國(guó)內(nèi)外兒童整合型健康管理服務(wù)模式的概念與框架的研究進(jìn)展

【摘要】 我國(guó)兒童醫(yī)療資源和健康管理服務(wù)需求長(zhǎng)期失衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其突出。如何在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有存量的兒童醫(yī)療資源下實(shí)現(xiàn)整合和優(yōu)化成為亟待解決的難題。本文主要?dú)w納及分析了有關(guān)兒童整合型健康管理服務(wù)的概念和框架，包括兒童健康評(píng)估、早期干預(yù)、長(zhǎng)期隨訪和案例研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)4個(gè)方面的內(nèi)容，通過(guò)梳理國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)了可實(shí)施的兒童整合型健康服務(wù)模式，通過(guò)本綜述認(rèn)為整合型健康管理服務(wù)具有廣泛的潛力和應(yīng)用前景，能為兒童提供個(gè)性化及高效的健康管理和干預(yù)新途徑。

【關(guān)鍵詞】 兒童健康；人口健康管理；整合型服務(wù)；概念與框架；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】 R 179 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0129

Research Progress on the Concept and Framework of an Integrated Health Management Service Model for Children at Home and Abroad

LIU Changming1，ZHANG Zhi1，ZHANG Yong1，ZHAO Qian2，YU Kelin3，XUE Linmei4，SU Yanling1，YANG Xudong1*

1.West Hanggang Community Health Service Center，Shuangliu District，Chengdu 610200，China

2.General Medicine Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610000，China

3.Nursing Department，Xiaojiahe Community Health Service Center，Gaoxin District，Chengdu 610000，China

4.Pediatrics Department，Chengdong Community Health Service Center，Xindu District，Chengdu 610500，China

*Corresponding author：YANG Xudong；E-mail：slxhgchc@163.com

【Abstract】 The imbalance between the supply and demand of pediatric medical resources and health management services in our country has been a long-standing issue，primary healthcare institutions are particularly prominent in this context. How to achieve integration and optimization of pediatric medical resources at the grassroots medical and health institutions is an urgent problem that needs to be addressed. This article primarily summarizes and analyzes the concept and framework of integrated health management services for children，including children's health assessment，early intervention，long-term follow-up，and case studies and practical experiences. Through a review of domestic and international literature，it concludes feasible models of integrated health services for children. This review suggests that integrated health management services have broad potential and promising applications，providing personalized and efficient health management and intervention for children.

【Key words】 Child health；Population health management；Integrated services；Concepts and frameworks；Research progress

兒童健康是每個(gè)家庭和社會(huì)關(guān)注的重要議題，高質(zhì)量的跨學(xué)科領(lǐng)域的整合型兒童健康服務(wù)模式至關(guān)重

要［1］，且已成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)，整合型兒童健康服務(wù)模式可以促進(jìn)兒童身心的最佳發(fā)展，并且可以增加家庭對(duì)兒童整體醫(yī)療服務(wù)的良好體驗(yàn)［2］。隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式的改變，兒童慢性病的發(fā)病率和健康問(wèn)題不斷增加。研究顯示，全球兒童肥胖的患病率高達(dá)35%，并且仍在不斷增加［3-4］，我國(guó)更是突出，兒童肥胖人數(shù)已遠(yuǎn)超1.2億［5］；我國(guó)3～5歲年齡組的乳牙患齲率及復(fù)發(fā)率總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)［6］，兒童近視發(fā)病率在我國(guó)總體上仍然呈現(xiàn)出高發(fā)病趨勢(shì)［7］；美國(guó)兒童癌癥發(fā)病率從1975年的0.6%上升到2010年的1.2%［8］。這些兒童健康問(wèn)題更加說(shuō)明了需要關(guān)注兒童健康，且更應(yīng)該關(guān)注如何改變現(xiàn)在的兒童健康管理模式。然而，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式存在分散和片面的問(wèn)題，無(wú)法滿足兒童全面發(fā)展的需要，所以強(qiáng)調(diào)兒童健康的需求應(yīng)該是整合型健康管理服務(wù)，因?yàn)檎闲徒】倒芾矸?wù)模式旨在通過(guò)協(xié)調(diào)各個(gè)健康領(lǐng)域的資源和干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)兒童健康管理的全面性和連續(xù)性。整合型健康管理服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)從預(yù)防、治療到康復(fù)的全過(guò)程管理，更加注重疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。兒童的整合型健康管理服務(wù)提供了綜合性的兒童健康評(píng)估，包括身體健康、心理健康和發(fā)展成果等方面。通過(guò)早期干預(yù)和長(zhǎng)期隨訪，整合型健康管理模式能夠提供及時(shí)的干預(yù)措施，促進(jìn)兒童的全面成長(zhǎng)和健康發(fā)展，同時(shí)還可以為兒童提供個(gè)性化、一體化的綜合性健康管理［9］。

