沙庫巴曲纈沙坦對STEMI病人PCI術后心室重構和血管內(nèi)皮功能的影響

摘要" 目的：觀察沙庫巴曲纈沙坦對ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）病人經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術后心室重構和血管內(nèi)皮功能的影響。方法：選取2021年12月—2022年6月在我院急診科行PCI治療的200例STEMI病人，采用簡單隨機法分為對照組和研究組。對照組（入組100例，脫落3例）給予常規(guī)用藥聯(lián)合纈沙坦治療，研究組（入組100例，脫落1例）在常規(guī)用藥基礎上聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療。比較兩組心室重構指標、心肌酶、N-末端腦利鈉肽（NT-proBNP）、血管內(nèi)皮功能的差異；統(tǒng)計兩組不良反應及隨訪6個月主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：與治療前比較，兩組治療后左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）減小，且研究組小于對照組（P＜0.05）；兩組治療后左室射血分數(shù)（LVEF）升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。與治療前比較，兩組治療后心肌酶、NT-proBNP、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、血管生成素樣蛋白12（Angpt12）降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）；兩組治療后一氧化氮（NO）升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。隨訪6個月，研究組MACE發(fā)生率為16.16%（16/99），低于對照組的34.02%（33/97），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論：STEMI病人PCI術后應用沙庫巴曲纈沙坦可抑制左室重構，保護心肌細胞，改善血管內(nèi)皮功能，減少MACE發(fā)生。

關鍵詞" ST段抬高型急性心肌梗死；沙庫巴曲纈沙坦；血管內(nèi)皮功能；左室重構；經(jīng)皮冠狀動脈介入

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.018

ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一種常見的心血管疾病，是由于冠狀動脈血栓形成，導致血管阻塞引起的心肌缺血和壞死，是心血管疾病病人的重要死亡原因之一［1-2］。近年來，冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）已成為治療心肌梗死的主要手段之一［3］。即使病人成功實施冠狀動脈介入手術，心肌梗死后心室重構和血管內(nèi)皮功能障礙仍是一個重要的問題，這些問題可能導致病人預后不佳［4］。因此，尋找一種有效的治療方法，以改善STEMI病人PCI術后的心室重構和血管內(nèi)皮功能，對改善病人預后、降低死亡風險具有重要的意義。

沙庫巴曲纈沙坦是一種復合制劑，由血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體和腦啡肽酶抑制劑組成，已廣泛用于心血管疾病的治療中［5］。一項研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可減輕PCI后心室重構程度，并改善冠狀動脈內(nèi)皮功能［6］。與相關研究結(jié)果［7］不一致。因此，沙庫巴曲纈沙坦應用于STEMI病人PCI術后的療效存在爭議，需要進一步研究明確。為探討沙庫巴曲纈沙坦對STEMI病人PCI術后心室重構和血管內(nèi)皮功能的影響，本研究對比了PCI術后采用纈沙坦治療與采用沙

基金項目" 河北省廊坊市科學技術研究與發(fā)展計劃（No.2021013140）

作者單位" 河北中石油中心醫(yī)院（河北廊坊" 065000），E-mail：wangyajing0613@163.com

引用信息" 王亞靜，高瑤，田媛，等.沙庫巴曲纈沙坦對STEMI病人PCI術后心室重構和血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4162-4166.

庫巴曲纈沙坦治療STEMI病人心室重構指標、心肌酶、N-末端腦利鈉肽（NT-proBNP）、血管內(nèi)皮功能的差異。現(xiàn)報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 病例選擇標準

納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學會制定的STEMI標準［8］，有明確的缺血性胸痛病史，心電圖相鄰兩個導聯(lián)ST段上抬＞0.1 mV，血清心肌標志物動態(tài)改變；年齡18～75歲；發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI治療；首次發(fā)病；病人或直系親屬簽署同意書。

排除標準：PCI術前嚴重低血壓（血壓＜80/50 mmHg）；既往有冠狀動脈旁路移植術史；伴有心源性休克、嚴重持續(xù)性竇性心動過緩（心率＜50次/min）、重度充血性心力衰竭［左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%］；伴有腦血管疾病、造血系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾??；溶栓失敗后補救PCI；伴有精神疾病或肝腎功能不全；對研究藥物過敏。

