心肌機(jī)械能效率聯(lián)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷肝硬化性心肌病的臨床價(jià)值

摘要" 目的：探討心肌機(jī)械能效率（MEE）聯(lián)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷肝硬化性心肌病（CCM）的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析2021年1月—2022年3月邢臺(tái)市人民醫(yī)院明確診斷為肝硬化的80例病人病例資料（作為對(duì)照組），同期分析明確診斷為CCM的80例病人病例資料（作為觀察組）。所有病人均接受超聲心動(dòng)圖檢查，記錄并比較兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)并計(jì)算MEE，同時(shí)檢測(cè)血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析其診斷效能。結(jié)果：觀察組左心室心肌做功指數(shù)（左心Tei指數(shù)）、右心室心肌做功指數(shù)（右心Tei指數(shù)）、MEE和血清NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，心尖瓣口血流圖舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诜逯抵龋‥/A）低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，左心Tei指數(shù)、右心Tei指數(shù)、MEE和血清NT-proBNP水平均呈正相關(guān)（P＜0.001），E/A與血清NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。ROC曲線分析顯示，MEE和各超聲心動(dòng)圖參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷CCM的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.765，0.742，0.727，0.760，0.805；其中聯(lián)合診斷的AUC值最高，診斷效能高于單項(xiàng)檢測(cè)。各指標(biāo)取最佳截?cái)嘀禃r(shí)，可獲得最佳診斷效能。結(jié)論：MEE聯(lián)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷CCM具有一定的臨床診斷價(jià)值，以聯(lián)合診斷效能最高，MEE可能成為輔助診斷CCM的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞" 肝硬化性心肌??；肝硬化；超聲心動(dòng)圖；心肌機(jī)械能效率；診斷價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.017

肝硬化病人普遍存在心肌損傷，1989年臨床首次將肝硬化誘發(fā)的心功能不全定義為肝硬化性心肌?。╟irrhotic cardiomyopathy，CCM），以心臟收縮、舒張功能受損和電生理活動(dòng)異常等為主要特征［1］。相關(guān)研究指出，肝硬化病人發(fā)生CCM概率尚未明確，據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%～50%的肝硬化病人存在CCM［2］。CCM病情隱匿，早期通常無明顯的特異性癥狀，晚期出現(xiàn)心力衰竭，以胸悶、憋喘和外周水腫等為主要臨床癥狀，此階段病人預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增高［3］。有研究表明，CCM為亞臨床心肌病，以往的傳統(tǒng)超聲檢查缺乏全面性和靈敏性，難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)細(xì)微的心肌收縮、舒張功能變化［4］。因此，尋找合理有效的診斷手段，早期明確診斷CCM是決定治療策略、改善預(yù)后的關(guān)鍵。心肌機(jī)械能效率（myocardial energy expenditure，MEE）是利用超聲心動(dòng)圖測(cè)量心肌能量代謝，進(jìn)而評(píng)價(jià)早期心肌收縮和舒張功能，主要采用多個(gè)參數(shù)通過公式計(jì)算獲得，可結(jié)合生理因素，從而全面體現(xiàn)心肌生物能量消耗，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌功能［5］。臨床將MEE應(yīng)用于CCM診斷中的診斷價(jià)值尚未明確。本研究探討MEE聯(lián)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷CCM的臨床價(jià)值，以期為CCM的診療提供

基金項(xiàng)目" 邢臺(tái)市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃自籌項(xiàng)目（No.2021ZC131，2022ZC254）

作者單位" 邢臺(tái)市人民醫(yī)院（河北邢臺(tái)" 054001）

通訊作者" 梁闊鵬，E-mail：liangkuopeng@163.com

引用信息" 張磊，梁闊鵬，張艷龍，等.心肌機(jī)械能效率聯(lián)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷肝硬化性心肌病的臨床價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4158-4161.