本課題組首先介紹整合型健康管理服務(wù)模式的概念和特點(diǎn)，解釋其對(duì)兒童健康的重要性。然后探討兒童整合型健康管理服務(wù)模式的框架。該框架強(qiáng)調(diào)家庭和社會(huì)的參與，協(xié)調(diào)全方位的資源和支持，包括如家庭、學(xué)校和社區(qū)等不同層次的服務(wù)提供者與醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作［10］，提供專業(yè)的醫(yī)療和健康管理服務(wù)，這些不同層次的服務(wù)提供者之間的合作與協(xié)同是兒童整合型健康管理服務(wù)模式的核心。最后，回顧國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童整合型健康管理服務(wù)模式的實(shí)踐與研究。

1 本文文獻(xiàn)檢索策略及質(zhì)量控制

英文檢索詞包括：children's health，integrated services，service models，chronic diseases，primary health services，service quality，family and community。中文檢索詞包括：兒童健康、整合型服務(wù)、服務(wù)模式、慢性病、基層衛(wèi)生服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量、家庭與社區(qū)等。然后根據(jù)檢索策略在文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed、Web of Science、Embase、Ovid、Cochrane Library、Google Scholar 、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行檢索，同時(shí)檢索美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部（HHS）、英國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部（NHS）、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)政府網(wǎng)，檢索式的設(shè)計(jì)采用了主題詞表和自由詞檢索，檢索時(shí)間為2023-09-18—12-18，文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)來(lái)源為SCI、SSCI、中國(guó)核心或統(tǒng)計(jì)源期刊；（2）發(fā)表時(shí)間為近10年（經(jīng)典源頭文獻(xiàn)除外）；（3）文章內(nèi)容需包括兒童健康、基層衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域。對(duì)于報(bào)紙刊登相關(guān)內(nèi)容以及表述不完整的文獻(xiàn)進(jìn)行排除。各庫(kù)根據(jù)檢索特征進(jìn)行調(diào)整，略有差異，同時(shí)搜索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表，以識(shí)別其他相關(guān)文獻(xiàn)；整個(gè)研究過(guò)程由成立的研究小組進(jìn)行質(zhì)量控制，包括確保文獻(xiàn)來(lái)源真實(shí)性，判斷文獻(xiàn)內(nèi)容是否符合兒童健康管理領(lǐng)域以及是否有研究前瞻性，最終確定納入的文獻(xiàn)資料，最后對(duì)納入的中英文文獻(xiàn)在EndNote X9軟件進(jìn)行系統(tǒng)管理、分析和引用。

2 兒童整合型健康管理的概念和特點(diǎn)

兒童整合型健康管理服務(wù)是指兒童健康需要涉及整合不同的健康管理領(lǐng)域、綜合健康評(píng)估和個(gè)性化的干預(yù)措施，以及持續(xù)的隨訪和監(jiān)測(cè)的一種模式［11］。早在15年前，WHO總干事CHAN［12］指出：“我們需要一種全面、綜合的服務(wù)來(lái)對(duì)抗碎片化的管理，尤其是兒童健康”。兒童整合型健康管理具有綜合性和復(fù)雜性的特點(diǎn)［9］，不僅包括全面評(píng)估、綜合干預(yù)和持續(xù)隨訪，還涵蓋了生理、心理、社會(huì)和環(huán)境等多個(gè)維度［13］，共同促進(jìn)個(gè)體或群體兒童的整體健康發(fā)展。整合型健康管理服務(wù)還強(qiáng)調(diào)全面性和連續(xù)性，注重從生命周期的早期進(jìn)行干預(yù)，關(guān)注整體健康而非單一疾病，關(guān)注多層面、多領(lǐng)域的合作與協(xié)同，以及持續(xù)關(guān)懷和支持。兒童整合型健康管理的優(yōu)勢(shì)在于可以提供更加全面和個(gè)性化的健康評(píng)估和干預(yù)，旨在預(yù)防疾病、提高生活質(zhì)量，同時(shí)更好地滿足個(gè)體和群體多維度的健康需求。根據(jù)當(dāng)?shù)卣哔Y源以及管理團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)可探索出不同的兒童管理服務(wù)模式，不同模式下的兒童整合型健康管理模式的維度及特征見(jiàn)表1［10，14-18］。