脫落標準：中途失訪；因其他疾病需要住院治療；依從性差。

1.2" 一般資料

選取2021年12月—2022年6月在我院急診科行PCI治療的200例STEMI病人，采用簡單隨機法分為對照組（入組100例，脫落3例）和研究組（入組100例，脫落1例）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理編號：KYLL-2021-23）。

1.3" 方法

參照相關文獻［9］，所有病人PCI術后予以常規(guī)治療方案，包括阿司匹林（拜耳醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：J20171021）每日100 mg，氯吡格雷［賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20056410］每日75 mg，阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司生產(chǎn)國藥準字：H20051408）每晚睡前20 mg。

對照組：在常規(guī)治療方案基礎上聯(lián)合纈沙坦膠囊（浙江華海藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字：H20123201）每日80 mg。研究組：在常規(guī)治療方案基礎上加用沙庫巴曲纈沙坦（商品名：諾欣妥，意大利Novartis Farma S.p.A.公司生產(chǎn)，國藥準字：HJ20170364）每次50 mg，每日2次。所有病人均接受相關藥物治療6個月。

1.4" 觀察指標

1）心室重構指標：所有病人于PCI術后6個月進行心臟彩超檢查（Vivid E95 美國GE公司），測定LVEF、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。2）心肌酶［肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）］、NT-proBNP、血管內(nèi)皮功能：PCI術后6個月，清晨空腹狀態(tài)下抽取病人外周肘靜脈血5mL，離心機以1 500 r/min下離心10 min，取上層血清待檢。采用酶速率法檢測心肌酶水平；采用熒光免疫分析法檢測NT-proBNP水平；采用放射免疫法檢測內(nèi)皮素1（ET-1）水平；采用硝酸還原法檢測一氧化氮（NO）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定AngⅡ、血管生成素樣蛋白12（Angpt12）水平。所有試劑盒均購自上海羅氏公司。3）隨訪6個月，記錄兩組心力衰竭、嚴重心律失常、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、全因死亡等主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。4）記錄兩組血管性水腫、低血壓、胃腸道反應、頭痛等不良反應發(fā)生率。

1.5" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組心室重構相關指標比較

治療前，兩組心室重構相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后LVESV、LVEDV、LVEDD減小，且研究組均小于對照組（P＜0.05）；兩組治療后LVEF升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組心肌酶、NT-proBNP比較

治療前，兩組心肌酶、NT-proBNP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后CK-MB、cTnT、NT-proBNP降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組血管內(nèi)皮功能比較

治療前，兩組血管內(nèi)皮功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后ET-1、AngⅡ、Angpt12降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）；兩組治療后NO升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4" 兩組MACE發(fā)生情況比較

隨訪6個月，研究組MACE發(fā)生率為16.16%（16/99），低于對照組的34.02%（33/97），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表5。

2.5" 兩組不良反應發(fā)生率比較

研究組不良反應發(fā)生率為9.09%（9/99），對照組為7.22%（7/97），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

3" 討" 論

STEMI是常見的冠心病類型之一，導致心肌壞死和心肌重構［10］。PCI手術可快速有效地開通狹窄血管，恢復冠狀動脈血流，是治療STEMI的一種有效方法［11］。然而，術后血管內(nèi)皮功能障礙導致PCI術后心血管事件再次發(fā)生，增加死亡風險。目前關于PCI術后發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙的機制尚未明確，多數(shù)認為與機械性損傷、氧化應激、炎癥反應和血小板激活等相關。PCI操作過程中，導管置入和擴張球囊的充氣等操作引起血管內(nèi)皮機械性損傷，從而導致機體氧化應激反應增強，進一步加重內(nèi)皮細胞損傷和炎癥反應［12-13］。PCI術后導致血小板激活，釋放血小板衍生生長因子，引起血小板聚集和內(nèi)皮細胞功能障礙［14］。有研究表明，沙庫巴曲纈沙坦對心力衰竭病人血管內(nèi)皮細胞功能有改善作用［15］。目前，關于沙庫巴曲纈沙坦對PCI術后病人血管內(nèi)皮功能影響研究報道較少。本研究通過對比纈沙坦與沙庫巴曲纈沙坦對STEMI病人PCI術后心肌重構、血管內(nèi)皮功能的影響，以期為指導臨床應用提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，PCI術后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人LVESV、LVEDV、LVEDD較使用纈沙坦治療的病人更低，LVEF較使用纈沙坦治療的病人更高。說明沙庫巴曲纈沙坦可抑制STEMI病人PCI術后心肌重構。與王培濯等［16］研究結(jié)果一致。PCI術后阻塞的冠狀動脈突然恢復血流，可引起心肌缺血再灌注損傷，從而導致氧化應激和炎癥反應的增強，炎性因子和成纖維細胞局部浸潤引起心肌重構。沙庫巴曲纈沙坦含有腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑，其中沙庫巴曲具有抑制內(nèi)源性神經(jīng)激肽酶活性作用，沙庫巴曲通過抑制AngⅡ?qū)ρ芫o張素受體1（AT1）受體的結(jié)合從而減少核轉(zhuǎn)錄因子（NF）-κB的激活，抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1β、IL-6等炎性因子產(chǎn)生，減輕炎癥反應。沙庫巴曲纈沙坦還可抑制T細胞的活化和增殖，從而使細胞因子的釋放減少，減輕心肌細胞損傷與重構，促進心肌自我修復。

