非小細(xì)胞肺癌合并冠心病病人心肺功能變化

摘要" 目的：觀察非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）合并冠心病（CAD）病人心肺功能變化。方法：根據(jù)胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)和電子病例資料篩選出合并CAD的NSCLC病人（NSCLC-CAD組，46例），使用傾向性評(píng)分法按1∶1匹配出單純肺癌病人（NSCLC-non CAD組，46例）。記錄所有病人的癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：NSCLC-CAD組氧氣攝入量的峰值（VO2peak）、氧氣攝入量的峰值/預(yù)計(jì)值（VO2peak/pred）、公斤氧氣攝入量的峰值（Peak VO2/kg）、最大功率值（WRpeak）、二氧化碳通氣當(dāng)量最低值（VE/VCO2nadir）均高于NSCLC-non CAD組（P＜0.05），二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2slope）低于NSCLC-non CAD組（P＜0.05或P＜0.01）。NSCLC-CAD組峰值時(shí)氧氣的攝入量（VO2）、二氧化碳的排出量（VCO2）均低于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。NSCLC-CAD組不同狀態(tài)下（靜息、熱身、無氧閾、峰值時(shí)）潮氣末的二氧化碳分壓（PETCO2）均低于NSCLC-non CAD組（P＜0.01），潮氣末的氧分壓（PETO2）均高于NSCLC-non CAD組（P＜0.05）。NSCLC-non CAD組熱身、無氧閾、峰值時(shí)二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、氧氣通氣當(dāng)量（VE/VO2）均高于NSCLC-non CAD組（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論：與NSCLC-non CAD病人相比，NSCLC-CAD病人運(yùn)動(dòng)耐量減少，通氣效率下降，心肺功能受損。

關(guān)鍵詞" 冠心病；非小細(xì)胞肺癌；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；心肺功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.021

根據(jù)“2020年全球癌癥數(shù)據(jù)（Global Cancer Statistics 2020）”統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌是第二大高發(fā)癌癥，約占確診癌癥人數(shù)的10%，約占所有癌癥死亡人數(shù)的20%［1］。全球肺癌發(fā)病率、死亡率升高與冠心病（coronary artery disease，CAD）相關(guān)［2］。CAD和肺癌有較多共同的可變危險(xiǎn)因素，臨床上肺癌合并CAD的發(fā)病率和檢出率顯著升高，心血管疾病是肺癌病人發(fā)病和死亡的高危因素［3-4］。多數(shù)接受肺切除術(shù)的心血管共病病人術(shù)后心血管不良事件發(fā)病率較高［5］。為此，應(yīng)重視與所有類型心血管疾病相關(guān)癥狀的存在，進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是一種綜合性的評(píng)估心肺功能、呼吸和代謝變量及運(yùn)動(dòng)耐量的方法。本研究通過分析非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）合并CAD病人術(shù)前CPET檢查結(jié)果，對(duì)其運(yùn)動(dòng)耐量和通氣效率特征進(jìn)行分析，以期為臨床肺切除風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和優(yōu)化圍術(shù)期管理提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象

本研究是一項(xiàng)臨床回顧性研究。選取2019年11月—2022年6月在徐州市中心醫(yī)院胸外科首次住院

基金項(xiàng)目" 徐州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.KC20136）；徐州市引進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（No.2018TD007）

作者單位" 1.徐州醫(yī)科大學(xué)（江蘇徐州" 221004）；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院（江蘇徐州" 221002）；3.徐州市中心醫(yī)院（江蘇徐州" 221002）

通訊作者" 陳偉，E-mail：chenwei2339@163.com

引用信息" 冉欣，李瑾，張淼，等.非小細(xì)胞肺癌合并冠心病病人心肺功能變化［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4176-4180.

并行肺切除術(shù)的NSCLC病人406例。根據(jù)胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)和電子病例資料篩選出合并CAD的NSCLC病人（NSCLC-CAD組，46例）；使用傾向性評(píng)分法在病例按1∶1匹配出單純肺癌病人（NSCLC-non CAD組，46例）。匹配指標(biāo)包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、肺癌病理分型和臨床分期。所有病人均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：XZXY-LJ-20170327-048）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)胞學(xué)/病理學(xué)檢查，結(jié)果均為NSCLC；術(shù)前診斷為CAD，參照2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心血管疾病診療指南；均行肺切除術(shù)的肺癌病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除CAD外的心血管疾病；其他代謝性疾病，如代謝綜合征等；呼吸系統(tǒng)疾病，如肺氣腫、哮喘等；合并其他腫瘤且在積極治療期；近3年內(nèi)曾接受過惡性腫瘤治療；雙下肢活動(dòng)受限；符合《美國(guó)胸科學(xué)會(huì)癌癥病人運(yùn)動(dòng)測(cè)試指南》運(yùn)動(dòng)測(cè)試檢查禁忌證。