3 兒童整合型健康管理的整體性評(píng)估

兒童健康管理的整體性評(píng)估是整合型健康管理服務(wù)模式中至關(guān)重要的部分，尤其是0～6歲兒童，旨在評(píng)估兒童的身體和心理健康狀況，發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題。整體性評(píng)估包括多個(gè)方面：首先，對(duì)生長(zhǎng)和發(fā)育進(jìn)行評(píng)估，包括監(jiān)測(cè)身高、體質(zhì)量、頭圍等指標(biāo)來(lái)判斷兒童的生長(zhǎng)曲線是否符合參考范圍；其次，完整的體格檢查，主要包括詢問(wèn)兒童器官功能狀況、體征和癥狀，能幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)兒童潛在的身體健康問(wèn)題；還包括全面的病史采集、疫苗接種情況、心理行為的評(píng)估、飲食營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和發(fā)育評(píng)估等，其可以提供關(guān)于個(gè)人與家庭健康史的信息，包括家族遺傳病史、既往疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史等。疫苗接種情況是確定兒童接種計(jì)劃完整性和合規(guī)性的重要步驟，發(fā)育評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)兒童是否按照正常的發(fā)育軌跡生長(zhǎng)進(jìn)行；心理行為評(píng)估，也是兒童健康評(píng)估中的關(guān)鍵內(nèi)容，能及早發(fā)現(xiàn)比如多動(dòng)癥、孤獨(dú)癥或者抑郁情緒等；飲食營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面，可以了解兒童的飲食狀況和飲食失衡情況。最后，對(duì)于有特殊需求的兒童，還需要進(jìn)行額外的評(píng)估，如聽(tīng)力、視力、殘疾等。為了進(jìn)行全面的兒童健康評(píng)估，BLACKWELL博士制定了12項(xiàng)PROMIS幼兒期家長(zhǎng)報(bào)告措施（兒童評(píng)估報(bào)告信息系統(tǒng)指標(biāo)），以評(píng)估1～5歲兒童的常見(jiàn)心理、社會(huì)和身體健康結(jié)果，通過(guò)這種跨學(xué)科的合作，可以確定兒童個(gè)人健康報(bào)告結(jié)果的關(guān)鍵因素，可以在有限的醫(yī)療資源下實(shí)現(xiàn)可靠和有效的兒童健康整體性評(píng)估［19］。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)倫敦的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)由全科醫(yī)生參與的兒童和青少年健康合作伙伴（CYPHP）模式與強(qiáng)化常規(guī)模式（EUC）進(jìn)行了比較，最終顯示整合型護(hù)理模式照顧下的患兒護(hù)理質(zhì)量得到了顯著提高［17］。研究者和醫(yī)務(wù)人員使用各種常見(jiàn)的健康評(píng)估工具和指標(biāo)，如體格測(cè)量工具（身高尺、體質(zhì)量秤）［20］、發(fā)育量表（例如丹佛發(fā)育篩查表）［21］、心理行為測(cè)量工具［例如兒童行為量表（CBCL）］［22］、飲食調(diào)查問(wèn)卷（例如24 h膳食回顧）［23］等。這些工具和指標(biāo)用于收集客觀和主觀數(shù)據(jù)，為醫(yī)務(wù)人員提供評(píng)估和決策依據(jù)，在兒童健康整體性評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用。

4 兒童整合型健康管理的早期干預(yù)

整合型健康管理服務(wù)的概念與框架中，早期干預(yù)的重要性和意義不可忽視。早期干預(yù)的概念最早在1982年提出，當(dāng)時(shí)稱為得克薩斯州的幼兒干預(yù)計(jì)劃［24］，其具有跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，建立的初衷是希望與家長(zhǎng)合作可以更好地滿足發(fā)育遲緩的嬰幼兒健康需求，在兒童發(fā)展的早期階段，通過(guò)多種干預(yù)措施及時(shí)識(shí)別和應(yīng)對(duì)潛在的健康問(wèn)題，以促進(jìn)兒童全面健康發(fā)展。同時(shí)，為了進(jìn)行有效的早期風(fēng)險(xiǎn)篩查和發(fā)展追蹤，研究者和醫(yī)務(wù)人員使用各種常用的健康評(píng)估工具和指標(biāo)用于早期干預(yù)。常用的風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括Apgar評(píng)分、新生兒疾病篩查和發(fā)展評(píng)估量表等［25-26］。這些工具具有快速、簡(jiǎn)便和可靠的特點(diǎn)，能夠初步評(píng)估嬰兒的生命體征和基本發(fā)育情況。發(fā)展追蹤工具和指標(biāo)也被廣泛應(yīng)用于兒童健康評(píng)估中。例如，丹佛發(fā)育篩查表是一種常用的發(fā)育評(píng)估工具，用于檢測(cè)兒童在語(yǔ)言、社交、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)等方面的發(fā)展是否符合預(yù)期［21］。此外，心理行為測(cè)量工具如CBCL兒童行為量表可用于評(píng)估和篩查兒童的心理行為問(wèn)題［22］。兒童健康的延遲干預(yù)以及衛(wèi)生服務(wù)的低利用率，會(huì)導(dǎo)致患病風(fēng)險(xiǎn)以及與疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率增加［18］。而早期干預(yù)能為兒童提供包括物理治療、職業(yè)治療、語(yǔ)言治療、自助技能培訓(xùn)、社交活動(dòng)和發(fā)展培訓(xùn)等服務(wù)。為家庭提供教育、幫助孩子的技能培訓(xùn)、咨詢和交通等服務(wù)，以家庭為中心的實(shí)踐可支持兒童發(fā)展，同時(shí)增強(qiáng)家庭能力和包容性。

