三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水的效果

【摘要】 目的：探究分析腎積水患兒采用三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療的臨床效果。方法：采用對比分析研究方案，將無錫市兒童醫(yī)院收治的92例腎積水患兒作為分析樣本，入院時(shí)間為2021年4月—2024年1月，以隨機(jī)抽簽法分為觀察組、對照組，各46例。對照組患兒采取開放離斷式腎盂成形術(shù)，觀察組患兒采取三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)。對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、腎功能指標(biāo)、復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組手術(shù)失血量、腎周引流量均較對照組少，拔管時(shí)間早于對照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后3 d血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平均低于對照組，腎小球?yàn)V過率（GFR）高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：腎積水患兒采用三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善腎功能，且復(fù)發(fā)率較低。

【關(guān)鍵詞】 三孔腹腔鏡 離斷式腎盂成形術(shù) 腎積水

Effect of Three-port Laparoscopic Detached Pyeloplasty in the Treatment of Hydronephrosis in Children/YANG Yue， XUAN Xiaoqi， PU Xiao， XU Jianguo， YANG Jinlong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore and analyze the clinical effect of three-port laparoscopic detached pyeloplasty on children with hydronephrosis. Method： A comparative analysis study scheme was adopted. 92 children with hydronephrosis admitted to Wuxi Children's Hospital from April 2021 to January 2024 were taken as analysis samples. They were divided into observation group and control group by random lottery method， with 46 cases in each group. The control group underwent open detached pyeloplasty， and the observation group underwent three-port laparoscopic detached pyeloplasty. Operation related indexes， complication rate， renal function indexes and recurrence rate were compared between the two groups. Result： The operative blood loss and drainage volume of perinephric space in the observation group were lower than those in the control group， the extubation time was earlier than that in the control group， the operative time extubation time and hospitalization time were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. 3 d after surgery， the levels of serum creatinine （Scr） and blood urea nitrogen （BUN） in observation group were lower than those in control group， and the glomerular filtration rate （GFR） was higher than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Three-port laparoscopic detached pyeloplasty for children with hydronephrosis can shorten the operation time， reduce the operative blood loss， shorten the postoperative recovery time， reduce the incidence of complications， improve renal function， and the recurrence rate is low.

[Key words] Three-port laparoscopy Detached pyeloplasty Hydronephrosis

First-author's address： Department of Urology， Wuxi Children's Hospital， Wuxi 214000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.003

腎積水是臨床常見病變，指尿液排出腎盂受阻，蓄積于腎臟內(nèi)部導(dǎo)致腎內(nèi)壓力顯著升高，腎盞及腎盂處于擴(kuò)張狀態(tài)，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎功能減退，患兒典型癥狀為腎絞痛、尿頻尿急、尿痛，部分患兒合并發(fā)熱、血尿、惡心嘔吐等癥狀[1]。腎積水可對患兒腎臟健康產(chǎn)生較大影響，為此需通過手術(shù)治療解除局部梗阻，以緩解臨床癥狀。臨床治療小兒腎積水的常規(guī)手術(shù)方案為開放式手術(shù)，術(shù)中切除腎盂輸尿管連接區(qū)域病變組織，使腎盂體積縮小，進(jìn)而獲得滿意療效，該術(shù)式操作簡單，但手術(shù)創(chuàng)傷面積大，不利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較輕，手術(shù)視野清晰，但對醫(yī)師的操作技術(shù)水平要求較高[4]。本研究將無錫市兒童醫(yī)院收治的92例腎積水患兒作為分析樣本，探究三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用對比分析研究方案，將本院收治的92例腎積水患兒作為分析樣本，入院時(shí)間為2021年4月—2024年1月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎積水；②單側(cè)病變，對側(cè)腎功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)；②合并腎臟基礎(chǔ)疾病。以隨機(jī)抽簽法分為觀察組、對照組，各46例。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患兒采取開放離斷式腎盂成形術(shù)。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位為仰臥位，手術(shù)切口為十二肋下腰部切口，切口長度為6～8 cm。逐層切開皮膚、淺筋膜及肌層，內(nèi)推腹膜，打開腎周脂肪囊，顯露腎下極及腎盂輸尿管交界處，使積水的腎盂及上段輸尿管完整暴露。精準(zhǔn)切開患側(cè)所在區(qū)域輸尿管，隨后吻合腎盂輸尿管，依據(jù)腎盂擴(kuò)張程度及形態(tài)完成裁剪，用可吸收線對腎盂與輸尿管實(shí)施間斷縫合，優(yōu)先完成腎盂輸尿管后壁區(qū)域縫合，隨后置入雙J管（F4或F6），將腎盂輸尿管前壁縫合。完成操作后觀察腎盂輸尿管間隙區(qū)域是否存在漏尿，生理鹽水沖洗術(shù)野區(qū)，觀察是否出血，常規(guī)留置腎周引流管，妥善縫合手術(shù)切口。術(shù)后采用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后8周膀胱鏡下將雙J管取出。

