社區(qū)老年人全程營(yíng)養(yǎng)管理流程的構(gòu)建和實(shí)施

摘 要 社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，建立社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展社區(qū)老年人全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理具有重要意義。通過(guò)團(tuán)隊(duì)管理，可以提高社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，改善社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，助力實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

關(guān)鍵詞 營(yíng)養(yǎng)管理；營(yíng)養(yǎng)篩查；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；社區(qū)；老年人

中圖分類號(hào)：R593 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）22-0001-04

引用本文 李瑩杰， 吳萍. 社區(qū)老年人全程營(yíng)養(yǎng)管理流程的構(gòu)建和實(shí)施[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（22）： 1-4； 8.

Construction and implementation of the whole nutrition management process for the elderly people in the community

LI Yingjie， WU Ping

（Department of Nutrition of Tongji Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT The nutritional risk and incidence of malnutrition among elderly people in the community are high. It is of great significance to establish a team for nutrition management of elderly people in the community and carry out standardized nutrition management throughout the entire process. Through team management， the nutritional literacy of elderly people in the community can be improved， their nutritional status can be improved， malnutrition can be prevented， and healthy aging can be achieved.

KEY WORDS nutrition management； nutrition screening； nutrition assessment； community； elderly people

隨著人口壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)變化顯著，截至2020年底，我國(guó)老年人口達(dá)到2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%，65歲及以上人口為1.91億人，占13.5%，是全球老年人最多的國(guó)家[1]。預(yù)測(cè)2050年我國(guó)老年人口將達(dá)到4億，占總?cè)丝诘?0%以上[2]。2030年到2050年將是中國(guó)人口老齡化最嚴(yán)峻的時(shí)期，需要撫養(yǎng)的老年人口將占人口總數(shù)的40%至50%。由于我國(guó)人口老齡化正迅猛發(fā)展，未富先老、未備先老、未康先老的形勢(shì)特別嚴(yán)峻，如何健康老齡化將成為我國(guó)面臨的一個(gè)非常重要的課題。

《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》[3]指出，目前我國(guó)老年人營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀嚴(yán)峻，老年人由于慢病多、衰弱發(fā)生率高，是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群[4]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，社區(qū)老年人高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為17.33%～62.2%[5-10]。老年人的身體健康程度除了與藥物診療有關(guān)，與營(yíng)養(yǎng)關(guān)系密切，營(yíng)養(yǎng)是老年人健康生存的物質(zhì)基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)不良及潛在風(fēng)險(xiǎn)將嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及生命健康，帶來(lái)巨大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消耗大量的社會(huì)財(cái)富[11-13]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅是醫(yī)療問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，更是嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）》提出開(kāi)展老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)[14]。

以往國(guó)內(nèi)對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)管理大多在大型綜合醫(yī)院，社區(qū)發(fā)揮的作用有限。隨著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的完善，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員距離老年人近，可及性強(qiáng)，而且掌握老年人慢性疾病情況，老年人完全可在社區(qū)醫(yī)師、臨床或注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師（醫(yī)師）及護(hù)士指導(dǎo)下開(kāi)展長(zhǎng)期全程營(yíng)養(yǎng)管理。通過(guò)對(duì)老年人進(jìn)行隨訪、監(jiān)測(cè)老年人營(yíng)養(yǎng)及相關(guān)慢病指標(biāo)，最終建立以營(yíng)養(yǎng)篩查—評(píng)估—診斷—治療—監(jiān)測(cè)隨訪為基礎(chǔ)的社區(qū)老年人規(guī)范化臨床營(yíng)養(yǎng)管理路徑。

1 社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)管理流程

（1）納入社區(qū)65歲及以上老年人，簽署知情同意書(shū)后，將其信息錄入社區(qū)信息系統(tǒng)，并建立老年人健康信息檔案。（2）建立營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，成員包括營(yíng)養(yǎng)師（營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師）、全科醫(yī)師、護(hù)士（同時(shí)兼團(tuán)隊(duì)管理員）。（3）建立微信群，將老年人信息在群內(nèi)推送給各團(tuán)隊(duì)成員，同時(shí)開(kāi)展討論與交流。

2 營(yíng)養(yǎng)管理

2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查

納入1周內(nèi)根據(jù)老年人情況，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及授權(quán)的社區(qū)護(hù)士對(duì)老年人常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，盡早識(shí)別老年人存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以確定是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。通常采用國(guó)際上廣泛使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）作為篩查工具（表1）[15-17]。NRS2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有3項(xiàng)，A為營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分0～3分；B為疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0～3分；C為年齡評(píng)分0～1分。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為A+B+C的總分值。如果患者的評(píng)分≥3分，表明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；如果評(píng)分<3分，表明不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

