2期壓力性損傷創(chuàng)面處理策略最佳證據(jù)總結(jié)

[摘要]目的：檢索并總結(jié)2期壓力性損傷創(chuàng)面處理相關(guān)證據(jù)，形成科學(xué)、實(shí)用的創(chuàng)面處理策略，為臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐提供規(guī)范指引。方法：系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外指南網(wǎng)＼相關(guān)組織機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫中2期壓力性損傷創(chuàng)面處理相關(guān)證據(jù)，進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取、匯總和主題歸納。結(jié)果：最終納入文獻(xiàn)8篇，其中指南3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇、證據(jù)總結(jié)3篇及RCT研究1篇，提煉出6個(gè)維度（傷口評(píng)估、疼痛管理、周圍及組織清潔、創(chuàng)面處理、傷口記錄及質(zhì)量管理），共21條證據(jù)主題。結(jié)論：臨床護(hù)士，特別是非傷口?？谱o(hù)士可遵循最佳證據(jù)為2期壓力性損傷患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面處理策略，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善患者健康結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]壓力性損傷；創(chuàng)面處理；循證醫(yī)學(xué)；證據(jù)總結(jié)

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）12-0020-06

Summary of the Best Evidence on Stage 2 Pressure Injury Wound Management Strategies

LUO Liqun1， GUO Yuan2， WEN Xiulin1， WANG Han1， WANG Jingrong3， XIAO Qian4， SU Liuju4， ZHOU Min4

（ 1.Nursing Department， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， Shaanxi， China; 2.Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， Shaanxi， China; 3.Surgical Department， the Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xi'an 710032， Shaanxi， China; 4.School of Public Health， Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine， Xianyang 712046， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To search and summarize the relevant evidence of wound management for stage 2 pressure injury， and to form a scientific and practical wound management strategy， providing standardized guidance for clinical medical personnel in practice. Methods" Systematically search domestic and international guide websites， official websites of relevant organizations， and databases for evidence related to stage 2 pressure injury wound management. After conducting methodological quality evaluation， extract， summarize， and summarize the evidence. Results" Therewere ultimately included in 8 literature， including 3 guidelines， 1 systematic review， 3 evidence summaries， and 1 RCT study. Six dimensions were extracted （wound assessment， pain management， peripheral and tissue cleaning， wound management， wound recording， and quality management）， totaling 21 evidence themes. Conclusion" Clinical nurses， especially non wound specialist nurses， can follow the best evidence to implement standardized wound management strategies for patients with stage 2 pressure injury， promote wound healing， and improve patient health outcomes.

Key words： pressure injury; wound treatment; evidence-based medicine; evidence summary

全球成人住院患者壓力性損傷（Pressure injury，PI）的患病率已經(jīng)高達(dá)12.8%[1-2]，每年用于PI預(yù)防及治療的直接衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)支出高達(dá)250億美元，PI已成為全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重問題。有研究報(bào)告顯示，我國(guó)成人住院患者PI現(xiàn)患率為1.67%[3]，其中55.8%為2期PI。2期PI主要特征[4]為表皮及部分真皮層缺失，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰，但傷口床有活性，及時(shí)、正確的處理方法對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，如果不能得到及時(shí)有效的處理，可迅速發(fā)展至壞死潰瘍期，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[5-6]。當(dāng)前傷口?？谱o(hù)士數(shù)量并不能滿足臨床實(shí)際需求，培養(yǎng)護(hù)士創(chuàng)面處理能力是提高2期PI傷口愈合率、改善患者健康結(jié)局的關(guān)鍵。因此，本研究對(duì)2期PI創(chuàng)面處理策略進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，形成規(guī)范的循證實(shí)踐方案，指導(dǎo)臨床護(hù)士正確處理2期PI創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面及時(shí)轉(zhuǎn)歸，以期為今后的創(chuàng)面管理提供具體的參考和支持。

1" 資料和方法

1.1 構(gòu)建循證問題：采用PIPOST[7]模式提出護(hù)理問題，具體如下。①臨床轉(zhuǎn)化的目標(biāo)人群為患有2期PI的患者；②干預(yù)方法包括傷口評(píng)估、疼痛管理、組織清潔、創(chuàng)面處理、傷口記錄及質(zhì)量管理；③應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為病房非傷口?？谱o(hù)士；④結(jié)局指標(biāo)為患者的傷口愈合率、傷口面積、滲液量、視覺模擬評(píng)分等；⑤證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所為筆者醫(yī)院所有護(hù)理單元；⑥證據(jù)資源種類為指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的審核，項(xiàng)目注冊(cè)號(hào)為ES20221000。

