的。綜合分析營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率偏低的原因?yàn)椋?）營(yíng)養(yǎng)支持方案不完善（如胃殘余量、腹內(nèi)壓管理缺失、附加腸外營(yíng)養(yǎng)等）；2）治療期間使用大劑量鎮(zhèn)靜藥物，導(dǎo)致病人胃腸動(dòng)力不足；3）因醫(yī)療操作中斷營(yíng)養(yǎng)支持（如再次手術(shù)、超聲檢查等）；4）病人在營(yíng)養(yǎng)支持期間采取平臥體位，導(dǎo)致胃潴留^［10］。

3.2 ECMO成人病人實(shí)施集束化循證護(hù)理的科學(xué)性和可行性

ECMO是危重癥病人治療的一種主要技術(shù)手段，在治療期間為了維持病人機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療則成為常見(jiàn)的輔助治療方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅是維持病人機(jī)體功能，還能起到一定的免疫刺激效果，對(duì)控制病原微生物、廢物、毒物的排出也具有重要的臨床意義。除此之外，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持還可維持病人腸道結(jié)構(gòu)的完整性及黏膜功能，降低發(fā)生腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)^［11］。但在實(shí)際治療中，受到各種因素的影響，病人極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、各種不適癥狀或不良反應(yīng)等，因此需采取專業(yè)的護(hù)理干預(yù)措施。集束化護(hù)理是在臨床護(hù)理管理中引入循證理念，其以ICU病人所患疾病普遍存在的護(hù)理問(wèn)題為依據(jù)，指導(dǎo)構(gòu)建最佳的臨床護(hù)理干預(yù)方案。集束化循證護(hù)理是一種持續(xù)性的循證實(shí)踐模式，依據(jù)此類疾病病人的相關(guān)問(wèn)題實(shí)施針對(duì)性護(hù)理操作，旨在為病人的結(jié)局提供綜合性影響。在ECMO成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用集束化循證護(hù)理，通過(guò)系統(tǒng)性分析獲取集束內(nèi)相關(guān)元素的原因，構(gòu)建一個(gè)高效且具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方案，讓病人獲得更加科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)提高ECMO成人病人營(yíng)養(yǎng)水平目標(biāo)^［12］。在本研究中，通過(guò)護(hù)理小組成員的頭腦風(fēng)暴，總結(jié)分析ECMO成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中的臨床問(wèn)題，再由小組成員采用循證護(hù)理方法學(xué)檢索關(guān)于ECMO成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)證據(jù)，證據(jù)內(nèi)容包括ECMO腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)、綜述研究文獻(xiàn)及常見(jiàn)循證問(wèn)題。然后對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)，旨在提高內(nèi)容的有效性、可靠性^［13］。在執(zhí)行集束化循證護(hù)理方案前，組織院內(nèi)、院外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)方案的可行性、適宜性進(jìn)行綜合評(píng)審，保證證據(jù)可用于臨床實(shí)踐。

3.3 集束化循證護(hù)理在ECMO病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的有效性

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），且在壓力性損傷、APACHE Ⅱ評(píng)分方面也同樣優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明ECMO成人病人營(yíng)養(yǎng)支持中采用集束化循證護(hù)理方案可明顯改善病人的營(yíng)養(yǎng)水平，降低壓力性損傷發(fā)生率，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

本研究在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持前，小組成員需要針對(duì)ECMO成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理提出循證問(wèn)題，并通過(guò)文獻(xiàn)查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索循證證據(jù)，結(jié)合循證問(wèn)題制定科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案，以此提升營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)的個(gè)性化、實(shí)用性。滿足病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求、預(yù)防壓力性損傷是營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理的核心內(nèi)容，針對(duì)ECMO成人病人早期行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)綜合評(píng)估，確定營(yíng)養(yǎng)需求目標(biāo)量，經(jīng)鼻飼方式給予科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持，滿足病人在ECMO治療期間的營(yíng)養(yǎng)需求，維持病人機(jī)體組織、器官功能正常；在營(yíng)養(yǎng)支持期間，護(hù)理人員需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病人腹內(nèi)壓、胃殘余量，便于及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、輸注量。ECMO成人病人發(fā)生壓力性損傷與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平偏低、局部組織長(zhǎng)期壓迫、皮膚防御能力下降等相關(guān)^［14］。在本研究中科學(xué)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)改善了病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力及皮膚防御能力，并結(jié)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)，從而有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，在ECMO成人病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中采用集束化循證護(hù)理方案，將臨床循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實(shí)踐，從而保證了臨床護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)證性。在臨床研究中，集束化循證護(hù)理可明顯改善病人的營(yíng)養(yǎng)水平，降低發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，改善了病人機(jī)體的健康狀況，為臨床治療的有效性提供保障。

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（收稿日期：2024-04-08；修回日期：2024-11-07）

（本文編輯薛佳）