指導(dǎo)。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象

回顧性分析2021年1月—2022年3月邢臺(tái)市人民醫(yī)院明確診斷為肝硬化的80例病人病例資料（作為對(duì)照組），同期分析明確診斷為CCM的80例病人病例資料（作為觀察組）。對(duì)照組，男48例，女32例；年齡51～66（58.69±4.17）歲；體質(zhì)指數(shù)20.60～27.40（24.16±2.57）kg/m2。觀察組，男50例，女30例；年齡51～67（58.83±4.25）歲；體質(zhì)指數(shù)20.10～27.90（24.36±2.87）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中要求，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審查決議編號(hào)：2021［108］。

1.2" 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化、CCM均符合《肝硬化診治指南》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲；有完整的病歷資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)疾??；高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；冠心病、風(fēng)濕性心臟病等心臟疾?。患谞钕偌膊?；腎功能不全；自身免疫性疾??；入組前1周內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療；房室傳導(dǎo)阻滯；惡性腫瘤。

1.3" 研究方法

1）所有病人入院24 h接受超聲心動(dòng)圖（荷蘭飛利浦，型號(hào)：EPIQ 7C）檢查，將探頭置于心尖四腔切面、取樣容積置于二尖瓣口和左心室流出道處，行脈沖多普勒超聲檢查，獲取心尖瓣口和左心室流出道血流圖，測(cè)量心尖瓣口血流圖舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诜逯抵龋‥/A），計(jì)算左心室、右心室心肌做功指數(shù)（Tei index，Tei指數(shù)）。依據(jù)公式計(jì)算MEE，MEE＝左心室收縮末圓周室壁應(yīng)力×左室射血時(shí)間×左心室每搏輸出量×心率×4.2×10。上述參數(shù)均通過超聲心動(dòng)圖檢查獲得，由兩位專業(yè)超聲科醫(yī)師共同完成測(cè)量，取平均值。2）使用美國(guó)Sigma公司生產(chǎn)的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析法分析MEE、超聲心動(dòng)圖參數(shù)和血清NT-proBNP的相關(guān)性。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷效能，得到ROC曲線下面積（area under curv，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組MEE、超聲心動(dòng)圖參數(shù)和血清NT-proBNP比較

觀察組左心Tei指數(shù)、右心Tei指數(shù)、MEE和血清NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，E/A低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2" MEE、超聲心動(dòng)圖參數(shù)與血清NT-proBNP的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，左心Tei指數(shù)、右心Tei指數(shù)、MEE與血清NT-proBNP水平均呈正相關(guān)（P＜0.001），E/A與血清NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。詳見表2。

2.3" MEE聯(lián)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷CCM的臨床價(jià)值

以觀察組、對(duì)照組為狀態(tài)變量，以MEE和各超聲心動(dòng)圖參數(shù)為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。分析顯示，MEE和各超聲心動(dòng)圖參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷CCM的AUC分別為0.765，0.742，0.727，0.760，0.805，其中聯(lián)合診斷的AUC值最高，診斷效能顯著高于單項(xiàng)檢測(cè)。當(dāng)各指標(biāo)取最佳截?cái)嘀禃r(shí)，可獲得最佳診斷效能。詳見表3、圖1。

3" 討" 論

肝硬化是一種進(jìn)行性肝病，病人肝功能持續(xù)性受損，加之長(zhǎng)期處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)及腹腔積液對(duì)肺循環(huán)壓迫等原因，可致β-腎上腺素受體和鈣離子信號(hào)傳導(dǎo)通路異常，引起心臟電生理異常，導(dǎo)致心肌組織對(duì)刺激性收縮反應(yīng)下降，心臟負(fù)荷不斷增加，最終造成心血管系統(tǒng)受損［7］。CCM是肝硬化的并發(fā)癥之一，已知病人無心臟疾病情況下表現(xiàn)出心肌收縮和舒張功能障礙，心功能逐漸下降甚至可能誘發(fā)心力衰竭［8］。相關(guān)研究指出，CCM與腹腔積液、肝腎綜合征等肝硬化并發(fā)癥密切相關(guān)，舒張功能障礙是CCM典型特征，且無論病人是否接受肝移植手術(shù)，CCM均可增加病人預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［9］。

2005年世界胃腸大會(huì)首次提出CCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于二維心臟多普勒超聲技術(shù)，之后被諸多研究證實(shí)，傳統(tǒng)二維心臟多普勒超聲主要通過測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)評(píng)估心臟收縮能力，但部分病人僅在心功能需求增加時(shí)表現(xiàn)出臨床癥狀，休息時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)處于正常范圍，不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，導(dǎo)致該診斷方法僅對(duì)終末期心功能受損具有一定的敏感性，對(duì)輕中度心功能受損敏感性較差，難以精確診斷CCM［10］。