在早期干預(yù)中，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期教育和家庭支持等不同類型的干預(yù)措施同樣起著重要作用。這些干預(yù)措施的綜合應(yīng)用可以促進(jìn)兒童健康的身體和心理的持續(xù)性發(fā)展［27］。一項(xiàng)來(lái)自西班牙的混合研究顯示，有專業(yè)支持的早期干預(yù)有助于改善社會(huì)情感健康［28］。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)也是早期干預(yù)的重要環(huán)節(jié)之一［29］。通過(guò)提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)，兒童可以獲得充足的營(yíng)養(yǎng)和健康的飲食習(xí)慣；早期教育也是早期干預(yù)的關(guān)鍵要素，涉及早期學(xué)習(xí)和生活技能的培養(yǎng)［30］，通過(guò)早期教育的實(shí)施，兒童可以獲得合適的認(rèn)知、社交和情緒發(fā)展的機(jī)會(huì)；家庭支持在早期干預(yù)中也發(fā)揮了重要作用，家庭是兒童最直接的社會(huì)環(huán)境，提供良好的家庭支持和情感關(guān)懷可以促進(jìn)兒童健康發(fā)展。為了實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)的最大效益，需要不同領(lǐng)域之間的合作與協(xié)同，尤其是家庭、學(xué)校、社區(qū)這三個(gè)方面的合作是促進(jìn)兒童健康發(fā)展的關(guān)鍵［31］。家庭是兒童發(fā)展的起點(diǎn)，其提供的穩(wěn)定和支持性的家庭環(huán)境對(duì)兒童健康發(fā)展至關(guān)重要；學(xué)校是兒童學(xué)習(xí)和社交的重要場(chǎng)所，能提供早期教育和全面發(fā)展的機(jī)會(huì)；社區(qū)是兒童成長(zhǎng)的環(huán)境之一，提供社會(huì)資源和支持系統(tǒng)，能為早期干預(yù)提供必要的支持。

綜上所述，早期干預(yù)在整合型健康管理服務(wù)的框架中具有重要意義。在整合型健康管理服務(wù)中，早期風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性不可忽視。通過(guò)對(duì)兒童的早期風(fēng)險(xiǎn)篩查和早期干預(yù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)潛在的健康問(wèn)題，為兒童提供個(gè)性化的健康管理和干預(yù)措施，有助于兒童健康成長(zhǎng)和發(fā)展。通過(guò)合理選擇和組合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期教育和家庭支持等干預(yù)措施，家庭、學(xué)校、社區(qū)等不同領(lǐng)域的合作與協(xié)同可以為兒童提供全面的早期干預(yù)，實(shí)現(xiàn)良好的健康發(fā)展。

5 兒童整合型健康管理的長(zhǎng)期隨訪

長(zhǎng)期隨訪是兒童整合型健康管理服務(wù)過(guò)程中最重要的方法，其旨在通過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)和健康管理來(lái)監(jiān)測(cè)和評(píng)估兒童的健康發(fā)育狀態(tài)，提供個(gè)性化的健康管理和干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)的目的。不同年齡段的長(zhǎng)期隨訪需要關(guān)注的內(nèi)容和方法各有不同。例如，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停與心血管代謝和神經(jīng)認(rèn)知異常的前瞻性研究中，長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中收集的數(shù)據(jù)有人體測(cè)量信息、教育水平、健康疾病史和柏林問(wèn)卷分?jǐn)?shù)等，最終的結(jié)果顯示兒童時(shí)期確診患有嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停的兒童成年后BMI較高（P=0.038），患有嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停的兒童在以后的生活中患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加［32］；再例如，中國(guó)廈門一項(xiàng)共納入1 294名的兒童的隊(duì)列研究中，長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中收集兒童的生活方式，包括飲食行為、體力活動(dòng)、睡眠時(shí)間、吸煙飲酒行為和久坐行為，3年后堅(jiān)持健康生活方式的兒童青春期開(kāi)始年齡延遲0.36年（coef=0.36，95%CI=0.08～0.65），青春期風(fēng)險(xiǎn)降低53%，與生活方式不良的兒童相比，青春期提前（風(fēng)險(xiǎn)比=0.47，95%CI=0.27～0.80）［33］；我國(guó)河南省兒童疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心有一項(xiàng)關(guān)于兒童癲癇的長(zhǎng)程管理研究中提到，癲癇的治療具有療程長(zhǎng)、影響因素多等特點(diǎn)，長(zhǎng)程管理對(duì)于改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要，在長(zhǎng)期隨訪管理中，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)的藥物管理、依從性管理、不良反應(yīng)管理、共患病管理、預(yù)防接種管理以及飲食管理等［34］，這些研究說(shuō)明了兒童健康長(zhǎng)期隨訪管理至關(guān)重要。所以，對(duì)于0～6歲的兒童，長(zhǎng)期隨訪應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育情況、免疫接種、營(yíng)養(yǎng)狀況和心理健康等方面，除了常規(guī)的身體檢查，長(zhǎng)期隨訪還應(yīng)關(guān)注慢性疾病的管理、危險(xiǎn)因素的評(píng)估、干預(yù)以及健康行為的指導(dǎo)。