觀察組患兒采取三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位為仰臥位，選擇患兒臍部設(shè)置切口，長度約1.0 cm，置入直徑5 mm Trocar后置入腹腔鏡，建立CO2氣腹（壓力10 mmHg，流量4 L/min）。腹腔鏡監(jiān)視下于上中腹與下中腹左腹直肌外側(cè)緣部位分別穿刺置入5 mm Trocar，放置操作器械。繼于結(jié)腸腸系膜無血管區(qū)超聲刀切開，并打開腎周脂肪囊。暴露腎下極，顯露腎盂及腎盂輸尿管交界處，精準(zhǔn)切開患側(cè)所在區(qū)域輸尿管，并切除部分腎盂。完成上述操作后，醫(yī)師縱向切開輸尿管，移動腎盂，使腎盂口呈喇叭狀，用可吸收線縫合輸尿管后壁與腎盂，經(jīng)切口置入F4或F6雙J管，用可吸收線縫合腎盂輸尿管前壁。后續(xù)操作及術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、腎周引流量、拔管時(shí)間（腎周引流管）、住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。（3）術(shù)前及術(shù)后3 d分別采集兩組空腹靜脈血，高速離心后取上清液，采用雙縮脲法測定血肌酐（Scr）水平，采用全自動化生化分析儀測定血尿素氮（BUN）水平，采用超聲測定腎小球?yàn)V過率（GFR）。（4）術(shù)后6個月隨訪兩組患兒，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件計(jì)算各類數(shù)據(jù)。計(jì)量資料表示為（x±s），檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率（%），檢驗(yàn)方法為字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

觀察組男25例，女21例；年齡6～12歲，平均（9.14±1.07）歲；病程2～6個月，平均（4.12±1.68）個月；左側(cè)病變22例，右側(cè)病變24例。對照組男26例，女20例；年齡7～12歲，平均（9.08±1.13）歲；病程3～6個月，平均（4.42±1.59）個月；左側(cè)病變20例，右側(cè)病變26例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)失血量、腎周引流量均較對照組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，拔管時(shí)間早于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=4.039，P=0.044），見表2。

2.4 兩組腎功能指標(biāo)對比

術(shù)前兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d觀察組Scr、BUN水平均低于對照組，GFR高于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失，腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常，全部患兒均手術(shù)成功。術(shù)后隨訪顯示，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.2%；對照組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.3%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.344，P=0.557）。

3 討論

腎積水是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，主要致病原因?yàn)槟蚵饭Ｗ?，?dǎo)致腎盂內(nèi)部尿液無法流入輸尿管內(nèi)部，腎盂排空受阻?；純喊l(fā)病早期，腎盂平滑肌組織異常增生，以促進(jìn)腎盂蠕動，加速排尿，如梗阻程度較為嚴(yán)重則無法通過此類機(jī)制排尿，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷，使患兒生活質(zhì)量顯著降低[5-6]。