本研究結(jié)果顯示，PCI術后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人CK-MB、cTnT、NT-proBNP水平較使用纈沙坦治療的病人低，說明沙庫巴曲纈沙坦可減輕PCI術后心肌細胞損傷，從而抑制心肌細胞重構。心肌缺血后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是導致心肌細胞凋亡的重要原因，沙庫巴曲纈沙坦中纈沙坦可抑制RAAS的活性，減少AngⅡ的產(chǎn)生和AT1受體的激活，從而減少心肌細胞凋亡［17］。

本研究結(jié)果顯示，PCI術后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人ET-1、AngⅡ、Angpt12低于使用纈沙坦治療的病人。說明沙庫巴曲纈沙坦可改善STEMI病人PCI術后血管內(nèi)皮細胞功能。ET-1、AngⅡ、Angpt12是重要的血管活性因子，其血液水平可反映血管內(nèi)皮細胞功能［18-19］。STEMI病人PCI術后冠狀動脈再通，缺血再灌注損傷導致血管內(nèi)皮屏障的破壞和血管功能障礙。缺血再灌注損傷可加劇氧化應激，使細胞內(nèi)的氧化應激物質(zhì)積累，引起血管內(nèi)皮細胞損傷。血管內(nèi)皮細胞受損促進炎癥介質(zhì)釋放，引起炎癥反應，進一步加重組織損傷。血管內(nèi)皮損傷后可釋放血小板激活因子和凝血因子，促進血小板聚集和血栓形成，引起PCI術后再狹窄發(fā)生。沙庫巴曲纈沙坦中沙庫巴曲通過抑制內(nèi)源性神經(jīng)激肽酶活性，增加體內(nèi)利鈉肽的水平，從而抑制炎性因子釋放，減少Ang Ⅱ的產(chǎn)生和AT1受體的激活，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，保護血管內(nèi)皮細胞的完整和功能［20-22］。本研究結(jié)果顯示，PCI術后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人6個月內(nèi)MACE發(fā)生率低于使用纈沙坦治療的病人，且不良反應發(fā)生率與使用纈沙坦治療的病人比較差異無統(tǒng)計學意義。說明沙庫巴曲纈沙坦可降低PCI術后MACE發(fā)生率，具有良好的安全性和有效性，與張祖濤等［23］研究結(jié)果一致。其機制可能與沙庫巴曲纈沙坦改善血管內(nèi)皮細胞功能、抑制心肌重構、促進心肌細胞恢復相關。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦應用于STEMI病人PCI術后可抑制左室重構，保護心肌細胞，改善血管內(nèi)皮功能，減少MACE發(fā)生。

參考文獻：［1］" JOLLY S S，NOLAN J.Radial first in ST-segment-elevation myocardial infarction［J］.Circulation Cardiovascular Interventions，2021，14（3）：e010595.

［2］" LANG I M.What is new in the 2017 ESC clinical practice guidelines：management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation［J］.Wiener Klinische Wochenschrift，2018，130（13/14）：421-426.

［3］" HOOLE S P，BAMBROUGH P.Recent advances in percutaneous coronary intervention［J］.Heart（British Cardiac Society），2020，106（18）：1380-1386.

［4］" 殷寧，宋莉，陸迎愛，等.急性心肌梗死患者直接PCI后無復流的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2021，27（4）：743-747.

