TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV區(qū)分毛細(xì)血管前與毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓的臨床研究

摘要" 目的：探討三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）/肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）、TAPSE/三尖瓣反流速度（TRV）區(qū)分毛細(xì)血管前與毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓的臨床價(jià)值。方法：納入2020年2月—2022年2月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)右心導(dǎo)管（RHC）診斷為肺動(dòng)脈高壓病人，根據(jù)肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)將病人分為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓組（PAH組）和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓組（PH-LHD組）。記錄兩組超聲心動(dòng)圖（Echo）和RHC參數(shù)并進(jìn)行比較。結(jié)果：PH-LHD組TAPSE/sPAP、TAPSE/TRV均高于PAH組。Echo-TAPSE/sPAP與RHC-TAPSE/sPAP呈正相關(guān)（r＝0.791，P＜0.001）；Echo-TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV呈正相關(guān)（r＝0.945，P＜0.001）。利用受試者工作特性分析和約登指數(shù)明確了PAH與PH-HFpEF病人毛細(xì)管前和毛細(xì)管后肺動(dòng)脈高壓的最佳截?cái)嘀礒cho-TAPSE/sPAP為0.21 mm/mmHg，Echo-TAPSE/TRV為3.49 mm/（m·s）。結(jié)論：TAPSE/sPAP和TAPSE/TRV具有良好的相關(guān)性，是可靠的右心室肺動(dòng)脈耦合（RV-PAC）指標(biāo)，有助于無創(chuàng)區(qū)分毛細(xì)血管前與毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓。

關(guān)鍵詞" 肺動(dòng)脈高壓；右心衰竭；右心室-肺動(dòng)脈耦合；三尖瓣環(huán)收縮期位移/肺動(dòng)脈收縮壓

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.020

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一種預(yù)后不良的嚴(yán)重疾病，病因復(fù)雜，其共同特征是肺動(dòng)脈壓升高、右心室受累、進(jìn)行性右心衰竭，病人致死率、致殘率較高。全球肺動(dòng)脈高壓患病率約為1%，在65歲及以上人群中增加到10%［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）將肺動(dòng)脈高壓分為5類：動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓、左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺部疾病或缺氧引起的肺動(dòng)脈高壓、慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）、未明確和（或）多因素所致肺動(dòng)脈高壓［2］。左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓是肺動(dòng)脈高壓的常見類型，約占肺動(dòng)脈高壓總病例的70%［3］。左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓是由于各種左心疾病致左心充盈壓力被動(dòng)增加，即左心房壓增加，壓力逆向傳導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高的一組疾病。毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓指平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥25 mmHg，肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）＞15 mmHg［4］。左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓按病因分為射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）、瓣膜性心臟病相關(guān)，較少見的病因包括先天

基金項(xiàng)目" 2022年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題項(xiàng)目（No.20221623）

作者單位" 1.秦皇島市海港醫(yī)院（河北秦皇島" 066000），E-mail：Doctorzy66@163.com；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

引用信息" 趙穎，馬濤，張立欣，等.TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV區(qū)分毛細(xì)血管前與毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4171-4175.性

或獲得性左心流入或流出道梗阻［4-5］。臨床排查肺動(dòng)脈高壓病因需明確是動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓合并左心疾病還是左心疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；不同類型肺動(dòng)脈高壓的治療方法不同，左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓主要治療基礎(chǔ)疾病，若應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓靶向藥物可加重病情，故積極尋找鑒別診斷依據(jù)具有重要的臨床意義。

右心導(dǎo)管（right heart catheterization，RHC）檢查是鑒別毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓（PAH）與毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓（PH-LHD）的金標(biāo)準(zhǔn)，但并非所有的毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓病人均適合常規(guī)進(jìn)行RHC檢查。對(duì)確診或疑似肺動(dòng)脈高壓的病人，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）可協(xié)助明確病因，尤其對(duì)確認(rèn)或排除左心疾病存在，心臟超聲有助于提供信息以區(qū)分毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓［6］。近年來，右心室肺動(dòng)脈耦合（RV-PAC）可用于評(píng)估右心室收縮力與后負(fù)荷之間的關(guān)系。肺動(dòng)脈高壓早期，在肺血管阻力（PVR）升高的情況下，右心室收縮功能與后負(fù)荷充分耦合，隨著后負(fù)荷進(jìn)一步增加，右心室無法按比例增強(qiáng)其收縮力，導(dǎo)致進(jìn)行性右心衰竭（right heart failure，RHF）［7-8］，甚至死亡。RV-PAC主要由右心室收縮末彈性（Ees）與肺動(dòng)脈彈性（Ea）之比（Ees/Ea）定義，其中Ees為不同壓力-容積環(huán)下右室收縮末壓與收縮末容積比值，Ea為右室收縮末壓與搏出量比值［9］。但相關(guān)數(shù)據(jù)來源于有創(chuàng)檢查，臨床不易獲得。有研究發(fā)現(xiàn)，三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）/肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）比值與肺動(dòng)脈高壓病人測(cè)量的Ees/Ea顯著相關(guān)，支持其作為RV-PAC的床邊簡(jiǎn)化替代評(píng)估指標(biāo)［10］。本研究評(píng)估肺動(dòng)脈高壓病人Echo-RV-PAC（TAPSE/sPAP）和RHC-RV-PAC（TAPSE/sPAP）的相關(guān)性，并分析TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV是否有助于區(qū)分毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓病人。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2020年2月—2022年2月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)RHC檢查診斷為肺動(dòng)脈高壓的65例病人。其中根據(jù)肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)分為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓組（PAH組）43例，毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓組（PH-LHD組）22例。所有病人在入組前均已簽署知情同意書。本研究按照《赫爾辛基宣言》和世界衛(wèi)生組織指南進(jìn)行，研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)：2018-P051。