綜上所述，長(zhǎng)期隨訪在整合型健康管理服務(wù)中具有重要的意義和作用，針對(duì)不同年齡段的兒童，長(zhǎng)期隨訪需關(guān)注各自的特定內(nèi)容和方法，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，醫(yī)生可以對(duì)個(gè)體的健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)和疾病風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)。這些目標(biāo)將有助于推動(dòng)整合型健康管理服務(wù)的實(shí)施和改進(jìn)，提升兒童健康狀況。

6 兒童整合型健康管理的案例研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

成功的整合型健康管理服務(wù)案例研究揭示了該模式在國(guó)內(nèi)外的積極效果，并提供了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［35］。在這些案例中，整合型健康管理服務(wù)旨在有效地整合醫(yī)療資源、優(yōu)化醫(yī)療流程和加強(qiáng)患者參與。其中一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，基于整合型的健康服務(wù)模式對(duì)患有哮喘、濕疹和便秘的兒童進(jìn)行早期干預(yù)及綜合管理，以兒童的生活質(zhì)量（Peds QL量表）為主要結(jié)果指標(biāo)，以兒童的心理健康、父母健康、哮喘、濕疹和便秘的標(biāo)準(zhǔn)化癥狀評(píng)分、醫(yī)療保健質(zhì)量等作為次要結(jié)果指標(biāo)，最后發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)整合型的健康服務(wù)模式照顧的兒童護(hù)理質(zhì)量顯著提高［17］；以整合型服務(wù)中的早期干預(yù)為例［36］，世界衛(wèi)生組織牽頭在意大利及巴基斯坦為智力障礙兒童的照顧者制定了照顧者溝通技能培訓(xùn)來(lái)減少兒童父母的心理健康問(wèn)題［37］，倫敦衛(wèi)生學(xué)院組織的三種護(hù)理人員聯(lián)合社區(qū)、家庭提供有關(guān)基本護(hù)理操作的信息，如喂養(yǎng)、溝通和游戲來(lái)早期干預(yù)發(fā)育障礙的兒童的家庭基本需求［38］；印度和巴基斯坦則使用視頻反饋方法解決親子互動(dòng)來(lái)改善孤獨(dú)癥患兒的社區(qū)溝通問(wèn)題［39］；對(duì)于具體兒童健康問(wèn)題的整合型管理模式，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則通過(guò)加強(qiáng)性預(yù)防、結(jié)構(gòu)式體質(zhì)量管理、全方位跨領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)介入和專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入照護(hù)階段性的管理模式來(lái)提供不同肥胖嚴(yán)重程度的執(zhí)行減肥架構(gòu)［40］；我國(guó)上海市也通過(guò)對(duì)學(xué)校參與的患有齲病的兒童進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（進(jìn)食含糖飲料或零食、每天刷牙次數(shù)、開(kāi)始刷牙年齡、睡前吃甜點(diǎn)或甜飲料）分層管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童的新發(fā)齲發(fā)病率分別為37.6%、47.6%（χ2=16.954，Plt;0.001）［41］，該模式值得推廣；我國(guó)鄭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)潮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則聯(lián)合學(xué)校篩查兒童視力及管理問(wèn)題，最終篩查出了近視率超過(guò)40%，同時(shí)也初步建立出來(lái)醫(yī)校聯(lián)合健康管理模式，但是該研究缺乏長(zhǎng)期的隨訪觀察數(shù)據(jù)，同時(shí)也缺乏兒童健康管理的頂層設(shè)計(jì)和效果評(píng)價(jià)。以上僅是針對(duì)一個(gè)具體的病種進(jìn)行研究，并未考慮到“以人為中心”的兒童整合式長(zhǎng)期健康管理，因此，以兒童健康為中心，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，以兒童健康需求為導(dǎo)向，整合三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療、社區(qū)、校園及家庭的兒童健康模式勢(shì)在必行。成都雙流區(qū)西航港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在探索的兒童健康管理整合型模式中，是以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，將兒童整合型健康管理服務(wù)擴(kuò)展到家庭、校園、社區(qū)及三級(jí)醫(yī)院等多種場(chǎng)景，通過(guò)信息系統(tǒng)整合計(jì)劃免疫、兒童保健、兒科診療、口腔健康管理、視力管理、校園健康管理以及三級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)等多類型的兒童健康相關(guān)服務(wù)，貫穿全科醫(yī)學(xué)思維，從而實(shí)現(xiàn)兒童整合型健康管理服務(wù)模式（圖1）。這充分體現(xiàn)了兒童整合型健康管理服務(wù)模式的概念及特點(diǎn)，但仍需要進(jìn)一步地探索出可復(fù)制和推廣的模式。