1.2" 研究方法

1.2.1" 一般資料收集

年齡、性別、病理類型和臨床分期、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.2.2" CPET測(cè)定

CPET采用Highermed 心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試儀（型號(hào)SMAX58CE 南京瀚雅公司），運(yùn)動(dòng)設(shè)備是功率自行車（型號(hào)V6001-0004），測(cè)定病人整個(gè)階段（靜息、熱身、運(yùn)動(dòng)期到恢復(fù)期）的血壓、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、各項(xiàng)肺通氣和氣體交換等數(shù)據(jù)。依據(jù)病人的基本信息設(shè)定最大運(yùn)動(dòng)量預(yù)計(jì)值，測(cè)試前需對(duì)相關(guān)儀器進(jìn)行氣體、容量、流量等定標(biāo)，病人先靜坐3 min，再進(jìn)行 3 min無負(fù)荷自行車熱身運(yùn)動(dòng)后，之后以預(yù)設(shè)的遞增負(fù)荷（10～25 W/min）進(jìn)行8～12 min的運(yùn)動(dòng)測(cè)試。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，直至相關(guān)限制性癥狀出現(xiàn)，此過程需保證病人的安全。判斷病人是否達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的依據(jù)［6］：1）有明顯的不適感，如胸痛、胸悶、頭暈、呼吸困難等；2）出現(xiàn)明顯的心律失常，Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；3）收縮壓≥250 mmHg或舒張壓≥115 mmHg；4）心電圖ST段持續(xù)水平型或下斜型的壓低＞0.1 mV或抬高＞0.2 mV；5）Borg評(píng)分≥17 分；6）運(yùn)動(dòng)速率無法維持40 r/min。

1.2.3" CPET檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化分析

靜息、熱身、無氧閾（anerobic threshold，AT）、峰值共4個(gè)階段的運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)、呼吸指標(biāo)。1）CPET核心指標(biāo)：采用V-斜率法明確AT；統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)包括氧氣攝入量的峰值（peak oxygen uptake，VO2peak）、氧氣攝入量/預(yù)計(jì)值的峰值（VO2peak/pred）、公斤氧氣攝入量的峰值（Peak VO2/kg）、AT、氧脈搏的峰值（Peak O2 pulse）、二氧化碳通氣當(dāng)量的最低值（the minute ventilation to carbon dioxide production，VE/VCO2nadir）及斜率（VE/VCO2slope）、呼吸交換率的峰值（peak respiratory exchange ratio，RERpeak）、最大功率（peak work rate，WRpeak）等。2）運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)：包括氧氣的攝入量（VO2）、心率、氧脈搏（O2 pulse）、二氧化碳的排出量（VCO2）。3）呼吸指標(biāo)：包括二氧化碳的通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、氧氣的通氣當(dāng)量（the minute ventilation to oxygen uptake，VE/VO2）、潮氣量（tidal volume，VT）、呼吸的頻率（breath frequency，BF）、分鐘通氣量（minute ventilation，VE）、潮氣末的氧分壓（partial pressure of end-tidal oxygen，PETO2）、潮氣末的二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。

1.3" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對(duì)所測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組臨床資料比較（見表1）

2.2" 兩組CPET運(yùn)動(dòng)耐量、通氣效率核心指標(biāo)比較

NSCLC-CAD組WRpeak、VO2peak、VO2peak/pred、VE/VCO2nadir及Peak VO2/kg低于NSCLC-non CAD組，VE/VCO2slope高于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表2。

2.3" 兩組不同狀態(tài)運(yùn)動(dòng)耐量及心功能指標(biāo)比較

峰值時(shí)，NSCLC-CAD組VO2、VCO2低于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表3。

2.4" 兩組不同狀態(tài)CPET通氣效率及換氣功能指標(biāo)比較

熱身、AT和峰值時(shí)，NSCLC-CAD組VE/VCO2、VE/VO2均高于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。不同狀態(tài)時(shí)，NSCLC-CAD組PETCO2均低于NSCLC-non CAD組，PETO2均高于未合并CAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表4。

3" 討" 論

目前，肺癌手術(shù)病人呈高齡化、伴隨疾病增多的趨勢(shì)，尤其是高血壓和糖尿病病人增多使隱匿的心臟疾病病人亦增多，均為術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加的影響因素。2013年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）［7］及2020年中國(guó)發(fā)布的肺切除術(shù)前評(píng)估指南［8］均指出，CPET指標(biāo)可全面評(píng)估術(shù)前肺切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。ACCP指南建議心臟病史陽(yáng)性且心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的病人優(yōu)先進(jìn)行CPET，以較好地確定冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備和心臟功能［7］。在過去的10年中，CPET在特定病人群體中應(yīng)用的證據(jù)日益增多［9］，CPET的關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)心血管疾病病人具有強(qiáng)大的診斷和預(yù)后效用，也是肺癌病人術(shù)前評(píng)估的重要指標(biāo)［10］。

