超聲引導下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用

摘要：超聲引導下熱消融技術(shù)在肝臟、腎臟等實體腫瘤中得到了廣泛應(yīng)用，成為繼手術(shù)、介入之后的又一種治療手段。因其微創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，成為近年來研究的熱點。但該技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)在適應(yīng)證方面存在把握是否準確、操作是否規(guī)范、療效是否確切等問題。超聲引導下熱消融技術(shù)在很多醫(yī)療機構(gòu)大多由超聲科醫(yī)師操作完成，而有大量病源的臨床醫(yī)師對此技術(shù)了解不深。本文將超聲引導下熱消融技術(shù)的應(yīng)用背景、適應(yīng)證、消融治療后效果進行綜述，梳理熱消融技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用進展，旨在為臨床應(yīng)用該技術(shù)提供參考。

關(guān)鍵詞：超聲引導；熱消融；甲狀腺結(jié)節(jié)

中圖分類號：R445.1；R736.1 " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.13.041

文章編號：1006-1959（2024）13-0189-04

Application of Ultrasound-guided Thermal Ablation in the Treatment of Thyroid Nodules

WU Xu-jun1，WAN Hai-tong1，LI Wen-yang2

（1.Department of General Surgery，Affiliated Hospital of Gansu Medical College，Pingliang 744000，Gansu，China;

2.Medical School of Hexi University，Zhangye 734000，Gansu，China）

Abstract：Ultrasound-guided thermal ablation technology has been widely used in solid tumors such as liver and kidney， and has become another treatment after surgery and intervention. Because of its advantages of minimally invasive and simple operation， it has become a research hotspot in recent years. However， there are some problems in the application of this technology to thyroid nodules， such as whether the indications are accurate， whether the operation is standardized， and whether the curative effect is accurate. Ultrasound-guided thermal ablation technology is mostly performed by ultrasound doctors in many medical institutions， and clinicians with a large number of pathogens do not have a deep understanding of this technology. This article reviews the application background， indications and post-ablation effects of ultrasound-guided thermal ablation technology， and sorts out the application progress of thermal ablation technology in the treatment of thyroid nodules， aiming to provide reference for clinical application of this technology.

Key words：Ultrasound-guided;Thermal ablation;Thyroid nodules

隨著醫(yī)療設(shè)備的更新迭代，以及廣大群眾對健康衛(wèi)生知識的重視和微創(chuàng)理念的深入，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，患者對于微創(chuàng)的需求也隨之越來越高。傳統(tǒng)開放手術(shù)因頸部瘢痕給患者帶來心理負擔，尤其對于年輕女性。近年來隨著腔鏡技術(shù)甚至機器人輔助手術(shù)技術(shù)日趨成熟，甲狀腺手術(shù)入路也呈多元化發(fā)展，包括胸乳、腋窩、耳后、口、鎖骨下、Miccoli手術(shù)等入路，但無論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)都存在手術(shù)時間長、手術(shù)費用高、操作空間小、神經(jīng)損傷等問題，雖然上述入路隱藏了手術(shù)傷口，究竟是“微創(chuàng)”還是“巨創(chuàng)”一直是臨床爭論的焦點。早在1910年Beer E等[1]就報道了1例經(jīng)膀胱鏡下采用射頻消融方式治療膀胱腫瘤的患者，開啟了熱消融治療的新紀元。熱消融作為一種手術(shù)替代方法，特別是對于小肝癌療效確切、安全，使其成為繼手術(shù)、介入治療后的另一種治療手段[2]，成為多部指南推薦的治療方式。甲狀腺作為淺表器官其手術(shù)對美容要求高，而熱消融術(shù)有微創(chuàng)、安全、操作簡便、可重復等優(yōu)勢，但因其在適應(yīng)證、安全性、有效性等存在質(zhì)疑，并未在臨床上廣泛應(yīng)用。雖然國內(nèi)由影像科醫(yī)師主導的相關(guān)指南陸續(xù)發(fā)布，但缺乏多中心、高級別的臨床研究，特別是對于治療的重點-甲狀腺癌爭議較大，2022版《甲狀腺癌診療指南》中未將熱消融技術(shù)作為甲狀腺癌的替代治療手段。超聲引導下熱消融術(shù)是近年來的研究熱點。本文綜述了超聲引導下熱消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的適應(yīng)證、并發(fā)癥、臨床療效等，據(jù)此討論超聲引導下熱消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展現(xiàn)狀及前景。

