兩種不同聯(lián)合入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果比較

【摘要】 目的：比較前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路與前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。方法：選擇2019年6月—2023年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的96例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，將其隨機(jī)分為兩組，各48例。兩組均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采取前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路，對(duì)照組采取前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、Rasmussen放射評(píng)分、Rasmussen功能評(píng)分。結(jié)果：兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月，兩組Rasmussen放射評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組Rasmussen功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）。不同時(shí)間Rasmussen功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=916.076，P時(shí)間lt;0.01），組間Rasmussen功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=15.589，P組間lt;0.01），時(shí)間和組間存在交互作用（F交互=43.211，P交互lt;0.01）。結(jié)論：與前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路相比，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路切開(kāi)復(fù)位固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有手術(shù)視野清晰、軟組織損傷小、術(shù)后功能良好等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折 聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù) 膝關(guān)節(jié)功能

Comparison of the Efficacy of Two Different Combined Approaches for Open Reduction and Internal Fixation in the Treatment of Complex Tibial Plateau Fractures/CHENG Jintao， DONG Yuzhen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 105-109

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy of anterolateral combined posterolateral inverted \"L\" shape approach and anterior median combined with posterior \"S\" shape approach in open reduction and internal fixation of complex tibial plateau fracture. Method： A total of 96 patients with complex tibial plateau fracture admitted to the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from June 2019 to April 2023 were randomly divided into two groups， with 48 patients in each group. Both groups were treated with open reduction and internal fixation. The observation group was treated with anterolateral and posterolateral inverted \"L\" shape approach， while the control group was treated with anterior median combined with posterior \"S\" shape approach. Perioperative indexes， Rasmussen radiological scores and Rasmussen functional scores were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in hospitalization time and fracture healing time between the two groups （Pgt;0.05）. The surgery time of observation group was shorter than that of control group， and the amount of blood loss during surgery was less than that of control group （Plt;0.05）. Immediately after surgery and 12 months after surgery， there were no significant differences in Rasmussen radiological scores between the two groups （Pgt;0.05）. At 3， 6 and 12 months after surgery， the Rasmussen function scores of the observation group were significantly higher than those of the control group （Plt;0.05）. The comparison of Rasmussen functional scores at different times showed statistically significant differences （Ftime=916.076， Ptimelt;0.01）， and the comparison of Rasmussen functional scores between groups showed statistically significant differences （Fgroup=15.589， Pgrouplt;0.01）， there was an interaction between time and groups （Finteraction=43.211， Pinteractionlt;0.01）. Conclusion： Compared with the anterior median combined with posterior \"S\" shape approach， the anterolateral and posterolateral inverted \"L\" shape approach for open reduction and internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures has the advantages of clear visual field， less soft tissue damage and better postoperative function.

[Key words] Complex tibial plateau fractures Combined approach internal fixation Knee joint function

First-author's address： Second Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， Weihui 453100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.024

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)骨折，占所有成人骨折的1.8%，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的29.1%，年齡集中在40～44歲[1]。目前脛骨平臺(tái)骨折最常用的臨床分型為Schataker分型及羅從風(fēng)的三柱理論分型[2]，其中SchatakerⅤ型、Ⅵ型及累計(jì)后側(cè)柱的脛骨平臺(tái)骨折被認(rèn)為是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[3]，臨床較為少見(jiàn)，占全部脛骨平臺(tái)骨折的9.2%。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折難以通過(guò)單一切口對(duì)其完全復(fù)位內(nèi)固定，臨床多采用聯(lián)合入路[4]，即前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路與前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路，已有很多學(xué)者對(duì)兩種聯(lián)合入路進(jìn)行了單獨(dú)相關(guān)研究，但是兩種聯(lián)合入路臨床療效對(duì)比研究較少。在此，筆者分析對(duì)比近年收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，比較前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路與前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2023年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的96例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成人新鮮脛骨平臺(tái)骨折，在發(fā)病2周以內(nèi)住院治療；（2）閉合性骨折，不伴有神經(jīng)血管損傷，不合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；（3）局部軟組織條件良好；（4）Schatzker分型為Ⅴ、Ⅵ型，骨折分離移位gt;5 mm或塌陷gt;2 mm；（5）術(shù)前無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，可以進(jìn)行手術(shù)；（6）隨診時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腹腔或顱腦嚴(yán)重?fù)p傷；（2）存在影響膝關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)疾病，影響膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。隨機(jī)分為兩組，各48例。本研究獲得新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。麻醉誘導(dǎo)后，患肢大腿根部環(huán)繞氣壓止血帶，術(shù)者常規(guī)外科洗手、術(shù)區(qū)消毒及無(wú)菌巾鋪蓋。