臨床治療小兒腎積水的關(guān)鍵是解除梗阻，改善腎功能，而手術(shù)是首選治療方案[7]。臨床治療小兒腎積水的主要手術(shù)方案為腎盂成形術(shù)，手術(shù)方案包括非離斷式與離斷式，其中非離斷式手術(shù)未切除腎盂輸尿管連接區(qū)域，僅通過移位腎盂壁瓣的方式解除梗阻，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。離斷式腎盂成形術(shù)將腎盂輸尿管連接部位切斷，修整后再次吻合，使二者連接部位呈漏斗狀，可解除梗阻病因，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8-9]。開放離斷式腎盂成形術(shù)適應(yīng)證廣，手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)成功率高，但該手術(shù)切口面積較大，術(shù)中容易損傷周邊組織，失血量較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)中僅設(shè)置3個小手術(shù)切口，術(shù)中利用腹腔鏡放大手術(shù)區(qū)域，利于醫(yī)師觀察后精準(zhǔn)完成手術(shù)操作，減輕對周邊組織的創(chuàng)傷，并能夠精準(zhǔn)完成腎盂修剪及腎盂輸尿管吻合，使吻合區(qū)域呈漏斗狀，便于術(shù)后尿液引流及排空[10-11]。三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)可滿足患兒對切口皮膚美觀度的要求，并可降低切口感染、切口開裂的發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛程度，患兒可在術(shù)后早期下床活動，有助于縮短康復(fù)時(shí)間[12-13]。

本研究數(shù)據(jù)證實(shí)，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，這與趙露瑾[14]研究結(jié)論一致，提示該術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少手術(shù)失血量。分析具體原因，相較于開放手術(shù)，三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)中，醫(yī)師在切開輸尿管后用可吸收線縫合固定輸尿管切開區(qū)域與腎盂瓣下角位置，可避免輸尿管扭曲影響吻合操作，進(jìn)而縮短手術(shù)操作時(shí)間[15]。三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)采用小切口入路方式，術(shù)中利用超聲刀實(shí)施銳性分離，所需分離的組織較少，對腹腔臟器的干擾較小，可減少手術(shù)失血量，且術(shù)后切口疼痛輕微，可早期下床活動，有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[16]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率。耿偉民等[17]認(rèn)為，開放手術(shù)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾相對嚴(yán)重，手術(shù)切口較長，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，患兒無法及早下床活動，臥床期間機(jī)體血液循環(huán)不暢，活動期間極易發(fā)生切口開裂或感染。三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的主要特點(diǎn)是利用小切口入路，術(shù)中分離組織量較少，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響輕微，且其在腹腔鏡輔助下精確完成輸尿管梗阻區(qū)域的切除及腎盂輸尿管吻合，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患兒切口部位疼痛輕微，不易開裂或感染，可早期下床活動，進(jìn)而加速各項(xiàng)生理機(jī)能的恢復(fù)，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。胡健等[18]研究認(rèn)為，三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)可改善術(shù)后腎功能恢復(fù)效果，本研究中也證實(shí)觀察組術(shù)后腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組。分析相關(guān)原因，相較于開放手術(shù)方案，三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)手術(shù)視野清晰，可準(zhǔn)確定位輸尿管及腎盂梗阻部位，醫(yī)師能夠在平面范圍內(nèi)充分有效地完成輸尿管及腎盂的游離，精準(zhǔn)完成裁剪與吻合，可有效清除積水，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)[19]。本研究中，兩組復(fù)發(fā)率無顯著差異，其原因是無論采取開放或三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)均可有效清除積水，恢復(fù)輸尿管通暢，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[20]。

綜上分析，腎積水患兒采用三孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善腎功能，且復(fù)發(fā)率較低。但該術(shù)式操作較為復(fù)雜，為此醫(yī)師需熟練掌握手術(shù)操作流程，術(shù)中維持氣腹壓力穩(wěn)定，吻合輸尿管與腎盂的過程中需保證吻合區(qū)域肌層對合良好，并詳細(xì)觀察輸尿管及腎盂狀態(tài)。

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（收稿日期：2024-10-08） （本文編輯：陳韻）