腫瘤病人靜脈通路選擇決策的證據(jù)審查

Venous pathway selection decision in tumor patients：an evidence review

TANG Shuhui，QIAN Huohong，CAO Jie，CHEN Jiayun，ZHOU Ruzhen

First Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai 200433 China

Corresponding AuthorQIAN Huohong，E-mail：qianhh_1114@163.com

AbstractObjective：To develop a review index for the assessment and selection of intravenous access for oncology patients based on an evidence-based approach，and to conduct a clinical review. Barriers and facilitators were further analyzed to provide references for standardized management of clinical venous access selection. Methods：The best evidence was developed based on an evidence-based approach，and review indicators were developed and reviewed among 164 oncology patients and 168 healthcare professionals in our hospital. The i-PARIHS framework was used to analyze the barriers and facilitators and to develop appropriate responses. Results：A total of 26 pieces of best evidence were summarized and 16 review indicators were developed.Evidence was reviewed in 164 tumor patients，there were 7 indicators with adherence lt;60%; 62.20% of patients had decision-making conflicts，and 46.34% of patients had delayed decision-making status. Conclusion：Clinical training related to the assessment and selection of intravenous access should be increased，the selection process of intravenous access should be optimized，the elements of assessment and selection should be refined，and the quality control supervision of the selection process of intravenous access should be increased. We should optimize the patient follow-up system，build an information system for decision-making assistance，and promote the clinical translation of evidence.

Keywordstumor;vascular pathways;evaluation;evidence-based nursing;clinical practice;obstacle factors;promoting factors;evidence review

摘要目的：基于循證方法制定腫瘤病人靜脈通路置管前評估與選擇的審查指標，并進行臨床審查，進一步分析障礙因素及促進因素，為規(guī)范管理臨床靜脈通路選擇提供參考。方法：基于循證方法形成最佳證據(jù)，并制定審查指標，在我院164例腫瘤病人及168名醫(yī)護人員中進行審查，采用行為促進（i-PARIHS）框架分析障礙因素及促進因素，并擬定相應對策。結(jié)果：本研究共匯總形成了26條最佳證據(jù)，制定了16條審查指標，經(jīng)對164例腫瘤病人進行證據(jù)的審查，共有7項指標依從性lt;60%;62.20%的病人存在決策沖突，46.34%病人決策存在延遲狀態(tài)。結(jié)論：臨床上應增加靜脈通路的評估和選擇相關的培訓，優(yōu)化靜脈通路選擇流程，細化評估和選擇要素，增加靜脈通路選擇環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和監(jiān)督；優(yōu)化病人隨訪系統(tǒng)，搭建決策輔助信息化系統(tǒng)，促進證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

關鍵詞腫瘤;血管通路;評估;循證護理;臨床實踐;障礙因素;促進因素;證據(jù)審查

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.002

腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年升高，是全球人口死亡的主要原因［1-2］。腫瘤的治療方法較多［3］，但其全流程綜合治療需要靜脈通路的支持，靜脈通路對腫瘤病人極其重要。其中化學藥物的毒性對血管的刺激較大，一旦發(fā)生藥物外滲，可導致局部組織紅、腫、痛、經(jīng)久不愈的潰瘍甚至壞死等局部化學性炎癥，影響下一階段的治療［4］。隨著靜脈通路裝置的發(fā)展和使用，多種新型輸液裝置在臨床廣泛運用［5-6］，各種靜脈通路的舒適度、手術創(chuàng)傷、留置時間、經(jīng)濟效益等都存在利弊［7］，而腫瘤病人治療綜合方案中藥物的使用總時長、藥物的血管刺激性及病人預期生存期等均有差異［8-9］，都影響著病人對靜脈通路的選擇，難度較大。但現(xiàn)有研究主要關注各種靜脈通路的并發(fā)癥，尚缺乏針對腫瘤病人靜脈通路評估及選擇的有效便捷的干預措施。因此，本研究旨在通過行為促進（integrated-promoting action on research implementation in health services，i-PARIHS）框架對靜脈通路的評估及選擇進行證據(jù)總結(jié)，制定審查指標，根據(jù)審查結(jié)果討論其障礙因素和促進因素，并制定對策，以期提高腫瘤病人靜脈通路選擇的科學性。

1資料與方法

1.1審查指標的擬定

1.1.1組建循證團隊

本研究由10名靜脈輸液專委會專家組成循證團隊。其中總護士長2名，負責本研究的質(zhì)量控制、項目的協(xié)調(diào)及開展;護士長、研究護士及靜脈輸液專科護士共8名，負責研究的具體實施，包括文獻篩查、證據(jù)提取、證據(jù)評價、審查指標數(shù)據(jù)收集及分析等。

