甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)宮外孕患者的臨床研究

【摘要】 目的：探究甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)于宮外孕患者人絨毛膜促性腺激素（hCG）下降率和宮內(nèi)妊娠率的影響。方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法將撫州市婦幼保健院婦科2022年6月—2023年6月收治的宮外孕患者102例分為研究組（51例）和對(duì)照組（51例）。對(duì)照組行腹腔鏡手術(shù)治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組加用甲氨蝶呤治療，比較兩組hCG水平、hCG下降率和恢復(fù)正常時(shí)間、臨床療效、包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況和術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠情況。結(jié)果：研究組治療后hCG水平低于對(duì)照組，hCG恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，hCG下降率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均較短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：宮外孕患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，能夠有效降低hCG水平，縮短hCG恢復(fù)正常時(shí)間，加快患者恢復(fù)，利于提高宮內(nèi)妊娠率、hCG下降率，效果確切，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮外孕 甲氨蝶呤 腹腔鏡手術(shù) hCG下降率 宮內(nèi)妊娠率

Clinical Study of Methotrexate Combined with Laparoscopic Surgery for Patients with Extrauterine Pregnancy/ZHOU Wenying， ZOU Wanxia， LI Jianqin， ZHENG Xiang， LUO Qian， TAN Lianxiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-080

[Abstract] Objective： To explore the effect of Methotrexate combined with laparoscopic surgery on the decrease rate of human chorionic gonadotropin （hCG） and intrauterine pregnancy rate in extrauterine pregnancy. Method： According to the method of random number table， 102 extrauterine pregnancy patients admitted to the Gynecology Department of Fuzhou Maternal and Child Health Hospital from June 2022 to June 2023 were divided into study group （51 cases） and control group （51 cases）. The control group was treated with laparoscopic surgery. On the basis of the control group， the study group was treated with Methotrexate. The hCG level， the decrease rate of hCG and time for hCG to return to normal， clinical efficacy， time of mass disappearance， hospital stay， menstrual recovery time， adverse reactions and intrauterine pregnancy within 1 year after surgery were compared between the two groups. Result： After treatment， the hCG level in the study group was lower than that in the control group， the recovery time of hCG was shorter than that in the control group， and the hCG decreasing rate was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The time of mass disappearance， hospital stay and menstrual recovery in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. The rate of intrauterine pregnancy 1 year after surgery in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The treatment of patients with ectopic pregnancy with Methotrexate combined with laparoscopic surgery can effectively reduce the hCG level， shorten the time for hCG to return to normal， and accelerate the recovery of patients， which is conducive to improving the intrauterine pregnancy rate and hCG decline rate， with accurate effects and high safety， worthy of promotion and application.

[Key words] Extrauterine pregnancy Methotrexate Laparoscopic surgery Decrease rate of hCG Intrauterine pregnancy rate

First-author's address： The Gynecology Department， Fuzhou Maternal and Child Health Hospital， Fuzhou 344100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.019

宮外孕也稱“異位妊娠”，是指受精卵在子宮腔外著床發(fā)育的妊娠過程，多發(fā)于輸卵管，也可發(fā)生在卵巢、腹膜腔、子宮頸等部位，是產(chǎn)科臨床常見急腹癥，其發(fā)病率占妊娠的1.2%～1.4%。婦科炎癥、早孕、多次人工流產(chǎn)等是宮外孕的常見誘發(fā)因素，腹痛、陰道不規(guī)則出血等是宮外孕主要臨床表現(xiàn)，若未采取及時(shí)有效的治療，易誘發(fā)腹腔急性內(nèi)出血，對(duì)患者的生命安全和身心健康造成嚴(yán)重危害[1-2]。當(dāng)前，腹腔鏡手術(shù)是臨床治療宮外孕的常用方法，其具有微創(chuàng)、不影響卵巢功能等優(yōu)勢(shì)，但患者經(jīng)治療后存在復(fù)發(fā)情況，不利于患者預(yù)后[3-4]。甲氨蝶呤能夠有效抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂、增殖，是治療宮外孕最常用的保守藥物[5-6]。本研究選擇撫州市婦幼保健院婦科2022年6月—2023年6月收治的宮外孕患者102例作為研究對(duì)象，旨在探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕對(duì)hCG下降率和宮內(nèi)妊娠率的影響，以為臨床提供有益參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將本院婦科2022年6月—2023年6月收治的宮外孕患者102例分為研究組（51例）和對(duì)照組（51例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《婦產(chǎn)科學(xué)》中宮外孕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為初次宮外孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所使用藥物過敏；（2）存在手術(shù)禁忌證；（3）伴有惡性腫瘤；（4）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（5）存在認(rèn)知或精神障礙；（6）既往有腹部手術(shù)史；（7）子宮形態(tài)異常；（8）凝血功能異?；蚋文I功能嚴(yán)重不全。本研究經(jīng)撫州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過?；颊呔楹炇鹜鈺?/p>