1超聲引導下熱消融技術(shù)的目前現(xiàn)狀

超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的檢查之一，其隨著甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中發(fā)病率的上升，顯現(xiàn)出普及化的趨勢。隨著超聲的普及和廣大群眾對體檢、早癌篩查的重視，甲狀腺的診斷及檢出率也逐步提升，其中甲狀腺惡性腫瘤的檢出率也呈20%的速度每年持續(xù)增長，其總體確診率約占總發(fā)病人數(shù)的80%，具有很高的臨床使用價值。據(jù)全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查、診斷及治療中發(fā)揮越來越重要的作用。熱消融可以通過在病灶組織及腫瘤細胞中釋放高能量脈沖，從而使病灶周圍發(fā)生凝固性壞死，起到清除病灶的作用。而熱消融的類型總體可以分為射頻消融、微波消融、激光消融和高強度聚焦超聲消融[3]。其中應(yīng)用最為廣泛的便是射頻消融及微波消融，其基礎(chǔ)原理具有部分差異，但在術(shù)中的操作、治療效果、適應(yīng)證及預(yù)后隨訪方面總體差異不大[4，5]。正是由于熱消融技術(shù)具有無放射、費用低、創(chuàng)傷小及動態(tài)引導等特點，在近年的臨床治療中應(yīng)用增加。與此同時，其仍需要操作醫(yī)生具有較高的影像技術(shù)引導和評估能力，以確保治療的完整、安全及可靠性[6]。

2超聲引導下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的適應(yīng)證及禁忌證

超聲引導下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)未在臨床中大量推廣應(yīng)用主要在于其適應(yīng)證及禁忌證的爭議。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)。Alexander EK等[7]和牛津大學循證醫(yī)學中心[8]規(guī)范了良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的分類及鑒別標準，其主要基于甲狀腺結(jié)節(jié)的組織病理的傳統(tǒng)外科分類。尚未采用較為先進及更準確的腫瘤信號標志基因的分類類型，因此其在精準醫(yī)療和靶向治療越來越重要的今天，仍具有部分局限。目前，熱消融在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用得到廣泛認可，治療安全有效[9]，而爭議的焦點在于是否可以用于治療臨床進展緩慢，預(yù)后良好，病死率較低[10]的甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma， PTMC）。世界衛(wèi)生組織（WTO）將直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）定義為PTMC。PTMC增長速度最快，但死亡率無明顯增加，甲狀腺癌新發(fā)病例中一半以上是PTMC。PTMC成為專業(yè)醫(yī)師必須面對和解決的“重中之重”，臨床上對于PTMC仍存在一些誤解及偏差，存在著過度治療及“一刀切”式的手術(shù)治療模式，手術(shù)范圍及手術(shù)必要性成為爭議的焦點，大多數(shù)患者都被動地接受外科手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較多且程度重，如甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的損傷等[11]。2016版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》[12]指出PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學特性（浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當考慮患者的意愿及依從性等方面而決定；而PTMC中采取觀察措施的低危結(jié)節(jié)主要取決于其低危的病理分型、腫瘤直徑、侵犯及浸潤深度、家族史、暴露史及CA轉(zhuǎn)移史。由韓國甲狀腺放射學會（Korean Society of Thyroid Radiology， KSTR）發(fā)布的《2017甲狀腺射頻消融指南》指出熱消融技術(shù)可以作為手術(shù)和積極檢測的替代治療，使更多的不能配合或不符合治療標準的患者獲得更多醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利[13]。而多部指南將腫瘤侵襲性強，有淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯，腫瘤最大直徑＞10 mm，凝血功能障礙，結(jié)節(jié)緊鄰重要血管或神經(jīng)，無法用液體隔離法分離[14，15]作為熱消融治療的禁忌證。由中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會等發(fā)布的《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部淋巴結(jié)熱消融治療專家共識及操作指南（2018版）》指出沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)證明熱消融對于PTMC的有效性，故不推薦將熱消融作為PTMC的常規(guī)治療手段；同時將對側(cè)聲帶麻痹和病灶位于峽部的PTMC作為熱消融的禁忌證，而將根治術(shù)后頸部淋巴結(jié)復發(fā)轉(zhuǎn)移的可作為適應(yīng)證。對于惡性程度較高的甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma， MTC）、甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma， ATC），手術(shù)治療仍然是首選，而無其他治療手段的患者才應(yīng)考慮熱消融姑息治療。綜上所述，結(jié)合近年來文獻報道及指南，甲狀腺良性結(jié)節(jié)及低危PTMC可以作為熱消融治療的適應(yīng)證。