1.1.2文獻檢索結(jié)果

文獻納入標準：研究對象為腫瘤病人;文獻類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié);語種為中英文。排除標準：重復收錄、無法獲取全文、會議報告、證據(jù)來源不清楚、信息不全、文獻質(zhì)量較差的文獻。本研究共檢索到相關文獻1 780篇，經(jīng)查重、閱讀題目和摘要后獲得46篇文獻，閱讀全文后最終納入12篇文獻，包括5篇［5，9-12］指南，2篇［7-8］專家共識，2篇［4，13］系統(tǒng)評價，3篇［14-16］證據(jù)總結(jié)。

1.1.3納入研究的質(zhì)量評價

指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）進行評價［17］;專家共識和系統(tǒng)評價采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)的方法學質(zhì)量評價工具進行評價［18-19］;證據(jù)總結(jié)追溯其納入的系統(tǒng)評價或原始研究進行評價［15］。由3名接受過循證相關課程培訓的研究人員對文獻采用統(tǒng)一標準獨立進行質(zhì)量評價，當存在意見分歧時，通過討論或由第4名研究人員決定，并達成一致意見。對納入研究進行質(zhì)量評價共納入12項研究，5篇［5，9-12］指南：質(zhì)量評價結(jié)果見表1，總體質(zhì)量較高，予以納入。2篇［7-8］專家共識：其中1篇［7］條目3評為“否”，其他條目均評為“是”;1篇［8］所有條目均評為“是”;2篇專家共識質(zhì)量均較高，予以納入。2篇［4，13］系統(tǒng)評價：其中1篇［4］有多個條目評為“否”“不清楚”及“不適用”，本研究課題組成員討論后不予納入;1篇［13］條目7評為“否”，其他條目均評為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。

1.1.4形成最佳證據(jù)及審查指標

遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權威證據(jù)優(yōu)先的原則進行選擇［20-21］。證據(jù)由循證團隊成員進行可行性、適宜性、臨床意義、有效性（FAME）評價，并進行2次專家函詢，最終獲得26條最佳證據(jù)。循證團隊組織多學科討論會，根據(jù)最佳證據(jù)內(nèi)容逐條制定審查指標，最終獲得16條審查指標條目。

1.2審查指標的應用

1.2.1對象

于2023年1月—3月進行指標的審查，審查對象包括：1）在我院住院治療的164例腫瘤病人。納入標準為擬行靜脈通路置入、年齡≥18歲、精神狀態(tài)良好、有行為能力并同意參與本研究者。排除標準為溝通障礙、合并嚴重器質(zhì)性病變者。剔除標準為研究中途退出本研究。2）我院168名醫(yī)護人員。納入標準為腫瘤?？葡嚓P科室工作人員;合法職業(yè)者;同意本研究方案并配合執(zhí)行者，包括護士126名、醫(yī)生42名。本研究已在復旦循證護理中心國家證據(jù)總結(jié)注冊平臺進行注冊，注冊號：ES20232389。

1.2.2評價方法

1）對164例病人采用審查指標進行審查，其中指標1～指標5、指標7～指標12、指標15和指標16通過現(xiàn)場調(diào)查進行審查，指標6、13、14通過查閱醫(yī)療護理記錄單進行審查，各審查指標的依從率（%）=（執(zhí)行例次/調(diào)查總例數(shù)）×100%。2）決策沖突情況調(diào)查使用決策沖突量表［22］：該量表包括信息和價值觀、決策不確定性、決策支持及決策有效性3個維度，共16個條目，采用Likert 5級評分法，得分≥25.0分提示存在決策沖突（gt;37.5分提示存在決策延遲），lt;25.0分提示不存在決策沖突，得分越高表明其決策沖突越大，其Cronbach′s α系數(shù)為0.897，內(nèi)容效度（CVI值）為0.95。3）對168名醫(yī)護人員進行證據(jù)知曉率調(diào)查。4）靜脈輸液學組委員對依從率lt;60%的指標進行討論，并依據(jù)i-PARIHS框架進行障礙因素及促進因素分析，擬定可開展的輔助和干預策略。

1.2.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示。

2結(jié)果

2.1證據(jù)匯總及其審查指標（見表2）

2.2證據(jù)審查結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，168名醫(yī)護人員證據(jù)知曉率為46.15%。對164例病人靜脈通路評估與選擇過程審查結(jié)果顯示，7項指標執(zhí)行率lt;60%（指標5、6、7、11、12、14、15依從性分別為49.39%、59.75%、12.80%、57.32%、20.73%、59.75%、58.54%）。在進行靜脈通路選擇時，僅有37.80%的病人不存在決策沖突，62.20%的病人存在決策沖突，46.34%病人存在決策延遲。

