瑞馬唑侖對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人介入栓塞術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)與蘇醒質(zhì)量的影響

摘要" 目的：觀察瑞馬唑侖對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人介入栓塞術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)與蘇醒質(zhì)量的影響。方法：選取2022年1月—2023年1月在我院行介入栓塞術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人。通過(guò)改良序貫法及Probit回歸計(jì)算瑞馬唑侖用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)病人清醒鎮(zhèn)靜平穩(wěn)氣管拔管的半數(shù)有效劑量（ED50）和95%有效劑量（ED95）。將60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人隨機(jī)分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組。比較兩組誘導(dǎo)前、插管即刻、插管后5 min、吸痰時(shí)及拔管后30 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率）變化情況、嗆咳評(píng)分與恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分差異。結(jié)果：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)病人使用瑞馬唑侖清醒鎮(zhèn)靜時(shí)平穩(wěn)氣管拔管的ED50為0.257（0.213～0.273）mg/kg，ED95為0.321（0.282～0.406）mg/kg。瑞馬唑侖組與丙泊酚組收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率在插管即刻、插管后5 min、吸痰時(shí)及拔管后30 min與誘導(dǎo)前比較均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組嗆咳評(píng)分較低且恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分升高，拔管60 min后基本恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中使用瑞馬唑侖可穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞" 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；瑞馬唑侖；介入栓塞術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；蘇醒質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.025

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在腦血管疾病的所有原因中居第3位，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首要原因［1］，常導(dǎo)致死亡或神經(jīng)功能障礙。有研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率為4%～6%，其中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為1%～2%，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人死亡占腦血管病死亡的22%～25%［2］。雖然開(kāi)顱手術(shù)已取得了較大進(jìn)展，但介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤因其優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛應(yīng)用［3］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)是神經(jīng)外科廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)手術(shù)。圍術(shù)期應(yīng)有效控制病人平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓波動(dòng)，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動(dòng)脈瘤破裂。然而，麻醉和手術(shù)過(guò)程中的不良刺激引起病人血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致圍術(shù)期不良事件發(fā)生，因此，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。

瑞馬唑侖是一種新型苯二氮艸卓類藥物，主要作用于γ-氨基丁酸A型受體（GABAAR），通過(guò)與GABAAR結(jié)合使神經(jīng)元細(xì)胞膜的氯離子通道開(kāi)放頻率增加，增加其通透性，氯離子順濃度梯度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)膜電位增加，出現(xiàn)超極化，興奮性下降，從而抑制神經(jīng)元電活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，具有誘導(dǎo)快、恢復(fù)快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸抑制輕微等特點(diǎn)［4］。瑞馬唑侖長(zhǎng)期輸注無(wú)蓄積作用，療效顯著，代謝產(chǎn)物無(wú)藥

作者單位" 山西白求恩醫(yī)院，山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，同濟(jì)山西醫(yī)院（太原" 030032）

通訊作者" 楊文曲，E-mail：704918879@qq.com

引用信息" 段應(yīng)磊，韓沖芳，賀建東，等.瑞馬唑侖對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人介入栓塞術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)與蘇醒質(zhì)量的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4192-4195.

理活性，停止給藥后可快速恢復(fù)［5］?；诖?，本研究觀察瑞馬唑侖對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人介入栓塞術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)與蘇醒質(zhì)量的影響。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2022年1月—2023年1月在我院進(jìn)行介入栓塞術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人，將60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人隨機(jī)分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，批件號(hào)：YXLL-2020-076。

1.2" 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤擬行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的病人；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ American Society of Anesthesiologists，ASA） 麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；所有病人均自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)瑞馬唑侖、丙泊酚等研究所用藥物及其成分過(guò)敏；有嚴(yán)重精神類疾病并長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥物的病人；患有高血壓、心臟病等其他臟器功能損傷的病人；意識(shí)不清或無(wú)法進(jìn)行交流的病人。