3超聲引導下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的效果評價

所有甲狀腺結(jié)節(jié)的消融應(yīng)該術(shù)前做好腫瘤學的評估，術(shù)前推薦行細針穿刺抽吸活檢（FNA）并取得滿意的病理結(jié)果。近年來，超聲引導下熱消融術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療上因其微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢備受親睞，但以囊性為主的甲狀腺混合性結(jié)節(jié)因其組織結(jié)構(gòu)具有質(zhì)脆、體大等特點，從而導致消融時不能夠有效固定及完整清除所有結(jié)節(jié)。這也是目前熱消融治療的難點。2006年Kim YS等[16]首次將熱消融治療應(yīng)用于35例甲狀腺以囊性或囊實性為主的良性結(jié)節(jié)，臨床及超聲隨訪顯示其在體積縮小及并發(fā)癥方面優(yōu)于乙醇硬化治療。之后國內(nèi)也出現(xiàn)了對混合型甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行熱消融治療的報道。王立平等[17]通過對患者進行18個月的超聲造影隨訪，結(jié)果顯示消融術(shù)后結(jié)節(jié)體積較術(shù)前進行性縮小，且患者并發(fā)癥較傳統(tǒng)治療明顯減少。Khanh HQ等[18]對平均直徑為40 mm和平均體積22 ml的40例患者總計42枚結(jié)節(jié)進行回顧性研究，其術(shù)后12個月的平均體積減小率達96.4%。而熱消融治療PTMC亦獲得了較好的效果。李建如等[19]對53例PTMC患者進行射頻消融治療，在治療后3個月1例原消融灶消失，治療后6個月4例原消融灶消失，治療后1年12例原消融灶消失，52例第1次射頻消融后即達到無瘤生存（98.4%），術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)治療也呈明顯降低趨勢，而術(shù)后總復發(fā)率3.76%，也明顯低于傳統(tǒng)治療。為了進一步增強熱消融治療PTMC的循證醫(yī)學證據(jù)，朱玲玲等[20]納入了214例PTMC患者，其對比了3、6、12、18個月熱消融后消融區(qū)域體積變化率，結(jié)果提示隨著時間增加，熱消融后消融區(qū)域體積縮小比明顯增加，且所有患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。上述回顧性研究顯示出熱消融治療PTMC安全、有效，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

4總結(jié)與展望

近年來高頻超聲技術(shù)的出現(xiàn)和超聲檢測頻次的增加，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，能夠發(fā)現(xiàn)直徑1.5～2 mm的微小結(jié)節(jié)，其準確率可達到80%以上。同時調(diào)查顯示2014年上海女性惡性腫瘤排名中甲狀腺癌超過乳腺癌位列第一。美國達特茅斯學院教授希爾伯特·韋爾奇（Hilbert·Welch）提出過度診斷可導致患者對于非致命性疾病的憂慮，從而可能會加速過渡醫(yī)療行為。目前業(yè)界普遍以外科手術(shù)治療占主導地位。然而隨著科技的發(fā)展與患者對治療與美觀的要求，越來越多的患者拒絕接受傳統(tǒng)外科手術(shù)。而越來越多的文獻及循證證據(jù)提示與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，熱消融技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和不良反應(yīng)較低，同時其在安全性、美容等方面也具有顯著的優(yōu)勢。與此同時，國內(nèi)較為一致的觀點認為某些甲狀腺良性結(jié)節(jié)可以觀察，但對于占甲狀腺癌約50%的PTMC仍存在部分爭議。由于消融治療后可能出現(xiàn)局部復發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，在術(shù)后初始評估TA治療PTMC的完整性，對于限制殘留病灶和LNM至關(guān)重要[21-23]。然而目前仍舊沒有長期隨機對照試驗比較熱消融和手術(shù)的治療效果和成本，對PTMC患者進行RCT及回顧性研究時，大多數(shù)患者選擇拒絕觀察，回訪難度較大，從而導致獲取數(shù)據(jù)困難且數(shù)據(jù)真實性欠佳；對患者進行單中心回顧性隊列研究設(shè)計，容易產(chǎn)生回憶偏倚。同時大多關(guān)于熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的報道大多來源于中國，其中大多未排除種族與地區(qū)差異，因而資料證據(jù)強度仍有局限[24-27]。從免疫學角度來看，熱消融技術(shù)能夠促進機體產(chǎn)生甲狀腺抗原，從而誘發(fā)患者的自身免疫。因此術(shù)前術(shù)后檢查甲狀腺抗體也尤為重要?？梢酝ㄟ^改變熱消融的功率從而改變免疫細胞浸潤和抑制腫瘤細胞的抗原釋放，進而刺激機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫。這種方式也有希望成為治療惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的終極解決方案，這也與當前通過促進機體免疫抑制腫瘤的治療不謀而合[28-30]。