［5］" DOCHERTY K F，VADUGANATHAN M，SOLOMON S D，et al.Sacubitril/valsartan：neprilysin inhibition 5 years after PARADIGM-HF［J］.JACC Heart Failure，2020，8（10）：800-810.

［6］" DU H P，LI X，ZHAO W F，et al.The difference between sacubitril valsartan and valsartan on vascular endothelial function，APN，MMP-9，and BNP levels in patients with hypertension and chronic heart failure［J］.Journal of Healthcare Engineering，2022，2022：9494981.

［7］" AMORE L，ALGHISI F，PANCALDI E，et al.Study of endothelial function and vascular stiffness in patients affected by dilated cardiomyopathy on treatment with sacubitril/valsartan［J］.American Journal of Cardiovascular Disease，2022，12（3）：125-135.

［8］" 范書英.2015年《中國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南》要點解讀［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18（27）：3268-3269.

［9］" 韓雅玲.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）解讀［J］.中國循環(huán)雜志，2016，31（S2）：5-8.

［10］" JUNG C，ELSSSER A.Update ESC guideline 2017-acute myocardial infarction（STEMI）［J］.Deutsche Medizinische Wochenschrift（1946），2018，143（11）：797-801.

［11］" HELAL A M，SHAHEEN S M，ELHAMMADY W A，et al.Primary PCI versus pharmacoinvasive strategy for ST elevation myocardial infarction［J］.International Journal of Cardiology Heart amp; Vasculature，2018，21：87-93.

［12］" PELLICCIA F，PASCERI V，ZIMARINO M，et al.Endothelial progenitor cells in coronary atherosclerosis and percutaneous coronary intervention：a systematic review and meta-analysis［J］.Cardiovascular Revascularization Medicine，2022，42：94-99.

［13］" ZHANG Z M，XING W L，LIU H X，et al.Effects of Shen-Yuan-Dan on periprocedural myocardial injury and the number of peripheral blood endothelial progenitor cells in patients with unstable angina pectoris undergoing elective percutaneous coronary intervention［J］.Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2022，2022：9055585.

［14］" VISCUSI M M，MANGIACAPRA F，BRESSI E，et al.Platelet reactivity and clinical outcomes following percutaneous coronary intervention in complex higher-risk patients［J］.Journal of Cardiovascular Medicine（Hagerstown，Md），2022，23（2）：135-140.

［15］" 李娜，古麗孜熱木·阿布都馬那甫.比較沙庫巴曲纈沙坦和纈沙坦對高血壓合并慢性心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能的影響［J］.河北醫(yī)學，2021，27（7）：1223-1227.

［16］" 王培濯，蔡騰飛，田俊，等.沙庫巴曲纈沙坦對高血壓并發(fā)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后心肌重構、心肌受損的治療效果［J］.中國醫(yī)刊，2023，58（2）：148-152.

［17］" 王沛澤，聞松男，白融.心臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的研究進展［J］.中華心血管病雜志，2019，47（7）：585-589.

［18］" 張瑩潔，任巖春，趙永峰，等.急診PCI術后早期應用腦鈉肽對急性心肌梗死患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素、血管內(nèi)皮功能及心功能的影響［J］.疑難病雜志，2020，19（5）：447-451.

［19］" 彭宇明，魯俊紅.高血壓病并發(fā)心力衰竭患者血管活性物質(zhì)變化的臨床意義［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（1）：82-83.

［20］"" NICOLAS D，KERNDT C C，PATEL P，et al.Sacubitril-valsartan［M］.Treasure Island（FL）：StatPearls Publishing，2024：29939681.

［21］" LIU J，ZHENG X H，ZHANG C，et al.Lcz696 alleviates myocardial fibrosis after myocardial infarction through the sFRP-1/Wnt/β-catenin signaling pathway［J］.Frontiers in Pharmacology，2021，12：724147.

［22］" USUDA D，HIGASHIKAWA T，HOTCHI Y，et al.Angiotensin receptor blocker neprilysin inhibitors［J］.World Journal of Cardiology，2021，13（8）：325-339.

［23］" 張祖濤，廖威，章楠，等.沙庫巴曲纈沙坦鈉與纈沙坦對老年冠心病PCI術后患者心肌酶譜NT-proBNP及炎癥因子的影響［J］.河北醫(yī)學，2023，29（2）：344-349.

（收稿日期：2023-07-24）

（本文編輯薛妮）