超聲心動(dòng)圖因無創(chuàng)性、實(shí)時(shí)快速成像和診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，在CCM診斷中發(fā)揮著重要作用［11］。常規(guī)超聲心動(dòng)圖可測(cè)量心腔大小、房室壁厚度、血流流速曲線等情況，檢出早期肝硬化病人心率加快、左室收縮壓和舒張壓減低，E/A、平均動(dòng)脈壓降低，且隨著病情進(jìn)展，心臟結(jié)構(gòu)改變，左心室壁增厚，左房?jī)?nèi)徑、右房?jī)?nèi)徑和舒張末期內(nèi)徑均有所增加［12］。Tei指數(shù)、E/A是超聲心動(dòng)圖檢查中的常用指標(biāo)，可反映病人心臟功能情況［13］。有研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖流速曲線中的Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肝硬化病人心功能，結(jié)果顯示，相較于正常人群，肝硬化病人左心室功能下降，特征是心臟舒張功能受損，但右心室功能無明顯變化［14］。Tei指數(shù)難以完整反映心臟舒張功能不全進(jìn)展，也無法準(zhǔn)確反映舒張功能不全的程度［15］。E/A是臨床評(píng)價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)之一，但CCM病人因心臟血管床擴(kuò)張、前負(fù)荷降低和心率加快，可對(duì)E/A的測(cè)量準(zhǔn)確性產(chǎn)生直接影響，易出現(xiàn)假陽性［16］。因此，僅采用心臟結(jié)構(gòu)和單一超聲心動(dòng)圖參數(shù)難以早期、準(zhǔn)確診斷CCM，診斷難度較高。2019年臨床提出的CCM診斷新標(biāo)準(zhǔn)中首次納入了心血管影像技術(shù)，包括組織多普勒成像和斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖，最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在不足［17］。

心肌能量學(xué)是分析心肌能量、代謝、供需氧平衡和心臟做功關(guān)系的學(xué)科。有研究表明，從心肌能量代謝角度出發(fā)，心臟收縮和舒張運(yùn)動(dòng)、基礎(chǔ)代謝均需應(yīng)用來自三磷酸腺苷的代謝能量進(jìn)行生物力學(xué)工作，而能量來源的主要底物為游離脂肪酸和葡萄糖［18］。因此，任何導(dǎo)致能量底物利用和線粒體功能異常的因素，均能引發(fā)心臟機(jī)械收縮、舒張功能障礙，誘導(dǎo)心室重構(gòu)，心肌細(xì)胞受損［19］。肝硬化病人因心肌缺血、缺氧性變化，心肌內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)和數(shù)目均減少，脂肪酸代謝減弱，三磷酸腺苷合成和分泌受阻、利用率減少，心肌功能障礙，導(dǎo)致心肌能量代謝紊亂，心臟長(zhǎng)期超負(fù)荷耗能導(dǎo)致心功能持續(xù)性受損，增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。結(jié)合上述研究認(rèn)為，通過評(píng)價(jià)肝硬化病人的心肌能量代謝情況，進(jìn)而評(píng)估病人心臟收縮、舒張功能，判斷是否發(fā)生CCM。

MEE是反映心肌能量消耗水平的指標(biāo)，已有研究指出，高水平MEE是心力衰竭病人發(fā)生心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［21］。本研究結(jié)果顯示，相較于肝硬化病人，CCM病人MEE水平明顯升高，且經(jīng)進(jìn)一步相關(guān)性結(jié)果顯示MEE與血清NT-proBNP呈正相關(guān)，初步證實(shí)CCM病人MEE改變更明顯，且血清NT-proBNP水平越高，心功能受損越重，MEE水平越高，MEE水平與心功能密切相關(guān)，其可反映心功能不全程度。繪制ROC曲線檢驗(yàn)MEE和超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷CCM的效能顯示，MEE和各超聲心動(dòng)圖參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷CCM的AUC分別為0.765，0.742，0.727，0.760，0.805，其中聯(lián)合診斷的AUC值最高，聯(lián)合診斷效能高于單項(xiàng)檢測(cè)，當(dāng)各指標(biāo)取最佳截?cái)嘀禃r(shí)，可獲得最佳診斷效能，證實(shí)MEE和各超聲心動(dòng)圖參數(shù)對(duì)CCM具有一定的診斷價(jià)值，可為CCM的診斷和治療決策提供指導(dǎo)。

綜上所述，MEE聯(lián)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)對(duì)CCM具有一定的臨床診斷價(jià)值，且聯(lián)合診斷的效能最高，今后可將MEE納入CCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，以提高診斷的準(zhǔn)確性，及時(shí)治療，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

［1］" YOON K T，LIU H，LEE S S.Cirrhotic cardiomyopathy［J］.Curr Gastroenterol Rep，2020，22（9）：45.