1.3" 方法

1.3.1" 瑞馬唑侖劑量篩選

開(kāi)放病人上肢靜脈，給予10 mL/kg的復(fù)方氯化鈉溶液，以4 mL/（kg·h）的速度持續(xù)輸注。同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度和心電圖，連接麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）。麻醉誘導(dǎo)前于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始后按照瑞馬唑侖0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1.0 mg/kg依次給藥。待肌松藥作用完全后行氣管插管，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)為潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12～14次/min，維持呼氣末CO2分壓30～35 mmHg，調(diào)整吸入氧濃度40%～50%。麻醉維持以瑞馬唑侖1～2 mg/（kg·h）、羅庫(kù)溴銨0.3 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）速度持續(xù)泵注，維持術(shù)中BIS值于40～60，手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注羅庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束后停止泵注瑞芬太尼，持續(xù)泵注瑞馬唑侖，并將其調(diào)整至0.25 mg/（kg·h），記錄BIS值。當(dāng)BIS值達(dá)到75以上，符合臨床拔管條件（無(wú)外界刺激條件下，潮氣量達(dá)到300～400 mL，頻率12～18次/min，脫機(jī)后吸氧條件下，動(dòng)脈血氧飽和度95%～100%），停止瑞馬唑侖泵注，拔除氣管插管。于術(shù)畢即刻（T1）、吸痰時(shí)（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）記錄病人平均動(dòng)脈壓和心率。病人應(yīng)用的藥物劑量通過(guò)改良序貫法確定，若T2～T5期間平均動(dòng)脈壓和/或心率升高幅度＞T1時(shí)水平的15%且持續(xù)時(shí)間＞15 s，或拔管期間出現(xiàn)中度到重度嗆咳反應(yīng)為陽(yáng)性，將瑞馬唑侖劑量增加0.05 mg/（kg·h），反之降低0.05 mg/（kg·h），直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的病人進(jìn)入觀察，連續(xù)出現(xiàn)6次陽(yáng)性和陰性反應(yīng)折轉(zhuǎn)時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。拔管操作由專業(yè)麻醉醫(yī)師完成，另一名醫(yī)師觀察并記錄上述不同時(shí)刻病人平均動(dòng)脈壓、心率及有無(wú)嗆咳反應(yīng)。若病人手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、拔管期間發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣等退出本研究。

1.3.2" 病人麻醉誘導(dǎo)方法

丙泊酚組麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1.0 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、羅庫(kù)溴銨0.3 mg/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚的輸注，病人意識(shí)清醒、呼之能應(yīng)時(shí)拔管。

瑞馬唑侖組麻醉誘導(dǎo)：瑞馬唑侖0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1.0 mg/kg。麻醉維持：瑞馬唑侖1.0～2.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、羅庫(kù)溴銨0.3 mg/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束后停止瑞芬太尼輸注，并按照0.32 mg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入瑞馬唑侖。病人術(shù)后符合拔管條件時(shí)停止瑞馬唑侖的輸注并拔管。

1.4" 觀察指標(biāo)

1）記錄病人術(shù)畢即刻、吸痰時(shí)、拔管時(shí)、拔管后30 min及拔管后60 min收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。通過(guò)改良序貫法及Probit回歸計(jì)算瑞馬唑侖用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)病人術(shù)后清醒鎮(zhèn)靜平穩(wěn)拔管的半數(shù)有效劑量（ED50）和95%有效劑量（ED95）。2）記錄兩組誘導(dǎo)前、插管即刻、插管后5 min、吸痰時(shí)及拔管后30 min時(shí)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。3）比較兩組蘇醒質(zhì)量，包括拔管時(shí)嗆咳評(píng)分及誘導(dǎo)前、拔管后30、60 min恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分。采用四分法嗆咳評(píng)分評(píng)估兩組拔管期間嗆咳評(píng)分，1分為無(wú)嗆咳；2分為輕度嗆咳，嗆咳次數(shù)1次或2次；3分為中度嗆咳，嗆咳次數(shù)3次或4次；4分為重度嗆咳，嗆咳次數(shù)5次及以上。采用恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表-9（9-item Quality of Recovery Score，QoR-9）評(píng)分評(píng)估病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管后30 min（T4）和拔管后60 min（T5），采用QoR-9 綜合評(píng)分評(píng)估病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，QoR綜合評(píng)分包括9項(xiàng)內(nèi)容：自己感覺(jué)身體的舒適程度、需要他人的支持與幫助程度、理解他人的指令與建議程度、簡(jiǎn)單起居程度（自行如廁和打掃清潔）、是否能小便且無(wú)腸道功能障礙、能否自由呼吸、有無(wú)頭痛、背痛或肌肉疼痛、惡心嘔吐的程度、嚴(yán)重的疼痛或持續(xù)的中度疼痛程度；每項(xiàng)0～2分，0分為很差；1分為一般；2分為很好。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。改良序貫法及Probit回歸計(jì)算瑞馬唑侖清醒鎮(zhèn)靜用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)病人術(shù)后平穩(wěn)拔管的ED50和ED95。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

