了解兒童1型糖尿病，關(guān)愛(ài)“小糖人”

兒童期1型糖尿病常見(jiàn)的癥狀

（一）多尿

多尿發(fā)生在血清葡萄糖濃度顯著升高超過(guò)1 0毫摩爾/升時(shí)，此時(shí)的血糖濃度超過(guò)了腎糖閾，這種情況會(huì)導(dǎo)致尿糖排泄增加。糖尿引起滲透性利尿（即多尿）和低血容量。多尿可以表現(xiàn)為夜尿增多、尿床或以前能控制排尿的兒童白天出現(xiàn)尿失禁。而尚未脫離紙尿褲的兒童，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)尿布變濕的頻率增加和/或尿布異常重（濕）。

（二）煩渴和多飲

煩渴是由高血糖和低血容量引起血清滲透壓升高，導(dǎo)致渴感增加，進(jìn)而引起多飲。

（三）體重減輕

體重減輕是由低血容量和分解代謝增加所致。糖尿病兒童的胰島素缺乏減少骨骼肌對(duì)葡萄糖的利用，增加脂肪和肌肉的分解。開(kāi)始時(shí)患兒食欲增加，但隨著時(shí)間推移，患兒的口渴感比饑餓感更明顯且酮癥會(huì)引起惡心和厭食，導(dǎo)致體重減輕。

（四）高血糖和酮癥酸中毒

5歲以下兒童較易發(fā)生酮癥酸中毒，常為兒童期1型糖尿病的首發(fā)癥狀，其癥狀與無(wú)酸中毒的患者相似，但通常更嚴(yán)重。除多尿、煩渴和體重減輕之外，酮癥酸中毒患兒的表現(xiàn)還有呼氣含爛蘋果氣味，以及嗜睡、昏睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。由于典型的兒科脫水癥狀（少尿）會(huì)被糖尿相關(guān)的多尿所掩蓋，酮癥酸中毒有可能在首次就診時(shí)沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。

一旦參考診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病，醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步鑒別1型糖尿病與2型糖尿病。1型糖尿病的主要特征是胰島素缺乏，而2型糖尿病的主要特征是胰島素抵抗伴胰島素相對(duì)缺乏。隨著兒童和青少年的肥胖患病率、2型糖尿病發(fā)病率增加，越來(lái)越有必要對(duì)這兩種糖尿病予以重視。但目前沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)或診斷試驗(yàn)?zāi)軌蛑苯予b別1型糖尿病和2型糖尿病。因此，這兩類糖尿病的鑒別需結(jié)合其癥狀、體征，并輔以實(shí)驗(yàn)室檢查。

1型糖尿病通常于兒童期起病，起病急性、迅速，常伴酮癥或酮癥酸中毒，肥胖、黑棘皮病少見(jiàn)，常無(wú)糖尿病家族史；2型糖尿病通常于青春期或之后起病，起病常從緩慢進(jìn)展（隱匿）到嚴(yán)重，常不伴酮癥，但肥胖、黑棘皮病常見(jiàn)，患兒多有糖尿病家族史。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，1型糖尿病大多出現(xiàn)胰島素自身抗體，因胰島素缺乏空腹C肽和胰島素水平偏低；而典型2型糖尿病無(wú)胰島素自身抗體，且因胰島素抵抗C肽和胰島素水平偏高。由于糖尿病的異質(zhì)性，有些患者可能表現(xiàn)出混合特征，如部分患者兼有自身免疫和胰島素抵抗，難以在病情初期進(jìn)行分類?？呻S訪此類患者對(duì)胰島素敏感性、C肽的動(dòng)態(tài)變化，甚至采取基因檢測(cè)等手段加以區(qū)分。

1型糖尿病的治療

（一）胰島素治療

胰島素治療的目的是補(bǔ)充人體缺乏的胰島素，使其達(dá)到正常的血糖水平，然而由于從皮下注射或輸注部位吸收進(jìn)入體循環(huán)的外源性胰島素輸送難以模擬直接進(jìn)入門靜脈的內(nèi)源性（生理性）胰島素分泌時(shí)刻的變化，可能引起血糖較大的波動(dòng)，這是糖尿病急慢性并發(fā)癥形成的主要原因。目前常用的胰島素注射模式為每日多次注射和持續(xù)胰島素皮下注射兩種主流模式。

每日多次注射方案：6歲以內(nèi)兒童常用3餐前短效+睡前中效胰島素注射方案，6歲以上兒童常用3餐前速效+睡前長(zhǎng)效胰島素注射方案。根據(jù)患兒血糖控制情況，用藥方案可有所調(diào)整。由于預(yù)混胰島素比例固定，藥物調(diào)整用量難度大，容易出現(xiàn)低血糖，而動(dòng)物源性胰島素容易發(fā)生免疫反應(yīng)，出現(xiàn)胰島素抵抗，因此不建議兒童使用，常用基因重組胰島素。胰島素注射器刻度分為1 U和0 .5 U兩種規(guī)格，在選擇胰島素注射器時(shí)需選擇合適的規(guī)格。針對(duì)注射劑量小的低齡兒童，胰島素筆不易調(diào)整劑量。注射后不要立即拔出胰島素筆，可等待1 0 ～ 1 5秒以減少胰島素滴漏的發(fā)生。常選擇雙上臂前外側(cè)、臍周等部位進(jìn)行胰島素注射。要注意，注射部位應(yīng)輪換進(jìn)行，一般相距1 ～ 2厘米，以防局部脂肪增生，影響胰島素的吸收?？捎^察2天調(diào)整1次胰島素劑量，避免過(guò)于頻繁、大幅度變動(dòng)。