然而，在整合型健康管理服務(wù)的實(shí)踐中還存在一些挑戰(zhàn)。例如，信息處理與信息共享的問(wèn)題，如何實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)合作的有效銜接問(wèn)題，人力和資金投入的限制問(wèn)題等。世界衛(wèi)生組織提出基于多部門合作來(lái)共同努力實(shí)現(xiàn)公平和可持續(xù)健康［42］，LI等［43］在柳葉刀雜志發(fā)表的文章中提到我國(guó)基層醫(yī)療需要通過(guò)醫(yī)防融合和建立基于數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)和創(chuàng)新技術(shù)的學(xué)習(xí)型醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化需要的健康服務(wù)模式；張亞琳等［44］學(xué)者提出，我國(guó)基層整合型醫(yī)療服務(wù)需要將服務(wù)中心從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整合重點(diǎn)需要從“機(jī)構(gòu)整合”向“服務(wù)整合”轉(zhuǎn)變，以全科醫(yī)生為核心驅(qū)動(dòng)資源整合，為居民提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，未來(lái)更應(yīng)從政策保障，機(jī)構(gòu)間協(xié)作以及專業(yè)人員間協(xié)作機(jī)制，基層信息整合的技術(shù)支持等多方面進(jìn)行提升和改善，以期促進(jìn)我國(guó)基層整合型醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

7 小結(jié)

本文綜述了國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童整合型健康管理服務(wù)模式的研究和實(shí)踐，旨在探討其概念、框架和應(yīng)用前景。綜合研究發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童的整合型健康管理服務(wù)模式已進(jìn)行了有益的探索，通過(guò)整合醫(yī)療資源、優(yōu)化服務(wù)流程和加強(qiáng)患者參與，運(yùn)用信息系統(tǒng)來(lái)處理、共享信息，可以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化和高效的兒童整合型健康管理和疾病干預(yù)。然而，我國(guó)目前在兒童整合型健康管理的相關(guān)研究中仍處于探索階段，未形成本土化及系統(tǒng)性的可復(fù)制和大力推廣的兒童整合型健康管理服務(wù)模式，且服務(wù)效果及評(píng)價(jià)也缺乏大樣本量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，基于已有的案例研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)兒童整合型健康管理服務(wù)模式的研究方向可以聚焦在以下幾個(gè)方面。第一，以兒童健康為中心的研究，研究方向需要從關(guān)注兒童疾病轉(zhuǎn)變到關(guān)注兒童健康，包括但不限于兒童生長(zhǎng)發(fā)育、語(yǔ)言發(fā)育、行為發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)需求、心理健康、既往疾病以及社會(huì)適應(yīng)性等個(gè)體化的健康需求，注重早期評(píng)估、長(zhǎng)期隨訪、持續(xù)關(guān)注；第二，整合型健康服務(wù)模式研究，需要明確圍繞兒童健康成長(zhǎng)的環(huán)境進(jìn)行，整合家庭、社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院等場(chǎng)所，以兒童生活場(chǎng)景為樞紐縱橫交錯(cuò)進(jìn)行研究；第三，整合型相關(guān)的政策法規(guī)等研究，需要進(jìn)一步完善兒童整合型健康管理的政策和法規(guī)，推動(dòng)跨部門、跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制建設(shè)研究，爭(zhēng)取得到各級(jí)政府對(duì)兒童整合型健康管理的進(jìn)一步支持；第四，跨領(lǐng)域的信息系統(tǒng)支持建設(shè)研究，加強(qiáng)跨領(lǐng)域、跨機(jī)構(gòu)的信息技術(shù)對(duì)接支持，包括電子健康記錄系統(tǒng)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和移動(dòng)健康應(yīng)用等，提高整合服務(wù)的精確性和便捷性；此外，以兒童為中心的跨領(lǐng)域研究，需要進(jìn)一步加強(qiáng)圍繞兒童為主線的相關(guān)家庭、社區(qū)及社會(huì)的參與和責(zé)任意識(shí)，通過(guò)健康教育和個(gè)性化服務(wù)激發(fā)患者的兒童整合型健康管理的能力，努力探索一套可推廣實(shí)踐的兒童整合型健康管理服務(wù)模式。

作者貢獻(xiàn)：張智提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；張勇參與研究命題的提出、設(shè)計(jì)；劉長(zhǎng)明負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、論文撰寫(xiě)；蘇艷玲負(fù)責(zé)繪制圖表及部分?jǐn)?shù)據(jù)的收集；趙茜負(fù)責(zé)部分英文文獻(xiàn)的查找；余克林、薛林美負(fù)責(zé)部分?jǐn)?shù)據(jù)的收集及論文邏輯的修改、整理；楊旭東負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、最終版本修訂，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

劉長(zhǎng)明：https：//orcid.org/0000-0001-8670-4188

參考文獻(xiàn)

LEIRBAKK M J，ENGEBRETSEN E，DOLVIK S，et al. Changing praxis from within - an in-depth qualitative exploration of how home visits affected statutory service at a Child Health Clinic［J］. J Pediatr Nurs，2023，72：e27-32. DOI：10.1016/j.pedn.2023.06.001.