目前我國甲狀腺疾病從業(yè)者存在臨床經(jīng)驗參差不齊、認識不足、治療欠規(guī)范等問題，同時“一刀切”的手術(shù)治療不但會導致過度醫(yī)療，同時也會增加患者創(chuàng)傷。而腹腔鏡甲狀腺甚至機器人輔助甲狀腺手術(shù)費用高昂、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，多個穿刺孔并未帶來真正意義的微創(chuàng)。對于甲狀腺結(jié)節(jié)治療逐漸多元化的今天，需要臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變觀念，從 “一刀切”式的外科手術(shù)模式轉(zhuǎn)換到靶點檢測及基因診斷的精準醫(yī)療模式。我國甲狀腺癌診治指南的制定、頒布起步較晚，2010年國內(nèi)首部《分化型甲狀腺癌診療指南》頒布，2014國內(nèi)首個國家級別的團體（中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會）成立，這標志著我國的甲狀腺癌診治將越來越規(guī)范和精準。隨著熱消融技術(shù)的日趨成熟，治療觀念的改變，希望臨床中能夠提供越來越多的多中心隨機對照研究的數(shù)據(jù)，制定出更多由多學科共同參與的指南或?qū)＜夜沧R，讓更多的甲狀腺結(jié)節(jié)特別是PTMC患者獲益。

參考文獻：

[1]Beer E.Landmark article May 28， 1910： Removal of neoplasms of the urinary bladder[J].JAMA，1983，250（10）：1324-1325.

[2]Kitahara CM，Sosa JA.The changing incidence of thyroid cancer[J].Nat Rev Endocrinol，2016，12（11）：646-653.

[3]Middleton MR，McAlpine C，Woodcock VK，et al.Tebentafusp， A TCR/Anti-CD3 Bispecific Fusion Protein Targeting gp100， Potently Activated Antitumor Immune Responses in Patients with Metastatic Melanoma[J].Clin Cancer Res，2020，26（22）：5869-5878.

[4]Vorl？覿nder C，David Kohlhase K，Korkusuz Y，et al.Comparison between microwave ablation and bipolar radiofrequency ablation in benign thyroid nodules： differences in energy transmission， duration of application and applied shots[J].Int J Hyperthermia，2018，35（1）：216-225.

[5]胡珂，陸志強，董怡，等.甲狀腺良性大結(jié)節(jié)射頻和微波消融治療的近期安全性和有效性分析[J].復旦學報（醫(yī)學版），2017，44（4）：417-421.

[6]張雪花，張瀠化，梁萍.超聲引導下微波消融治療肝癌246例并發(fā)癥分析[J].解放軍醫(yī)學院學報，2015，36（9）：883-885.

[7]Alexander EK，Cibas ES.Diagnosis of thyroid nodules[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2022，10（7）：533-539.

[8]Simegn GD，Bayable SD，F(xiàn)etene MB.Prevention and management of perioperative hypothermia in adult elective surgical patients：A systematic review[J].Ann Med Surg （Lond），2021，72：103059.

[9]den Dekker BM，Christenhusz A，van Dalen T，et al.A multicenter prospective cohort study to evaluate feasibility of radio-frequency identification surgical guidance for nonpalpable breast lesions： design and rationale of the RFID Localizer 1 Trial[J].BMC Cancer，2022，22（1）：305.

