加速康復(fù)外科理念在同種異體原位心臟移植術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

陳 辰，蔣琦琦

現(xiàn)階段，心臟移植仍是治療終末期心力衰竭病人的金標(biāo)準(zhǔn)。目前每年全球約有4 500例心臟移植手術(shù)完成[1]。截至2016年12月底中國心臟移植注冊中心收集到的心臟移植手術(shù)數(shù)量共計2 149例[2]。由于心臟移植手術(shù)復(fù)雜，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)觀察時間長，加上早期病人使用大劑量的免疫抑制劑，術(shù)后容易引起各種并發(fā)癥。加速康復(fù)外科(ERAS)理念最初由一些外科醫(yī)生于20世紀(jì)90年代提出，旨在改善接受直腸結(jié)腸手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后?，F(xiàn)在大多數(shù)手術(shù)領(lǐng)域都采用了ERAS理念，而有關(guān)心臟術(shù)后加速康復(fù)的研究尚在萌芽階段。美國醫(yī)學(xué)會2019年發(fā)表了ERAS心臟手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南，旨在為心臟手術(shù)病人圍術(shù)期最佳護(hù)理提出共識和建議[3]。國內(nèi)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院進(jìn)行了一項隨機對照試驗，旨在評估心臟手術(shù)加速康復(fù)路徑臨床有效性和安全性，結(jié)果表明加速康復(fù)路徑可縮短病人ICU停留時間和住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療費用[4]。本研究以同種異體原位心臟移植術(shù)病人為研究對象，將ERAS理念應(yīng)用于圍術(shù)期護(hù)理中，旨在觀察其對病人術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年4月在我院實施同種異體原位心臟移植術(shù)的36例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意；②符合心臟移植手術(shù)指證，接受心臟移植術(shù)后順利出院且存活時間>1個月的病人；③意識清楚，溝通交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并其他器官嚴(yán)重功能障礙；②術(shù)后自動出院、轉(zhuǎn)院或死亡。將研究對象按照入院順序分為對照組和試驗組各18例。兩組病人在性別、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈楔壓等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組實施心臟移植術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，主要包括入院后基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)宣教、心理安慰、圍術(shù)期健康指導(dǎo)、完善術(shù)前右心漂浮導(dǎo)管檢查等。試驗組在對照組基礎(chǔ)上將ERAS理念應(yīng)用于圍術(shù)期護(hù)理中，具體如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①優(yōu)化病人身體狀況：告知病人控制體重，對糖化血紅蛋白高的病人進(jìn)行風(fēng)險篩查并采取措施，告知病人控制血糖的必要性。指導(dǎo)病人術(shù)前至少4周開始戒煙戒酒，有研究顯示，吸煙飲酒是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，吸煙飲酒與呼吸系統(tǒng)疾病、傷口感染、出血等并發(fā)癥有關(guān)[5]。因此，需要進(jìn)行心臟移植手術(shù)的病人在家等待供體期間需嚴(yán)格戒煙戒酒。②營養(yǎng)支持：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果對營養(yǎng)不良的病人，術(shù)前7～10 d開始指導(dǎo)口服營養(yǎng)制劑或靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，給予飲食宣教。③適當(dāng)鍛煉：指導(dǎo)病人術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，提高病人自理能力。心臟移植病人術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)比較低，長期臥床病人居多。指導(dǎo)病人床上進(jìn)行踝泵運動、關(guān)節(jié)的伸屈環(huán)轉(zhuǎn)、床邊行走，活動量以Borg評分<14分為宜。指導(dǎo)病人從事力所能及的日?；顒?，如修飾、穿衣等。④呼吸道準(zhǔn)備：向病人介紹肺部并發(fā)癥的危險性，指導(dǎo)病人學(xué)會主動循環(huán)呼吸技術(shù)和咳嗽咳痰的正確方法。⑤心理護(hù)理：向病人詳細(xì)介紹手術(shù)方式、術(shù)后氣管插管配合要點、ICU環(huán)境儀器等，減輕病人心理焦慮?？赏ㄟ^印刷材料及健康教育平臺讓病人對心臟移植術(shù)有更直觀的認(rèn)識。指導(dǎo)病人家屬鼓勵陪伴，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①術(shù)中保溫：術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預(yù)加熱、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機等措施維持病人術(shù)中體溫>36 ℃[6]。密切觀察病人四肢體溫，注意末梢循環(huán)。②預(yù)防性使用抗生素：術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素，每3 h追加1次。③充分引流：手術(shù)切口需引流者，術(shù)中盡可能選擇細(xì)引流管，并在距離手術(shù)切口部位較遠(yuǎn)處安置引流管，保證充分引流。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①疼痛管理：采用數(shù)字評分法對病人疼痛強度進(jìn)行評估。采用多模式鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類等副作用較強的藥物，可根據(jù)疼痛強度選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以及新型止痛貼，不良反應(yīng)小，效價高。胸帶固定不可太緊，以免加重病人疼痛。給予積極的心理疏導(dǎo)，分散病人疼痛感。②管道的留置與拔除：對病人的病情進(jìn)行動態(tài)評估，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上盡早拔除氣管插管、尿管及胸腔引流管。③早期飲水進(jìn)食：拔除氣管插管后4 h，協(xié)助病人坐起試飲少量溫水，無嗆咳反應(yīng)可指導(dǎo)病人進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，第2天即可改為普食。指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的食物，控制水分?jǐn)z入。④早期活動：為氣管插管病人抬高床頭，給予肢體氣壓治療，指導(dǎo)病人床上進(jìn)行踝泵運動、活動四肢、抬臀、翻身等。拔除氣管插管后2 h，可協(xié)助病人床邊坐，逐漸過渡到床邊行走，活動時間逐漸延長，每天不少于3次下床活動。⑤口腔護(hù)理：心臟移植術(shù)后使用免疫抑制劑的病人容易發(fā)生口腔感染。每次進(jìn)食后指導(dǎo)病人用小蘇打水漱口，觀察口腔黏膜情況，預(yù)防感染。⑥加強肺部護(hù)理：每2 h協(xié)助病人翻身叩背，指導(dǎo)病人深呼吸和有效咳嗽。指導(dǎo)痰液不易咳出的病人實施主動循環(huán)呼吸技術(shù)，包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運動和用力呼氣技術(shù)，每次重復(fù)3～5個循環(huán)，每次堅持15 min左右。術(shù)后使用氣球、呼吸訓(xùn)練器鍛煉病人呼吸肌的肌力和耐力。