ROMITO B，JEWELL J，JACKSON M，et al. Child life services［J］. Pediatrics，2021，147（1）：e2020040261. DOI：10.1542/peds.2020-040261.

ANDERSON E，DURSTINE J L. Physical activity，exercise，and chronic diseases：a brief review［J］. Sports Med Health Sci，2019，1（1）：3-10. DOI：10.1016/j.smhs.2019.08.006.

HALES C M，F(xiàn)RYAR C D，CARROLL M D，et al. Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age，2007-2008 to 2015-2016［J］. JAMA，2018，319（16）：1723-1725. DOI：10.1001/jama.2018.3060.

劉芳，李欣，葉明浩，等. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式對(duì)社區(qū)肥胖兒童青少年體質(zhì)量的管理效果研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2020，23（19）：2458-2461. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.112.

張寧，王翔宇，侯如霞，等. 慢病管理模式在低齡兒童齲中的應(yīng)用［J］. 口腔疾病防治，2022，30（9）：670-674.

王婕，李仕明，魏士飛，等. 重視基層衛(wèi)生服務(wù)在兒童近視防控行為干預(yù)中的作用［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（33）：4213-4217. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0271.

SAENZ A M，STAPLETON S，HERNANDEZ R G，et al. Body mass index at pediatric leukemia diagnosis and the risks of relapse and mortality：findings from a single institution and meta-analysis［J］. J Obes，2018，2018：7048078. DOI：10.1155/2018/7048078.

HEYERES M，MCCALMAN J，TSEY K，et al. The complexity of health service integration：a review of reviews［J］. Front Public Health，2016，4：223. DOI：10.3389/fpubh.2016.00223.

GARNER A，YOGMAN M，Section on Developmental and Behavioral Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Preventing childhood toxic stress：partnering with families and communities to promote relational health［J］. Pediatrics，2021，148（2）：e2021052582. DOI：10.1542/peds.2021-052582.

李嬋姣，何安寧，黃仙紅，等. 國(guó)內(nèi)外多重慢病健康服務(wù)整合研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（2）：184-191.

CHAN M. Speech at the launch of the UK Department for International Development's new health strategy ［J］. WHO，June，2007.

ATUN R，JONGH T D，SECCI F，et al. A systematic review of the evidence on integration of targeted health interventions into health systems［J］. Health Policy Plan，2010，25（1）：1-14.

ARIFEEN S E，BLUM L S，EMDADUL HOQUE D M，et al. Integrated Management of Childhood Illness （IMCI） in Bangladesh：early findings from a cluster-randomised study［J］. Lancet，2004，364（9445）：1595-1602.

ATUN R，DE JONGH T E，SECCI F V，et al. Integration of priority population，health and nutrition interventions into health systems：systematic review［J］. BMC Public Health，2011，11：780. DOI：10.1186/1471-2458-11-780.

王顯君，唐智友，楊文梅，等. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防“五融合” 健康管理服務(wù)模式研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2020，23（31）：3924-3929. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.454.

WOLFE I，F(xiàn)ORMAN J，CECIL E，et al. Effect of the Children and Young People's Health Partnership model of paediatric integrated care on health service use and child health outcomes：a pragmatic two-arm cluster randomised controlled trial［J］. Lancet Child Adolesc Health，2023，7（12）：830-843. DOI：10.1016/S2352-4642（23）00216-X.

ALLEN K C，WHITFIELD K，RABINOVICH R，et al. The role of governance in implementing sustainable global health interventions：review of health system integration for integrated community case management （iCCM） of childhood illnesses［J］. BMJ Glob Health，2021，6（3）：e003257.

BLACKWELL C K，WAKSCHLAG L，KROGH-JESPERSEN S，et al. Pragmatic health assessment in early childhood：the PROMIS? of developmentally based measurement for pediatric psychology［J］. J Pediatr Psychol，2020，45（3）：311-318.

CASADEI K，KIEL J. Anthropometric measurement［J］. StatPearls，2022.

AGARWAL P K，XIE H C，SATHYAPALAN REMA A S，et al. Evaluation of the Ages and Stages Questionnaire （ASQ 3） as a developmental screener at 9，18，and 24months［J］. Early Hum Dev，2020，147：105081. DOI：10.1016/j.earlhumdev.2020.105081.

MANSOLF M，BLACKWELL C K，CUMMINGS P，et al. Linking the child behavior checklist to the strengths and difficulties questionnaire［J］. Psychol Assess，2022，34（3）：233-246.