納入標(biāo)準(zhǔn)：PAH血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)mPAP≥25 mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR＞3.0 WU。PH-LHD血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)mPAP≥25 mmHg，PAWP＞15 mmHg，PVR＜3.0 WU。超聲心動(dòng)圖三尖瓣反流峰值流速（tricuspid regurgitation velocity，TRV）＞3.4 m/s和/或sPAP＞50 mmHg［4］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重呼吸衰竭、心源性休克、心律失常、急性心肌梗死等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；先天性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓； PH-HFpEF為毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓合并毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓的病人。

1.2" 方法

1.2.1" RHC檢查

所有病人均接受心臟病專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行的RHC檢查。采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)［11］的Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行RHC檢查，在檢查過程中測(cè)量或計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：PAWP、sPAP、肺動(dòng)脈舒張壓（diastolic pulmonary artery pressure，dPAP）、mPAP；右心房壓力（right atrial pressure，RAP）；PVR計(jì)算公式：PVR＝（mPAP－PAWP）/心排血量（CO）。

1.2.2" 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖圖像采集使用Philips IE33，S5-1探頭，探頭頻率3～5 MHz。由專業(yè)醫(yī)師在未知臨床診斷的情況下讀取和記錄所有測(cè)量值，TTE和RHC檢查時(shí)間間隔小于1 d。在M型超聲中獲得TAPSE［12］；雙平面Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、三尖瓣外側(cè)環(huán)收縮速度（RV S′）［12］；在心尖四腔心切面測(cè)量右室收縮末期面積、右室舒張末期面積，計(jì)算面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）［12］。sPAP的估算采用修正的Bernoulli方程，該方程由超聲心動(dòng)圖三尖瓣反流峰值流速估算的跨瓣膜壓差，加之由下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）直徑和吸氣塌陷率估算的右心房壓力計(jì)算得到［12］。重復(fù)測(cè)量右心室收縮功能參數(shù)，并記錄平均值。

1.3" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)法分析Echo-TAPSE/sPAP比值與RHC-TAPSE/sPAP比值的一致性。利用受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算TAPSE/sPAP、TAPSE/TRV對(duì)毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓識(shí)別的準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組臨床資料比較

共納入肺動(dòng)脈高壓病人83例，其中嚴(yán)重腎衰竭3例，嚴(yán)重呼吸衰竭3例，急性心肌梗死4例，嚴(yán)重心律失常2例，心源性休克1例，5例病人拒絕參加本研究。最終納入65例病人，其中PAH組（43例）和PH-LHD組（22例）。PH-LHD組年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓、冠心病、糖尿病、血壓水平、抗血小板聚集藥物、鈣通道阻滯劑及改善心室重塑藥物應(yīng)用比例均高于PAH組，抗凝及治療PAH的靶向藥物應(yīng)用比例（除可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑以外）均低于PAH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組Echo和RHC檢查結(jié)果和RV-PAC參數(shù)比較

PAH組RHC檢查測(cè)量sPAP、mPAP、PVR高于PH-LHD組，PAWP低于PH-LHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PAH組Echo測(cè)量sPAP、LVEF高于PH-LHD組，E/e′、RV S′低于PH-LHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PAH組TAPSE/sPAP、TAPSE/TRV低于PH-LHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3" 超聲與RHC檢查各指標(biāo)的相關(guān)性分析

Echo-sPAP與RHC-sPAP呈正相關(guān)（r＝0.777，P＜0.001）；Echo-TAPSE/sPAP與RHC-TAPSE/sPAP呈正相關(guān)（r＝0.791，P＜0.001）；Echo-TAPSE/sPAP與Echo-TAPSE/TRV呈正相關(guān)（r＝0.945，P＜0.001）。詳見圖1～圖3。