觀察組采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路：于髕骨外側(cè)2 cm處開(kāi)始，在脛骨平臺(tái)外側(cè)弧形切口，向前繞過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)，沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，對(duì)脛前肌進(jìn)行剝離，將脛骨外側(cè)髁骨折充分暴露，對(duì)半月板下筋膜組織進(jìn)行橫行切開(kāi)，將外側(cè)半月板翻起之后，將脛骨外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面進(jìn)行充分暴露，直視下對(duì)關(guān)節(jié)面的骨折情況進(jìn)行復(fù)位；后內(nèi)倒“L”切口起自股骨外側(cè)髁后方，橫行向內(nèi)側(cè)走形并與膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)向下延伸。游離暴露過(guò)程中，近端注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，遠(yuǎn)端保護(hù)隱神經(jīng)及大隱靜脈，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并將其向外牽拉，向內(nèi)側(cè)牽拉半腱肌、半膜肌，如需顯露后外側(cè)平臺(tái)，可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（術(shù)后予以修復(fù)）；深層解剖暴露骨折端時(shí)，為保護(hù)腘窩內(nèi)重要血管神經(jīng)，操作應(yīng)在腘肌下緊貼骨面進(jìn)行骨膜下游離，向外剝離即可顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)，先對(duì)有解剖標(biāo)志骨塊優(yōu)先復(fù)位、壓縮骨折予以撬撥復(fù)位植骨填充恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，選用解剖型鎖定鋼板分別放在前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)固定內(nèi)外側(cè)柱及后柱。

對(duì)照組采用前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路：前正中切口起于髕骨上緣，沿髕骨縱軸向遠(yuǎn)端走形至脛骨結(jié)節(jié)，再沿脛骨前脊向遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)，逐層切開(kāi)至深筋膜層，盡量全厚皮瓣掀起，注意減少對(duì)皮緣和皮下組織的牽拉。深層即按常規(guī)前外側(cè)入路顯露前外側(cè)平臺(tái)，內(nèi)側(cè)入路顯露前內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)平臺(tái)。前平臺(tái)壓縮明顯病例沿髕腱兩側(cè)適當(dāng)剝離，牽開(kāi)髕腱增加顯露髁間前緣。內(nèi)側(cè)平臺(tái)顯露注意保護(hù)縫匠肌、內(nèi)側(cè)副韌帶和鵝足附著點(diǎn)。后側(cè)“S”切口起于股二頭肌后緣向下至關(guān)節(jié)彎向內(nèi)行，沿膝后皺紋橫過(guò)腘窩，切開(kāi)深筋膜，分離后將半膜、半腱肌、腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，股二頭肌及腓總神經(jīng)牽向外側(cè)，骨膜下剝離顯露后柱及關(guān)節(jié)面。先對(duì)有解剖標(biāo)志骨塊優(yōu)先復(fù)位、壓縮骨折予以撬撥復(fù)位植骨填充恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，選用解剖型鎖定鋼板分別固定內(nèi)外側(cè)柱及后柱。

術(shù)后48 h內(nèi)所有患者常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h根據(jù)術(shù)區(qū)引流情況拔出引流管，然后即行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)情況。（2）術(shù)后3 d及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查隨訪膝關(guān)節(jié)功能，采用Rasmussen功能評(píng)分評(píng)價(jià)兩組膝關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等維度，評(píng)分范圍0～30分，得分越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)良[5]。（3）術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，采用Rasmussen放射評(píng)分評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及愈合情況，評(píng)分范圍0～18分，得分越高，患者骨折復(fù)位情況越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，資料正態(tài)分布時(shí)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男37例，女11例；年齡23～57歲，平均（41.67±7.35）歲；骨折分型：Schatzker分型Ⅴ型29例，Schatzker分型Ⅵ型19例；受傷原因：交通事故29例，高空墜落傷14例，其他原因5例。對(duì)照組男39例，女9例；年齡29～55歲，平均（42.33±6.39）歲；骨折分型：Schatzker分型Ⅴ型35例，Schatzker分型Ⅵ型13例；交通事故33例，高空墜落傷12例，其他原因3例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組Rasmussen放射評(píng)分比較