COWAN A E，JUN S，TOOZE J A，et al. A narrative review of nutrient based indexes to assess diet quality and the proposed total nutrient index that reflects total dietary exposures［J］. Crit Rev Food Sci Nutr，2023，63（12）：1722-1732.

KIRBY J. The texas early childhood intervention program，1990. ECI：helping families from the beginning ［J］. 1990.

CIRNIGLIARO L，VALLE M S，CASABONA A，et al. The developmental autism early screening （DAES）：a novel test for screening autism spectrum disorder［J］. J Autism Dev Disord，2023：1-15. DOI：10.1007/s10803-023-06184-3.

MONICA T，CATHERINE M，IONA N. New screening tool for term-born infants enables update to the clinical practice guideline for early diagnosis of cerebral palsy［J］. JAMA Pediatr，2023，177（2）：115-117. DOI：10.1001/jamapediatrics.2022.5189.

DAVIS J，ELLIOTT S. Young children and the environment：Early education for sustainability ［M］. Cambridge University Press，2023.

BAGUR S，PAZ-LOURIDO B，ROSSELLó M R，et al. Empowerment，anxiety and depression in families using early childhood intervention services［J］. Eur J Spec Needs Educ，2023，38（2）：276-290.

SIMEONE G，BERGAMINI M，VERGA M C，et al. Do vegetarian diets provide adequate nutrient intake during complementary feeding？ A systematic review［J］. Nutrients，2022，14（17）：3591. DOI：10.3390/nu14173591.

SARACHO O N. Theories of child development and their impact on early childhood education and care［J］. Early Child Educ J，2023，51（1）：15-30. DOI：10.1007/s10643-021-01271-5.

SANTOS F，SOUSA H，GOUVEIA é R，et al. School-based family-oriented health interventions to promote physical activity in children and adolescents：a systematic review［J］. Am J Health Promot，2023，37（2）：243-262.

NOSETTI L，ZAFFANELLO M，KATZ E S，et al. Twenty-year follow-up of children with obstructive sleep apnea［J］. J Clin Sleep Med，2022，18（6）：1573-1581. DOI：10.5664/jcsm.9922.

LI Y H，GAO D，CHEN M M，et al. Association between healthy lifestyle pattern and early onset of puberty：based on a longitudinal follow-up study［J］. Br J Nutr，2022，128（12）：2320-2329.

朱登納，牛國(guó)輝. 兒童癲癇的長(zhǎng)程管理［J］. 臨床兒科雜志，2023，41（3）：235-240. DOI：10.12372/jcp.2023.22e0020.

HANSON K，BRIKCI N，ERLANGGA D，et al. The Lancet Global Health Commission on financing primary health care：putting people at the centre［J］. Lancet Glob Health，2022，10（5）：e715-772. DOI：10.1016/S2214-109X（22）00005-5.

SMYTHE T，ZUURMOND M，TANN C J，et al. Early intervention for children with developmental disabilities in low and middle-income countries - the case for action［J］. Int Health，2021，

13（3）：222-231. DOI：10.1093/inthealth/ihaa044.

MASULANI-MWALE C，KAUYE F，GLADSTONE M，et al. Development of a psycho-social intervention for reducing psychological distress among parents of children with intellectual disabilities in Malawi［J］. PLoS One，2019，14（2）：e0210855. DOI：10.1371/journal.pone.0210855.

ZUURMOND M，O'BANION D，GLADSTONE M，et al. Evaluating the impact of a community-based parent training programme for children with cerebral palsy in Ghana［J］. PLoS One，2018，13（9）：e0202096.

RAHMAN A，DIVAN G，HAMDANI S U，et al. Effectiveness of the parent-mediated intervention for children with autism spectrum disorder in South Asia in India and Pakistan （PASS）：a randomised controlled trial［J］. Lancet Psychiatry，2016，3（2）：128-136. DOI：10.1016/S2215-0366（15）00388-0.

張凱琪，林裕誠(chéng). 青少年肥胖 ［J］.臺(tái)灣醫(yī)學(xué)，2020，24（4）：414-419.

郁瑩，張皓，曾曉莉，等. 基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的6歲兒童齲病分級(jí)管理臨床效果評(píng)價(jià)［J］. 中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2020，14（6）：345-352. DOI：10.3877/cma.j.issn.1674.

ORGANIZATION W H. Working together for equity and healthier populations：sustainable multisectoral collaboration based on health in all policies approaches ［M］. World Health Organization，2023.

LI X，KRUMHOLZ H M，YIP W，et al. Quality of primary health care in China：challenges and recommendations［J］. Lancet，2020，395（10239）：1802-1812.

張亞琳，廖曉陽(yáng)，趙茜，等. 基層整合型醫(yī)療服務(wù)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)實(shí)踐［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（6）：887-891.

（收稿日期：2023-11-19；修回日期：2024-05-19）

（本文編輯：崔莎）