本研究結(jié)果顯示，NSCLC-CAD病人較NSCLC-non CAD病人心肺耐力下降。既往研究表明，肺癌病人無論是否合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病，其VO2及VCO2均下降［11-12］。本研究結(jié)果顯示，峰值時(shí)，NSCLC-CAD組VO2、VCO2低于NSCLC-non CAD組，可能與合并CAD病人存在動(dòng)脈粥樣硬化，受累動(dòng)脈彈性減弱，冠狀動(dòng)脈狹窄，運(yùn)動(dòng)量增加，使得冠狀動(dòng)脈無法對(duì)應(yīng)地?cái)U(kuò)張，導(dǎo)致心肌供氧和需氧失衡，形成心肌缺血，心肌收縮的不同步與循環(huán)血量的減少、二氧化碳的排出減慢有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，NSCLC-CAD組VO2peak、VO2peak/pred、Peak VO2/kg、WRpeak、VE/VCO2nadir均高于NSCLC-non CAD組；與Akinci等［13-15］研究結(jié)果部分一致。根據(jù)第3版美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南，Peak VO2/kg＞20 mL/（kg·min）或VO2peak/pred＞75%，可行肺切除術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥概率降低［7］，無需進(jìn)一步相關(guān)測(cè)試。Peak VO2/kg＜10 mL/（kg·min）或VO2peak/pred＜35%為肺切除術(shù)的禁忌證，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［16-18］。本研究中NSCLC-CAD組VO2peak/pred＜70%，兩組Peak VO2/kg＜20 mL/（kg·min），NSCLC-CAD組下降更為顯著。分析可能與NSCLC病人循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至肌群的氧氣供應(yīng)和肌肉代謝的氧氣失衡有關(guān)；運(yùn)動(dòng)時(shí)負(fù)荷增加，心肌做功與心肌耗氧量增加，NSCLC-CAD病人心排血量不能相應(yīng)增加，氧氣攝入量減慢甚至到達(dá)平臺(tái)期或下降，氧氣攝入量的對(duì)應(yīng)功率增加速率下降或平臺(tái)期出現(xiàn)有關(guān)［19］。

VE/VCO2slope通常被描述為運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣反應(yīng)［20］。本研究中NSCLC-CAD組VE/VCO2 slope低于NSCLC-non CAD組。相關(guān)研究表明VE/VCO2 slope與進(jìn)行性左心室重塑、收縮功能障礙和神經(jīng)激素激活指數(shù)相關(guān)［21］。Corra等［22］分析了403例具有中等功能能力的病人，表明VE/VCO2slope是多變量分析中主要心臟事件的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，認(rèn)為VE/VCO2 slope可能是一種描述血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)體液適應(yīng)異質(zhì)性指標(biāo)。Mazur等［23］對(duì)353例肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，VE/VCO2 slope對(duì)于術(shù)后心血管并發(fā)癥預(yù)測(cè)價(jià)值甚至優(yōu)于VO2 peak。

本研究還發(fā)現(xiàn)NSCLC-CAD組不同狀態(tài)時(shí)PETCO2均低于NSCLC-non CAD組，PETO2均高于NSCLC-non CAD組。分析可能是由于過度換氣的原因，表明心肺通氣灌注下降，隨著運(yùn)動(dòng)量增加，通氣效率越低下。NSCLC-non CAD組熱身、AT、峰值時(shí)VE/VCO2、VE/VO2均高于NSCLC-non CAD組。NSCLC-CAD組不同狀態(tài)時(shí)VE/VCO2均上升，提示病人在靜息時(shí)存在通氣代償，其機(jī)制可能為冠心病病人發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變（如血管狹窄、微血管功能不全等）后導(dǎo)致局部心肌灌注過低、局部氧需求與灌注失衡，從而引起心肌缺血。

本研究是單中心回顧性分析，臨床資料來自胸外科和CPET評(píng)定室，納入的NSCLC病人數(shù)量有限，僅對(duì)病人的部分基線及CPET資料進(jìn)行分析，今后研究將結(jié)合肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅扰R床指標(biāo)，進(jìn)一步預(yù)測(cè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的最佳通氣效率參數(shù)，觀察通氣效率和運(yùn)動(dòng)耐量的縱向改變是否與預(yù)后變化相關(guān)。

綜上所述，與NSCLC-non CAD病人比較，NSCLC-CAD病人運(yùn)動(dòng)耐量減損，通氣效率下降，CPET可為NSCLC-CAD病人肺切除術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-04）

（本文編輯薛妮）