術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月，兩組Rasmussen放射評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組Rasmussen功能評(píng)分比較

術(shù)后3 d、1個(gè)月，兩組Rasmussen功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組Rasmussen功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)間Rasmussen功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=916.076，P時(shí)間lt;0.01），組間Rasmussen功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=15.589，P組間lt;0.01），時(shí)間和組間存在交互作用（F交互=43.211，P交互lt;0.01）。見(jiàn)表3。

2.5 典型案例分析

患者，女，36歲，騎電動(dòng)車摔傷右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。（1）入院患膝關(guān)節(jié)正位：膝關(guān)節(jié)脫位，脛骨平臺(tái)增寬，內(nèi)外側(cè)髁劈裂，見(jiàn)圖1a；（2）術(shù)前患膝關(guān)節(jié)側(cè)位：脛骨平臺(tái)后側(cè)壁可見(jiàn)劈裂，后傾增加，見(jiàn)圖1b；（3）術(shù)前CT三維重建：內(nèi)外側(cè)髁劈裂塌陷、增寬，脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)塌陷骨折塊，見(jiàn)圖1c、圖1d；（4）術(shù)前CT橫斷面：后內(nèi)側(cè)骨折塊，見(jiàn)圖1e；（5）術(shù)前CT矢狀面：后內(nèi)側(cè)骨折塊劈裂、塌陷，見(jiàn)圖1f；（6）選用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后X線正側(cè)位：脛骨平臺(tái)寬度恢復(fù)正常，內(nèi)外側(cè)髁、后內(nèi)側(cè)平臺(tái)、關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)，解剖復(fù)位，見(jiàn)圖1g、圖1h。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的具有挑戰(zhàn)性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]，往往因高能量損傷造成。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折其損傷機(jī)制復(fù)雜，骨折形態(tài)多樣，常合膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)髁分離、關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征等，臨床處置比較困難，經(jīng)治療后仍可能存在諸多并發(fā)癥，致殘率較高[7-9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的觀點(diǎn)已達(dá)共識(shí)，通過(guò)X線、CT及MRI等影像學(xué)資料[10]，結(jié)合損傷機(jī)制、損傷能量等方面對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的分型、診斷，合理地選擇手術(shù)入路和手術(shù)方式，注重術(shù)后管理，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

理想的手術(shù)入路既可以充分暴露骨折斷端并完成對(duì)骨折的有效固定，同時(shí)盡可能減少對(duì)軟組織的損傷[13-15]。臨床上多選用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路與前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路。但前正中入路手術(shù)過(guò)程中為滿足術(shù)野要求會(huì)較多剝離脛前肌肉組織，破壞局部皮膚、軟組織及骨折斷端血運(yùn)，從而導(dǎo)致皮膚壞死、骨折愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生的概率增加[3，16]。聯(lián)合后側(cè)“S”形入路雖然可以直視下復(fù)位固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)后柱骨折，但是因解剖原因損傷重要血管神經(jīng)的概率大大增加，需要主刀醫(yī)生具備豐富的解剖、復(fù)位固定經(jīng)驗(yàn)；此外后側(cè)肌肉軟組織較厚，骨折位置較深，手術(shù)視野有限，術(shù)后發(fā)生傷口愈合不良的概率增加；另外手術(shù)過(guò)程中需要變換體位，增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中感染概率，骨折愈合后內(nèi)固定裝置取出困難[17]。

前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路具有以下臨床優(yōu)勢(shì)析：（1）前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路切口表淺，有效避開(kāi)重要神經(jīng)血管，不會(huì)損傷脛前區(qū)的軟組織；（2）充分暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)柱骨折，有助于在足夠空間內(nèi)直視下精確復(fù)位骨折及關(guān)節(jié)面，可獲得最大限度的解剖復(fù)位、提高固定的牢固性；（3）可采用漂浮體位，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極的影響[18-21]。

綜上所述，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路與前正中聯(lián)合后側(cè)“S”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折均能獲得良好的臨床效果，但前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路對(duì)脛前軟組織剝離較少，不涉及重要血管神經(jīng)，可采用漂浮體位，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后功能良好。本研究受限于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短等諸多因素，后續(xù)仍需大樣本，多中心等研究進(jìn)一步加以論證。

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（收稿日期：2024-10-17） （本文編輯：馬嬌）