［2］" KAUR H，PREMKUMAR M.Diagnosis and management of cirrhotic cardiomyopathy［J］.Journal of Clinical and Experimental Hepatology，2022，12（1）：186-199.

［3］" KALLURU R，GADDE S，CHIKATIMALLA R，et al.Cirrhotic cardiomyopathy：the interplay between liver and heart［J］.Cureus，2022，14（8）：e27969.

［4］" RAZPOTNIK M，BOTA S，WIMMER P，et al.The prevalence of cirrhotic cardiomyopathy according to different diagnostic criteria［J］.Liver International，2021，41（5）：1058-1069.

［5］" 樊丹，羅偉.慢性心力衰竭患者心肌能量代謝變化及其與左心室重構(gòu)的關(guān)系分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2022，44（21）：2313-2316.

［6］" 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝硬化診治指南［J］.中華肝臟病雜志，2019，27（11）：846-865.

［7］" MLLER S，HOVE J D.Cirrhotic cardiomyopathy：toward an optimized definition［J］.Liver Transplantation，2022，28（8）：1283-1284.

［8］" LIU H Q，YOON K T，ZHANG J，et al.Advances in cirrhotic cardiomyopathy［J］.Current Opinion in Gastroenterology，2021，37（3）：187-193.

［9］" RIMBA瘙塁R C，RIMBAS M，CHITROCEANU A M，et al.Cirrhotic cardiomyopathy in the era of liver transplantation：time for precise stepwise evaluation［J］.Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases，2020，29（4）：665-675.

［10］" SHAHVARAN S A，MENYHRT O，CSEDRIK L，et al.Diagnosis and prevalence of cirrhotic cardiomyopathy：a systematic review and meta-analysis［J］.Current Problems in Cardiology，2021，46（10）：100821.

［11］" 王微微，李宏宇，王忠超，等.超聲心動(dòng)圖在肝硬化心肌病中應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2022，50（9）：900-903.

［12］" 王菲瑤，李春平，李睿.肝硬化心肌病的CMR與USG研究進(jìn)展［J］.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2020，43（1）：49-53.

［13］" 胡星，孟繁坤，韓晶，等.應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估肝硬化患者心臟結(jié)構(gòu)和功能臨床價(jià)值研究［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2020，23（2）：252-255.

［14］" 李哲，李奕瑩，陳武.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)肝硬化病人右心室收縮功能的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（7）：1302-1305.

［15］" 陳欣，陳琳.肝硬化心肌病發(fā)病機(jī)制與臨床相關(guān)性研究現(xiàn)況［J］.肝臟，2023，28（1）：121-124.

［16］" 趙敏竹，楊晉輝，李玉婷.肝硬化心肌病的病理特征、發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2022，62（22）：91-94.

［17］" IZZY M，LIN G，WATT K D.Cirrhotic cardiomyopathy prevalence according to the new criteria［J］.Liver International，2021，41（5）：1170.

［18］" ZUURBIER C J，BERTRAND L，BEAULOYE C R，et al.Cardiac metabolism as a driver and therapeutic target of myocardial infarction［J］.Journal of Cellular and Molecular Medicine，2020，24（11）：5937-5954.

［19］" ZENCIRKIRAN AGUS H，BABUR GULER G，ASTARCIOGLU M A，et al.Relationship between myocardial energy expenditure and postoperative ejection fraction in patients with severe mitral regurgitation［J］.Anatolian Journal of Cardiology，2020，24（4）：254-259.

［20］" SJSTEDT S，WIESE S，BENDTSEN F，et al.Association of low mechano-energetic efficiency and prognosis in liver cirrhosis［J］.Clinical Physiology and Functional Imaging，2023，43（1）：28-32.

［21］" 陸敏莉，馬蘇亞，吳安，等.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者治療前后心肌能量消耗的變化及臨床意義［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2020，42（22）：2460-2462.

（收稿日期：2023-07-21）

（本文編輯薛妮）