1.2 方法

對(duì)照組行腹腔鏡手術(shù)治療，具體如下：患者全身麻醉，取膀胱截石位，于臍上緣作切口，氣腹針穿刺，注入CO2氣體形成氣腹，置入腹腔鏡，清除盆腔積血。對(duì)于傘部妊娠者，行傘部擠壓術(shù)；對(duì)于壺腹部妊娠者，沿輸卵管長(zhǎng)軸線切開輸卵管，用鉗夾取出妊娠物；對(duì)于峽部妊娠者，使微型剪刀剪下峽部的病變組織，雙極電凝止血，收線縫合。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組加用甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462，規(guī)格：5 mg）治療，采用0.9%氯化鈉溶液5 mL與甲氨蝶呤25 mg稀釋，手術(shù)結(jié)束后，于孕卵著床部位注射。兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均禁止性生活及盆浴，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多休息，避免體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平比較：采集兩組空腹時(shí)肘靜脈血5 mL，于治療前和術(shù)后2周采集，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平。（2）兩組hCG下降率和恢復(fù)正常時(shí)間比較。下降率=（術(shù)前hCG水平-治療后hCG水平）/術(shù)前hCG水平×100%。（3）兩組臨床療效比較：術(shù)后2周后，患者h(yuǎn)CG下降至正常（0～7.0 mIU/mL），臨床癥狀完全消失，且B超監(jiān)測(cè)盆腔包塊消失為顯效；有效指術(shù)后2周后，患者h(yuǎn)CG正?；蚪咏?，臨床癥狀有所緩解，且B超監(jiān)測(cè)盆腔包塊縮小50%以上；無效指未達(dá)到上述指標(biāo)。顯效與有效之和為總有效。（4）兩組包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較。（5）兩組不良反應(yīng)（腹痛、惡心嘔吐等）發(fā)生情況比較。（6）兩組患者術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組：停經(jīng)時(shí)間35～54 d，平均（43.67±5.22）d；

孕次1～4次，平均（2.31±0.59）次；年齡21～38歲，平均（29.37±5.26）歲；陰道流血26例，無陰道流血25例；產(chǎn)次0～3次，平均（1.31±0.34）次；體重56～73 kg，平均（62.49±4.28）kg；腹痛情況：21例無腹痛，18例腹痛伴肛門墜脹，12例輕微腹痛不伴肛門墜脹。對(duì)照組：停經(jīng)時(shí)間32～56 d，平均（43.62±5.27）d；孕次1～4次，平均（2.28±0.48）次；年齡20～36歲，平均（29.42±5.31）歲；陰道流血30例，無陰道流血21例；產(chǎn)次0～3次，平均（1.31±0.34）次；體重54～75 kg，平均（62.51±4.33）kg；腹痛情況：14例無腹痛，20例腹痛伴肛門墜脹，17例輕微腹痛不伴肛門墜脹。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 兩組hCG水平、hCG下降率和hCG恢復(fù)正常時(shí)間比較

相對(duì)于對(duì)照組，研究組治療后hCG水平較低，hCG下降率較高，hCG恢復(fù)正常時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.141，P=0.008），見表2。