2.3基于i-PARIHS框架的審查結(jié)果與對策

本研究分別從變革（innovation，I）、接受者（recipient，R）、組織環(huán)節(jié)等內(nèi)容要素（content，C）對知曉率lt;60%的7個指標進行分析。見表3。

3討論

3.1規(guī)范審查指標是證據(jù)向臨床實踐應用轉(zhuǎn)化的重要基礎

腫瘤病人在治療全程中必然需要選擇靜脈通路，病人在選擇中面臨一系列復雜的問題，增加了決策的難度［5］。最佳證據(jù)總結(jié)給醫(yī)護人員為指導病人決策提供了參考建議，但在臨床實踐中仍存在很多問題。審查指標是基于證據(jù)的現(xiàn)有特征對臨床實施者、實踐對象、實踐方法及實施效果進行審查，根據(jù)審查結(jié)果計算證據(jù)的落實率［23］。而本研究基于循證方法制定審查指標，基于最佳證據(jù)總結(jié)，并通過靜脈輸液專家研究小組共同討論，制定了16條審查指標;審查結(jié)果顯示，“對病人進行完善評估”“選擇管徑最細、管腔數(shù)量最小、創(chuàng)傷性最小的靜脈通路”“在靜脈輸液前1～3 d評估靜脈通路選擇要素”“置管前進行解剖學評估”“根據(jù)病人預期治療時間、藥物性質(zhì)、自身條件等選擇靜脈通路類型”“為病人及家屬提供關于血管通路選擇的全面指導”7項指標執(zhí)行率lt;60%，未達到標準。提示腫瘤病人靜脈通路的評估與選擇的最佳證據(jù)與臨床實踐差距較大，開展最佳證據(jù)臨床實踐護理具有重要價值和意義。

3.2障礙因素及促進因素分析是明晰靜脈通路評估與選擇的重要舉措

病人血管條件、輸注藥物理化性質(zhì)、靜脈輸液治療持續(xù)時間及病人病情、診斷、身體狀況、后期生活質(zhì)量、并發(fā)癥情況等均影響病人靜脈通路的選擇［7］;靜脈通路選擇的重要性也增加了醫(yī)護人員告知病人靜脈通路知識的難度，同時也增加了病人決策的難度。盡管已有相關的靜脈通路研究，臨床上也有一些置管前知情告知的經(jīng)驗，但醫(yī)護人員及病人對于靜脈通路決策的重視度不夠，決策易出現(xiàn)沖突和困難。本研究結(jié)果顯示，62.20%的病人在靜脈通路的選擇上存在決策沖突，46.34%的病人存在決策延遲。因此，醫(yī)護人員應充分查找靜脈通路選擇決策沖突的障礙因素和促進因素，為下一步查找對策提供有效證據(jù);且靜脈通路選擇決策沖突中，醫(yī)護人員的知識、信念和行為均存在不足；同時，評估工具、制度和流程仍有優(yōu)化的空間，決策輔助信息化系統(tǒng)、病人隨訪系統(tǒng)仍有改進的空間。因此，通過臨床審查了解現(xiàn)況，揭示臨床問題，明確證據(jù)與臨床實踐之間存在的差距，可為下一步證據(jù)轉(zhuǎn)化提供保障。

3.3對策分析及多環(huán)節(jié)改進是確保證據(jù)高效實施的重要保障

本研究基于障礙因素及促進因素的分析，從人、機、物、環(huán)、法5方面分析對策，將最佳證據(jù)和臨床問題相結(jié)合，制定相應對策以便搭建決策輔助平臺并應用于臨床。臨床工作中應增加靜脈通路評估和選擇相關的培訓，優(yōu)化靜脈通路流程、細化評估和選擇的要素，增加靜脈通路選擇環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和監(jiān)督，優(yōu)化病人隨訪系統(tǒng)，搭建決策輔助信息化系統(tǒng)等。醫(yī)護人員應重視并采取有效措施提高對病人靜脈通路的評估、輔助決策及干預，提高決策參與度和滿意度。同時，證據(jù)轉(zhuǎn)化是個持續(xù)、動態(tài)的過程，應不斷進行障礙因素和促進因素的動態(tài)分析和對策的動態(tài)調(diào)整［24］。

4小結(jié)

本研究基于循證方法形成了腫瘤病人靜脈通路評估與選擇的最佳證據(jù)，規(guī)范建立審查指標，并根據(jù)審查結(jié)果總結(jié)證據(jù)應用的主要障礙因素，制定相應的對策。今后的研究應進行臨床運用，驗證其應用效果，為后期形成靜脈通路選擇決策輔助或干預方案提供參考和依據(jù)。

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（收稿日期：2023-09-20;修回日期：2024-07-29）

（本文編輯趙奕雯）