2.2" 瑞馬唑侖的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后平穩(wěn)拔管的ED50和ED95篩選

與術(shù)畢即刻比較，吸痰、拔管、拔管后30 min收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及心率均有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。通過(guò)Probit回歸計(jì)算得到：使用瑞馬唑侖的ED50為0.257（0.213～0.273）mg/kg，ED95為0.321（0.282～0.406）mg/kg。

2.3" 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組收縮壓（F組間＝5.883，P＜0.05；F時(shí)間＝21.618，P＜0.05；F交互＝35.747，P＜0.05）、平均動(dòng)脈壓（F組間＝5.925，P＜0.05；F時(shí)間＝20.597，P＜0.05；F交互＝26.065，P＜0.05）、心率（F組間＝5.500，P＜0.05；F時(shí)間＝15.035，P＜0.05；F交互＝13.727，P＜0.05）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與誘導(dǎo)前比較，瑞馬唑侖組收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率插管即刻升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；丙泊酚組收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率插管即刻、吸痰時(shí)、拔管后30 min與誘導(dǎo)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4" 兩組蘇醒質(zhì)量比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分（F組間＝5.519，P＜0.05；F時(shí)間＝89.360，P＜0.05；F交互＝12.202，P＜0.05）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組嗆咳評(píng)分降低，拔管后30 min恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與誘導(dǎo)前比較，丙泊酚組拔管后30 min與拔管后60 min恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分均較低，瑞馬唑侖組僅拔管30 min后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

3" 討" 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因之一，約50%的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由動(dòng)脈瘤破裂引起的，且與25%～50%的永久性神經(jīng)功能障礙或死亡相關(guān)［6］。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法有兩種：一是傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，主要包括動(dòng)脈瘤夾閉、動(dòng)脈瘤包裹、動(dòng)脈瘤隔離；另一種是介入治療，主要包括彈簧圈栓塞術(shù)和載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)［7］。開(kāi)顱手術(shù)和介入栓塞術(shù)對(duì)病人腦組織恢復(fù)和神經(jīng)功能損傷有不同的影響。開(kāi)顱手術(shù)對(duì)病人的醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，術(shù)后病人易出現(xiàn)昏迷、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，影響術(shù)后生活、工作質(zhì)量及臨床預(yù)后。介入栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法之一，并得到廣泛應(yīng)用［8］。有研究報(bào)道，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)比較，血管栓塞介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［9］。介入栓塞術(shù)需控制術(shù)中病人平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓波動(dòng)及快速清醒等，因此，麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定尤為重要。

丙泊酚是一種烷基酸類的靜脈麻醉藥，可用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。靜脈注射丙泊酚后迅速分布于全身，40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，進(jìn)入麻醉迅速平穩(wěn)，且麻醉恢復(fù)迅速，是臨床常用的麻醉藥物之一［10］?；诒捶拥娜o脈麻醉已證實(shí)，較平衡吸入麻醉具有較好的恢復(fù)質(zhì)量［11］?；诋惐拥娜砺樽硪讓?dǎo)致注射痛、呼吸抑制、恢復(fù)期惡心嘔吐等不良反應(yīng)［12］。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮艸卓類藥物，具有起效快、療效快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)，作為麻醉劑具有安全性和有效性［13］。由于瑞馬唑侖的主要代謝產(chǎn)物無(wú)活性，體內(nèi)清除率高，使用過(guò)程中起效快，恢復(fù)時(shí)間短；相較于丙泊酚，瑞馬唑侖未引起明顯的呼吸抑制，且注射時(shí)疼痛發(fā)生率低［14］。因此，瑞馬唑侖認(rèn)為是一種恢復(fù)時(shí)間短的潛在選擇。

本研究結(jié)果表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)病人，使用瑞馬唑侖ED50為0.257（0.213～0.273）mg/kg，ED95為0.321（0.282～0.406）mg/kg。瑞馬唑侖組與丙泊酚組收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率插管即刻、插管后5 min、吸痰時(shí)及拔管后30 min時(shí)與誘導(dǎo)前比較均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明瑞馬唑侖對(duì)圍術(shù)期病人血流動(dòng)力學(xué)影響更小、更穩(wěn)定。與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組嗆咳評(píng)分降低，恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分升高，拔管60 min后基本恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞術(shù)中使用瑞馬唑侖對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的效果更好，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，術(shù)中不良并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，瑞馬唑侖具有起效快、療效快、恢復(fù)快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性高等特點(diǎn)，可穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并提高蘇醒質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-03-06）

（本文編輯薛妮）