1.3 評價指標(biāo) ①術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：包括ICU觀察時間、住院時間、住院費用、拔管時間、首次下床時間。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、排斥反應(yīng)、下肢靜脈血栓。③術(shù)后生活自理能力(Barthel評分)：于病人術(shù)后3 d、5 d、10 d依次進(jìn)行評估。Barthel評分主要用于評估病人的日常生活活動能力，是目前評估日常生活活動能力最為公認(rèn)、最常用的量表[7-8]，該量表信度與效度已被國內(nèi)外研究重復(fù)驗證[9]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人不同時間生活自理能力評分比較 單位：分

3 討論

術(shù)后住院時間是衡量外科手術(shù)病人康復(fù)的一個重要標(biāo)志，它表明病人器官功能的恢復(fù)，是目前衡量外科技術(shù)進(jìn)步的一個不可忽視的指標(biāo)[10]。ERAS理念實施后，心臟移植手術(shù)病人圍術(shù)期管理發(fā)生了質(zhì)的改變，有效加速了病人康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人術(shù)后ICU觀察時間、住院時間明顯短于對照組，這些得益于病人術(shù)后盡早拔管和下床活動。由于試驗組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間縮短等一系列因素，使病人住院費用也相應(yīng)減少，形成了良性循環(huán)，有助于醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。有證據(jù)表明，ERAS能使病人更快恢復(fù)生理功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、提高醫(yī)患滿意度、優(yōu)化生活質(zhì)量，最終實現(xiàn)減少醫(yī)療成本的經(jīng)濟(jì)效益[11-12]。