持續(xù)胰島素皮下注射方案：胰島素泵以基礎(chǔ)速率（每幾分鐘輸注微量胰島素，在1小時(shí)內(nèi)均勻輸注）皮下給予速效或短效胰島素，可最大程度模擬生理性的胰島素分泌模式。胰島素泵治療的靈活性更高，易于調(diào)整胰島素劑量以適應(yīng)進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)的變化。但其價(jià)格昂貴，有出現(xiàn)輸注管路堵塞、扭結(jié)或者皮下導(dǎo)管移位，甚至胰島素泵機(jī)械故障的可能，從而引起胰島素輸送失敗可導(dǎo)致高血糖、酮癥和酮癥酸中毒。因此，針對(duì)接受胰島素泵治療的兒童，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)和/或頻繁檢測(cè)血糖是必不可少的。

胰島素治療期間，至少每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，根據(jù)患兒持續(xù)生長(zhǎng)對(duì)胰島素需求增加及糖尿病病程延長(zhǎng)導(dǎo)致的胰島素缺乏加劇來(lái)調(diào)整胰島素劑量。

（二）血糖控制的監(jiān)測(cè)

血糖監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)的方法主要包括多次指尖血糖監(jiān)測(cè)或采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備兩種。指尖采血監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，因短時(shí)間內(nèi)尚不能掌握初發(fā)患兒的進(jìn)食模式、運(yùn)動(dòng)情況、胰島素敏感度等的規(guī)律，建議測(cè)每日3餐前、餐后2小時(shí)、睡前和夜間2：0 0 ～ 3：0 0、加餐前后血糖；有劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)需加測(cè)運(yùn)動(dòng)前、中、后的血糖，以判斷是否需要加餐；出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及其糾正后同樣需要監(jiān)測(cè)血糖。血糖平穩(wěn)的患兒可逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)，選擇在不同時(shí)間段輪流監(jiān)測(cè)以減少采血的痛苦。受操作、父母監(jiān)督能力、患兒年齡等多方面原因影響，規(guī)律指尖血糖監(jiān)測(cè)的依從性通常不令人滿意。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過(guò)皮下傳感器連續(xù)測(cè)定間質(zhì)液中的葡萄糖水平，可以更好地反映患兒全天的血糖波動(dòng)，它還可以提示血糖上升或下降的速率，并在血糖達(dá)到預(yù)設(shè)的高閾值和低閾值時(shí)向患者發(fā)出警報(bào)，有助于監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生。但當(dāng)患者的癥狀與傳感器血糖讀數(shù)不相符時(shí)，以及有時(shí)在傳感器預(yù)熱期間，也可能需要同時(shí)測(cè)量指尖血糖進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)于夜間低血糖、無(wú)知覺(jué)性低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患兒來(lái)說(shuō)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)提高安全性的潛在益處最大。

糖化血紅蛋白及糖化血清蛋白監(jiān)測(cè)：糖化血紅蛋白用于評(píng)估血糖長(zhǎng)期控制的情況，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；糖化血清蛋白反映2 ～ 3周的血糖變化，用于評(píng)估血糖短期控制的情況。理想狀態(tài)下，希望1型糖尿病患兒的糖化血紅蛋白可以控制在6 .5 %以內(nèi)，但此范圍部分患兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)偏高，因此建議控制在7 .5 %以內(nèi)，也是較為恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)。甚至對(duì)有嚴(yán)重低血糖史、期望壽命有限或有廣泛合并癥患兒，也可放寬糖化血紅蛋白目標(biāo)。

（三）運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)不僅可以提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，還可以減少肥胖、增加心血管和心肺適應(yīng)性、增加肌肉、增強(qiáng)肌力等。規(guī)律的身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善1型糖尿病青少年心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，提高1型糖尿病患者的期望壽命。鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的患兒參加多種體育運(yùn)動(dòng)。建議患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜相對(duì)固定，運(yùn)動(dòng)量可遵循個(gè)體化和循序漸進(jìn)的原則。建議準(zhǔn)備好易吸收的碳水化合物食品，可在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平適當(dāng)減少胰島素用量，調(diào)整碳水化合物的攝入，以防出現(xiàn)低血糖。

（四）飲食管理

建議定時(shí)定量進(jìn)餐，控制總熱量，保證兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育的需要。保持營(yíng)養(yǎng)成分（蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪）的平衡，脂肪應(yīng)以不飽和脂肪酸為主，蛋白質(zhì)應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。學(xué)習(xí)根據(jù)碳水化合物含量、脂肪和蛋白質(zhì)攝入的變化調(diào)整胰島素劑量對(duì)控制血糖尤其重要。避免高碳水化合物的攝入可以降低血糖水平，應(yīng)避免含糖飲料的攝入；高脂肪飲食會(huì)增加胰島素需求量，應(yīng)減少肥肉和油炸食品的攝入。

（五）健康教育

患兒家長(zhǎng)需正確認(rèn)識(shí)1型糖尿病，了解病因和治療方式，堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖。學(xué)習(xí)胰島素、膳食、運(yùn)動(dòng)在血糖濃度方面的相互作用，以將血糖維持在目標(biāo)范圍，維持患兒正常生長(zhǎng)、發(fā)育和情感成熟，隨著兒童年齡的增長(zhǎng)提高其獨(dú)立能力及糖尿病的自我管理能力。

編輯：焦雁