2.4 兩組包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

研究組包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.177，P=0.674），見表4。

2.6 兩組治療后宮內(nèi)妊娠率比較

對(duì)照組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率為11.76%（6/51），研究組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率為29.41%（15/51）。研究組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.857，P=0.028）。

3 討論

宮外孕是一種婦產(chǎn)科發(fā)生率較高的急腹癥，導(dǎo)致宮外孕的最常見原因?yàn)檩斅压軗p傷，受精卵在輸卵管受損部位被阻擋駐停，并開始生長(zhǎng)發(fā)育，從而導(dǎo)致宮外孕。宮外孕主要表現(xiàn)為陰道出血、腹痛、停經(jīng)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起休克，對(duì)患者生命安全造成威脅[8]。藥物治療是臨床保持治療方法，雖可有效緩解患者癥狀，但藥物治療周期較長(zhǎng)，效果有限[9-10]。

近年來，hCG檢測(cè)技術(shù)及婦科超聲診斷技術(shù)不斷提高，大部分宮外孕患者能夠在早期已經(jīng)能夠做出診斷。傳統(tǒng)開腹手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，患者出血多，且術(shù)后并發(fā)癥較多[11]。腹腔鏡宮外孕手術(shù)是婦科開展較早、臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，手術(shù)醫(yī)師在直視顯示屏幕的情況下于腹腔外操縱手術(shù)器械，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且對(duì)有生育需求的女性，能夠保留其生育功能；此外，腹腔鏡宮外孕手術(shù)還可減輕術(shù)后粘連，對(duì)輸卵管功能具有輔助功能，確保輸卵管通暢[12-13]。但該手術(shù)不能將胚胎的滋養(yǎng)葉細(xì)胞徹底清除，導(dǎo)致殘余滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)存活增殖，從而增加持續(xù)宮外孕發(fā)生率，影響患者預(yù)后[14]。hCG為妊娠的特異性標(biāo)志物，其激素水平與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量和生長(zhǎng)極為相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后hCG恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組短，hCG水平較對(duì)照組低，hCG下降率較對(duì)照組高；研究組包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，治療總有效率和術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率均較對(duì)照組高（Plt;0.05），提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕能夠有效縮短hCG恢復(fù)正常時(shí)間，降低患者h(yuǎn)CG水平，利于提高h(yuǎn)CG下降率和宮內(nèi)妊娠率，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析其原因在于，甲氨蝶呤臨床多用于治療腫瘤，還能夠?qū)Χ淙~酸轉(zhuǎn)化進(jìn)行抑制，從而阻斷DNA和RNA合成過程，進(jìn)而抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生、破壞絨毛組織，使胚胎組織停止發(fā)育、壞死，促使其脫落[16-18]。此外，在妊娠期間，滋養(yǎng)細(xì)胞層對(duì)甲氨蝶呤的敏感性極高，應(yīng)用甲氨蝶呤幾分鐘后可通過抑制四氫葉酸生成而干擾DNA中嘌呤核苷酸的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，有效殺死滋養(yǎng)細(xì)胞[19-20]。兩種方法結(jié)合應(yīng)用可起到協(xié)同增效的作用，不僅能夠降低毒副反應(yīng)，還可減輕周圍組織創(chuàng)傷，是一種安全性較高的治療方式。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05），說明術(shù)中使用甲氨蝶呤對(duì)人體的不良反應(yīng)較小，具有較高的安全性，但在患者使用甲氨蝶呤之前，應(yīng)對(duì)評(píng)估患者身體狀況，以保證預(yù)后效果。

綜上所述，在腹腔鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕，可縮短hCG恢復(fù)正常時(shí)間，有效降低hCG水平，提高宮內(nèi)妊娠率，且安全性高。本研究還存在一定的不足，如病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短等，可能會(huì)在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度，需在后期研究中不斷完善，以為臨床治療宮外孕提供更加可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2024-11-05） （本文編輯：占匯娟）