心臟移植技術(shù)日趨成熟，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。隨著環(huán)孢素問世及各類免疫抑制劑應(yīng)用，病人心臟移植術(shù)后生存時間明顯延長，當(dāng)前成人術(shù)后平均生存時間為10.7年[13]。我國心臟移植病人術(shù)后多器官功能衰竭和移植心臟功能衰竭占早期死亡原因的50%以上[2]。肝腎功能不全導(dǎo)致的延遲使用免疫抑制劑、服藥依從性不佳等是導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的常見原因。護(hù)士在圍術(shù)期宣教及出院指導(dǎo)方面要反復(fù)強調(diào)抗排斥藥物的重要性，提高病人服藥依從性和自我責(zé)任感。此次研究中，試驗組和對照組的術(shù)后排斥反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因為心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)分超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)及慢性排斥反應(yīng)，一些排斥反應(yīng)發(fā)生過程緩慢，而本研究觀察時間僅限于住院期間，并未對病人出院后情況進(jìn)行相關(guān)隨訪。術(shù)后感染是引起心臟移植病人早期死亡的僅次于排斥反應(yīng)的第二大因素，是病人晚期死亡的主要因素[14]。發(fā)生感染的原因包括術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后服用免疫抑制劑抵抗力低下、管道留置時間長、咳嗽咳痰無力等。將ERAS理念應(yīng)用于圍術(shù)期護(hù)理后，試驗組病人術(shù)后呼吸道感染、胸腔積液及肺不張發(fā)生率明顯低于對照組。試驗組術(shù)前通過優(yōu)化病人身體狀況，增強病人術(shù)前體質(zhì)，控制體重和血糖，減少低蛋白血癥發(fā)生率，從而為病人術(shù)后快速恢復(fù)提供了有利的條件。主動循環(huán)呼吸技術(shù)是一種用于松動和清除過多支氣管分泌物的胸部物理治療方法，已普遍運用于各種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的干預(yù)治療[15]。術(shù)前病人理解力、執(zhí)行力都較術(shù)后強，因此試驗組病人術(shù)前學(xué)會主動循環(huán)呼吸技術(shù)和咳嗽咳痰的技巧，可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，加速病人術(shù)后康復(fù)。這與王浩等[16]研究的“綜合胸部物理治療可以兼顧氣道清理技術(shù)、呼吸機鍛煉技術(shù)，提高病人深吸氣量，減少術(shù)后住院時間”的結(jié)論相一致。有研究顯示，在術(shù)后第2天或病人術(shù)后可以獨坐時增加踏步機鍛煉可以明顯降低術(shù)后呼吸道感染和呼吸困難發(fā)生率，并能明顯縮短住院時間[17]，因此術(shù)后早期活動也是快速康復(fù)護(hù)理的一項重要內(nèi)容。ICU住院期間給予病人肢體氣壓治療，指導(dǎo)病人床上踝泵運動，適度的活動不僅可以防止下肢深靜脈血栓形成，還可以減少肺部并發(fā)癥。通過此次研究可以明顯看出，試驗組病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組。

Barthel評分是美國康復(fù)治療機構(gòu)最常用的一種評定生活自理能力的方法[18]。我國自20世紀(jì)80年代后期在日常生活活動能力評定時，也普遍采用這種評定方法。通過此次研究可以發(fā)現(xiàn)，試驗組病人術(shù)后第3天、第5天、第10天的Barthel評分均明顯高于對照組。有研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)風(fēng)險、術(shù)前自理能力等均對病人術(shù)后生活自理能力恢復(fù)產(chǎn)生影響[19]。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)增加了病人的痛苦，延長了ICU觀察時間，增加了住院費用，因此病人生活自理能力較低。試驗組通過術(shù)前溝通，讓病人感受到家庭社會的支持理解。心臟移植病人術(shù)后的自我管理教育能夠幫助病人盡快恢復(fù)身體功能，減少焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，盡快回歸社會[20]。此外，疼痛會對病人術(shù)后的生活自理能力產(chǎn)生一定影響。病人因疼痛劇烈，拒絕參與力所能及的日?；顒?，如修飾、進(jìn)食、平地行走等。試驗組運用ERAS理念，采用多模式鎮(zhèn)痛，病人生活自理能力明顯提高。

綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于同種異體原位心臟移植術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中，能夠縮短ICU觀察時間、住院時間、拔管時間、首次下床活動時間，減少病人住院費用，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人術(shù)后生活自理能力。