[10]Cui D，Ding M，Tang X，et al.Efficacy and safety of a combination of hydrodissection and radiofrequency ablation therapy for benign thyroid nodules larger than 2 cm： A retrospective study[J].J Cancer Res Ther，2019，15（2）：386-393.

[11]高明，趙敬柱.甲狀腺微小乳頭狀癌診治探討[J].內(nèi)科理論與實踐，2013，8（6）：388-391.

[12]中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO）.甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）[J].中國腫瘤臨床，2016，43（10）：405-411.

[13]Ding M，Tang X，Cui D，et al.Clinical outcomes of ultrasound-guided radiofrequency ablation for the treatment of primary papillary thyroid microcarcinoma[J].Clin Radiol，2019，74（9）：712-717.

[14]葛明華，徐棟.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識（2015版）[J].中國普通外科雜志，2016，25（7）：944-946.

[15]朱喬丹，王立平，徐棟.對《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（2018版）》的解讀[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2020，17（3）：251-254.

[16]Kim YS，Rhim H，Tae K，et al.Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules： initial clinical experience[J].Thyroid，2006，16（4）：361-367.

[17]王立平，李明，奎徐棟，等.超聲引導下經(jīng)皮熱消融治療囊性為主混合性甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2020，17（1）：17-21.

[18]Khanh HQ，Hung NQ，Vinh VH，et al.Efficacy of Microwave Ablation in the Treatment of Large （≥3？cm） Benign Thyroid Nodules[J].World J Surg，2020，44（7）：2272-2279.

[19]李建如，羅渝昆，李巖密，等.超聲引導下射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效分析[J].解放軍醫(yī)學院學報，2016，37（8）：823-826.

[20]朱玲玲，戴慧勇，張海鷹.超聲引導下經(jīng)皮熱消融治療低風險甲狀腺乳頭狀微小癌的安全性和有效性[J].解放軍醫(yī)學雜志，2021，46（8）：796-800.

[21]Biamonte E，Solbiati L，Ierace T，et al.Medullary Thyroid Carcinoma Treated With Percutaneous Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation[J].Endocrine，2019，65（3）：515-519.

[22]Teng DK，Li HQ，Sui GQ，et al.Preliminary Report of Microwave Ablation for the Primary Papillary Thyroid Microcarcinoma： A Large-Cohort of 185 Patient's Feasibility Study[J].Endocrine，2019，64（1）：109-117.

[23]Min Y，Wang X，Chen H，et al.Thermal Ablation for Papillary Thyroid Microcarcinoma： How Far We Have Come？[J].Cancer Manag Res，2020，12：13369-13379.

[24]Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists， Associazione Medici Endocrinologi， and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules[J].J Endocrinol Invest，2010，33（5 Suppl）：1-50.

[25]Yue WW，Qi L，Wang DD，et al.US-Guided Microwave Ablation of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma： Longer-Term Results of a Prospective Study[J].J Clin Endocrinol Metab，2020，105（6）：1791-1800.

[26]Kim JH，Baek JH，Sung JY，et al.Radiofrequency Ablation of Low-Risk Small Papillary Thyroid Carcinoma： Preliminary Results for Patients Ineligible for Surgery[J].Int J Hyperthermia，2017，33（2）：212-219.

[27]Suh CH，Baek JH，Choi YJ，et al.Efficacy and Safety of Radiofrequency and Ethanol Ablation for Treating Locally Recurrent Thyroid Cancer： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Thyroid，2016，26（3）：420-428.

[28]Choi Y，Jung SL.Efficacy and Safety of Thermal Ablation Techniques for the Treatment of Primary Papillary Thyroid Microcarcinoma： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Thyroid，2020，30（5）：720-731.

[29]Xiao J，Zhang Y，Zhang M，et al.Ultrasonography-Guided Radiofrequency Ablation for the Treatment of T2N0M0 Papillary Thyroid Carcinoma： A Preliminary Study[J].Int J Hyperthermia，2021，38（1）：402-408.

[30]Erturk MS，Cekic B，Celik M，et al.Microwave Ablation of Symptomatic Benign Thyroid Nodules： Short- and Long-Term Effects on Thyroid Function Tests， Thyroglobulin and Thyroid Autoantibodies[J].Clin Endocrinol （Oxf），2021，94（4）：677-683.

收稿日期：2023-06-08；修回日期：2023-07-17

編輯/肖婷婷