社區(qū)中患有慢性病的老年人應(yīng)是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重點(diǎn)人群，除使用NRS2002以外，還可使用微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（簡(jiǎn)表）（mini-nutritional assessment-short form，MNASF）[18]和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition screening tool，MUST）[17]。

MNA-SF具有較高的敏感性及特異度，包含飲食情況改變、體重改變、心理應(yīng)激、精神因素、活動(dòng)能力及身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）或小腿圍6個(gè)方面問(wèn)題（表2）。MNA-SF在實(shí)際應(yīng)用時(shí)非常省時(shí)方便，對(duì)預(yù)測(cè)患者住院時(shí)間、病死率和再入院率有良好的價(jià)值[19]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：12～14分為營(yíng)養(yǎng)正常；8～11分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。如不能獲得BMI時(shí)，用小腿圍替代。

MUST根據(jù)老年人的BMI、異常的體重下降情況及由于急性疾病導(dǎo)致將來(lái)體重下降的可能性，將老年人分為具有低、中、高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。MUST的特異度相對(duì)也更高，尤其是適于老年腦卒中住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[20]。

2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基于營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人進(jìn)一步了解其營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作由營(yíng)養(yǎng)師完成，主要分為基本營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估兩部分。

（1）基本營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：基本營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人都進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)管理項(xiàng)目。評(píng)估內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝腎功能、血糖、血壓、血尿酸等）及身體功能評(píng)估（握力和步速），上述指標(biāo)也是后續(xù)制訂營(yíng)養(yǎng)診斷與治療計(jì)劃、開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)處方及實(shí)施監(jiān)測(cè)隨訪的必要內(nèi)容。

（2）營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估：國(guó)內(nèi)目前使用的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具種類繁多，包括簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini-nutritional ssessment，MNA）、主觀全面評(píng)估（subjective global assessment，SGA）、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）、全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）等[17]。

MNA是1994年開(kāi)發(fā)的一個(gè)專為老年人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，包含18個(gè)相關(guān)問(wèn)題。由人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)（BMI、小腿圍、上臂圍）、自我健康狀況報(bào)告、飲食相關(guān)問(wèn)題和臨床健康狀況四個(gè)部分組成。MNA結(jié)果以記分形式表述，總分30分，得分<17分為營(yíng)養(yǎng)不良，17～23.5分為具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，>23.5分為營(yíng)養(yǎng)良好。MNA既可作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具又可作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具使用。MNA的優(yōu)點(diǎn)在于能在老年人出現(xiàn)嚴(yán)重的體重下降之前診斷營(yíng)養(yǎng)不良并且能夠監(jiān)測(cè)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

SGA評(píng)估法是Detsky在1987年提出的不同于MNA的一種主觀的評(píng)估方法，經(jīng)過(guò)多年的完善，已用于評(píng)價(jià)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，在一些重癥及老年患者間尤為常用，如肝癌患者、透析患者等，也是目前臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其原理是以患者病史和體格檢查結(jié)果為依據(jù)評(píng)判患者營(yíng)養(yǎng)情況。該表中的①體重變化考慮的是過(guò)去6個(gè)月或近2周的，若過(guò)去5個(gè)月變化顯著，但近1個(gè)月無(wú)丟失或增加，或近2周經(jīng)治療后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項(xiàng)不予考慮。②胃腸道癥狀至少持續(xù)2周，偶爾1或2次不予考慮。③應(yīng)激參照：大面積燒傷、高燒、或大量出血屬高應(yīng)激，長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應(yīng)激，長(zhǎng)期低燒或惡性腫瘤屬低應(yīng)激。評(píng)價(jià)結(jié)果中，有五項(xiàng)以上屬于C組或B組，可定為重度或中度營(yíng)養(yǎng)不良。見(jiàn)表3。

GNRI是Bouillanne等在2005年對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritional risk index，NRI）做適當(dāng)修改后提出[21]，既是營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)指數(shù)，也是營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估指數(shù)，它能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)住院老年人的發(fā)病率及病死率。相關(guān)研究結(jié)果表明，GNRI與上臂圍、小腿圍及血清白蛋白相關(guān)[22]。

GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)和2個(gè)病因型標(biāo)準(zhǔn)，至少符合1項(xiàng)表現(xiàn)型和1項(xiàng)病因型標(biāo)準(zhǔn)可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良[23-24]（表4）。