2.4" 相關(guān)指標(biāo)區(qū)分毛細(xì)管前肺動(dòng)脈高壓與毛細(xì)管后肺動(dòng)脈高壓

利用ROC曲線下面積（AUC）和約登指數(shù)區(qū)分毛細(xì)管前肺動(dòng)脈高壓與毛細(xì)管后肺動(dòng)脈高壓的最佳截?cái)嘀?，RHC-TAPSE/sPAP為0.23 mm/mmHg，Echo-TAPSE/sPAP為0.21 mm/mmHg，Echo-TAPSE/TRV為3.49 mm/（m·s）。詳見表3、圖4。

3" 討" 論

肺動(dòng)脈高壓是一種罕見的呼吸困難-疲勞綜合征，由于PVR的逐漸增加最終導(dǎo)致右心衰竭［13］。肺動(dòng)脈高壓病人右心室通過重塑和增加收縮能力適應(yīng)增加的后負(fù)荷。肺動(dòng)脈耦合是指心室收縮力與后負(fù)荷之間保持相對(duì)恒定的關(guān)系［14］。肺動(dòng)脈高壓病人近端肺動(dòng)脈重塑的嚴(yán)重程度與風(fēng)險(xiǎn)分層有關(guān)，且與PAC和RV-PAC損傷有關(guān)，不僅是平均肺動(dòng)脈壓力的間接影響［15］。有研究表明，在無創(chuàng)的RV-PAC替代物中，TAPSE/sPAP作為有創(chuàng)測(cè)量的RV-PAC獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與任何一個(gè)變量單獨(dú)比較時(shí)，與改善預(yù)后顯著相關(guān)［16］。TAPSE/sPAP可反映右心室長(zhǎng)軸收縮功能校正產(chǎn)生的力，是中重度三尖瓣反流病人全因死亡的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)［17］。雖然TAPSE/sPAP不能直接測(cè)量PVR，但異常的RV-PAC增加了病人存在毛細(xì)管前肺動(dòng)脈高壓的可能性。本研究結(jié)果顯示，與PAH組比較，PH-LHD組Echo-TAPSE/sPAP與Echo-TAPSE/TRV水平較高。由于HFpEF合并毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓病人數(shù)量較少，本研究未納入相關(guān)病人進(jìn)行分析。

TAPSE/TRV比值與TAPSE/sPAP比值相似，不同之處在于其未考慮估計(jì)的RAP，而是直接將右心室功能指標(biāo)（TAPSE）與RV-RA壓力梯度聯(lián)系起來。鑒于RAP估計(jì)的不準(zhǔn)確性（當(dāng)RAP采用固定值）及使用衍生變量可放大測(cè)量誤差［4］，目前關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的指南已經(jīng)推廣TRV在超聲心動(dòng)圖估算肺動(dòng)脈高壓概率方面的作用。目前，關(guān)于舒張功能不全的指南均將TRV作為評(píng)估左室充盈壓升高的指標(biāo)［12］。超聲檢查時(shí)，由于下腔靜脈顯示不充分，約10%的病人無法估計(jì)RAP［18］。因此，一個(gè)衡量RV-PAC的替代指標(biāo)，TAPSE/TRV可能是有用的臨床指標(biāo)。有研究顯示，TAPSE/TRV比值是RV-PAC評(píng)估心力衰竭預(yù)后的替代指標(biāo)，TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV相關(guān)性較高［19］，可在TAPSE/sPAP不可行的情況下應(yīng)用。本研究明確了毛細(xì)管前肺動(dòng)脈高壓與毛細(xì)管后肺動(dòng)脈高壓的Echo-TAPSE/sPAP的截?cái)嘀禐?.21 mm/mmHg，Echo-TAPSE/TRV的截?cái)嘀禐?.49 mm/（m·s）。RHC是確定肺動(dòng)脈高壓診斷的必要條件，超聲心動(dòng)圖是評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)干預(yù)治療的有用工具。

綜上所述，TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV是可靠的RV-PAC指標(biāo)，TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV聯(lián)合應(yīng)用有助于超聲方法無創(chuàng)區(qū)分毛細(xì)管前肺動(dòng)脈高壓與毛細(xì)管后肺動(dòng)脈高壓。本研究的局限性：首先，屬于單中心研究，樣本量有限，結(jié)果仍需進(jìn)一步大樣本量、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。其次，由于毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓并非右心導(dǎo)管絕對(duì)適應(yīng)證，僅在肺動(dòng)脈壓重度增高，且需明確是否合并存在毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓時(shí)進(jìn)行；二維超聲被用于本研究評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，采用sPAP≥50 mmHg作為納入標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確性，但關(guān)于超聲估測(cè)sPAP 30～50 mmHg有待進(jìn)一步研究明確。

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（收稿日期：2023-02-07）

（本文編輯薛妮）