表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）非自主體質(zhì)量下降，6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，或6個(gè)月以上體質(zhì)量下降>10%；（2）BMI降低，<18.5 kg/m2（<70歲），或<20 kg/m2（>70歲）（亞洲標(biāo)準(zhǔn)）；（3）肌肉質(zhì)量減少，參照2014年亞洲肌少癥工作組專家共識(shí)推薦，以骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle mass index，SMI）結(jié)果：男性<7.0 kg/ m2、女性<5.7 kg/m2作為肌肉減少癥判定標(biāo)準(zhǔn)[25]。

病因型標(biāo)準(zhǔn)：（1）食物攝入/吸收減少，能量攝入低于平時(shí)50%>1周，或任意比例降低>2周，或存在營(yíng)養(yǎng)吸收障礙的消化道癥狀；（2）疾病負(fù)擔(dān)/炎癥，存在嚴(yán)重的炎癥，或存在急性和慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥。

（3）營(yíng)養(yǎng)診斷：經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估之后，需要營(yíng)養(yǎng)師在此基礎(chǔ)上對(duì)老年人進(jìn)一步做出相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)診斷，包括輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性消瘦等。

（4）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：包括營(yíng)養(yǎng)健康教育和營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)健康教育：根據(jù)納入老年人的情況采取多種形式的營(yíng)養(yǎng)健康教育方式。一方面，采用線上+線下方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，指導(dǎo)老年人養(yǎng)成健康的生活方式和飲食習(xí)慣，內(nèi)容包含科普講座、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)科普資料、公眾號(hào)平臺(tái)發(fā)布科普文章及短視頻投放等；另一方面，通過(guò)微信群對(duì)群內(nèi)老年人進(jìn)行監(jiān)督管理，以提高營(yíng)養(yǎng)教育效果及飲食行為依從性。營(yíng)養(yǎng)治療：根據(jù)老年人的營(yíng)養(yǎng)診斷結(jié)果，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的老年人，營(yíng)養(yǎng)師及醫(yī)師共同制訂營(yíng)養(yǎng)治療方案，由全科醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，最后由護(hù)士執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑。

營(yíng)養(yǎng)治療根據(jù)階梯治療原則，按照老年人的具體情況采取營(yíng)養(yǎng)教育、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）關(guān)于老年人營(yíng)養(yǎng)的指南中提到，在膳食咨詢指導(dǎo)、膳食營(yíng)養(yǎng)不足以增加飲食攝入量并達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的情況下，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良或具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)合并慢性疾病的老年人應(yīng)當(dāng)給予ONS，以改善飲食狀況，并降低并發(fā)癥和入院的風(fēng)險(xiǎn)，ONS的效果和預(yù)期獲益應(yīng)每月評(píng)估1次。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，選擇合適的ONS制劑并合理服用，才能起到改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用。

（5）定期監(jiān)測(cè)及隨訪：營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)成員在每季度對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后的老年人進(jìn)行隨訪和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。隨訪形式包括電話、微信、上門等，如果存在異常體重丟失、進(jìn)食量明顯下降等情況，及時(shí)反饋給營(yíng)養(yǎng)師，并再次實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

（6）實(shí)施效果評(píng)估：一方面，觀察實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后，老年人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的知曉率、飲食習(xí)慣及態(tài)度是否發(fā)生改變；另一方面，監(jiān)測(cè)老年人的BMI、小腿圍、腰圍、臀圍、握力等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及血紅蛋白、血壓、血糖、血脂等慢性病相關(guān)指標(biāo)是否發(fā)生變化，以此評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。

（7）實(shí)施效果優(yōu)化：為達(dá)到更好的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，針對(duì)老年人在干預(yù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部定期開(kāi)展討論，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃。

綜上所述，近年來(lái)，我國(guó)一直堅(jiān)持從深度老齡現(xiàn)實(shí)要求出發(fā)，堅(jiān)持以提升老年人獲得感和幸福感為重點(diǎn)，從健全老年健康管理，探索深度醫(yī)養(yǎng)融合，完善老年康復(fù)和護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等發(fā)展出發(fā)，打造“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、送”全生命周期的老年健康服務(wù)體系。立足社區(qū)，建立社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并采取主動(dòng)式、整合性介入，有助于提高社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)健康水平，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，減緩慢性病發(fā)展，推進(jìn)老年人健康事業(yè)全面可持續(xù)發(fā)展。

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