1.2 證據(jù)檢索策略：按照證據(jù)資源“6S”模型[8]，以中文檢索詞“壓瘡/壓力性損傷/褥瘡/壓傷/壓力性潰瘍”、“評(píng)估/處理/治療/護(hù)理”、“指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/證據(jù)總結(jié)/共識(shí)”和英文檢索詞\"pressure ulcer/ pressure injury/ pressure sore/ pressure damage/ decubitus ulcer/ PI/ PU\"、\"Assessment/ management/ treatment/ Nursing\"、\"guideline/ systematic review / Meta-analysis / evidence summary/ consensus\"，檢索相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析等文獻(xiàn)。以Pubmed為例，檢索式為（Adult OR Adults）AND（Hospitalization OR Hospitalizations）AND（Pressure Ulcer OR Pressure Ulcer OR Ulcer，Pressure OR Ulcers，Pressure OR Bedsore OR Bedsores OR Pressure Sore OR Pressure Sores OR Sore，Pressure OR Sores，Pressure OR Bed Sores OR Bed Sore OR Sore，Bed OR Sores，Bed OR Decubitus Ulcer OR Decubitus Ulcers OR Ulcer，Decubitus OR Ulcers，Decubitus）AND（Assessment OR management OR treatment OR Nursing OR Nursings）AND（guideline OR systematic review OR Meta-analysis OR evidence summary OR consensus）。檢索網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫：①國(guó)際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、Cochrane圖書館、OVID循證數(shù)據(jù)庫、UP TO DATE；②相關(guān)領(lǐng)域的國(guó)際專業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)網(wǎng)站：美國(guó)傷口造口失禁協(xié)會(huì)（Wound，Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）、美國(guó)國(guó)家PI咨詢委員會(huì)（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）、歐洲PI咨詢委員會(huì)（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、泛太平洋PI聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）；③綜合數(shù)據(jù)庫：包括PubMed、Embase、CINAHL、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）。將檢索時(shí)限確定為2013年7月1日-2023年7月1日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成年住院患者，并患有2期壓力性損傷；資料類型為臨床指南、專家意見、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及Meta分析；發(fā)表語種為中文或英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：出版物重復(fù)、信息不完整且無法獲得全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過低的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)人員選擇標(biāo)準(zhǔn)：有系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)習(xí)的經(jīng)歷；取得國(guó)際傷口/造口治療師文憑或省級(jí)以上傷口?？谱o(hù)士/治療師證書；碩士及以上學(xué)歷。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程：所有相關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量由兩名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的評(píng)估人員根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，由2名評(píng)價(jià)者協(xié)商；不能達(dá)成一致時(shí)請(qǐng)第3人共同討論，并對(duì)該文獻(xiàn)做出納入、排除的決定。

1.4.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：為了確?？茖W(xué)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，使用《指南研究與評(píng)價(jià)工具》（Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）[9]評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，包括6個(gè)維度，共23個(gè)條目和附加的2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每個(gè)維度得分為各條目得分之和，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)化百分比，6個(gè)維度得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A級(jí)推薦；≥3個(gè)維度得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，且＜3個(gè)維度得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為B級(jí)推薦；≥3個(gè)維度得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為C級(jí)推薦（不推薦），本研究納入A級(jí)推薦和B級(jí)推薦的指南。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 2.0（2017年更新版）[10]評(píng)價(jià)，共包含16個(gè)條目，每個(gè)條目被評(píng)為“是”、“部分是”、“否”；依據(jù)CASE清單[11]獨(dú)立評(píng)價(jià)證據(jù)總結(jié)質(zhì)量，共包含11個(gè)條目，每個(gè)條目被評(píng)為“是”、“部分是”、“否”；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized ccontrolled trial，RCT）：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[12]，該工具包含13個(gè)評(píng)價(jià)條目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)條目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，并經(jīng)過小組討論，決定是否納入。

1.5 證據(jù)提取與匯總：在對(duì)被遴選的證據(jù)進(jìn)行提取與匯總時(shí)，由2位學(xué)者根據(jù)證據(jù)的性質(zhì)、出處、主題和出版年代等信息逐一篩選。提取納入文獻(xiàn)中與2期PI創(chuàng)面處理的相關(guān)意見，對(duì)于英文文獻(xiàn)所提取的意見由精通英語的傷口治療師進(jìn)行翻譯。根據(jù)JBI 2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心提供的證據(jù)級(jí)別系統(tǒng)[13]，對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行細(xì)致評(píng)估和歸納。

2" 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征：本研究初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)819篇，通過排查重復(fù)的內(nèi)容、瀏覽標(biāo)題、摘錄并完整地閱讀整篇文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)，包括指南3篇[14-16]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[17]、證據(jù)總結(jié)3篇[18-20]、RCT1篇[21]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：共納入3篇指南[14-16]，其中1篇[14]來源于RNAO，1篇來源于EPUAP[15]，1篇來源于PubMed[16]，根據(jù)AGREE Ⅱ[9]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各指南推薦意見兩個(gè)為A級(jí)，1個(gè)B級(jí)，予以納入。其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：共納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17]，來源于CochraneLibrary，其中條目12為“部分是”以外，其余均為“是”，經(jīng)過小組討論，最終確認(rèn)這篇文獻(xiàn)被納入研究。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：根據(jù)文獻(xiàn)篩選結(jié)果，目前已包括了3篇證據(jù)總結(jié)[18-20]，全部來源于CNKI，采用CASE清單[11]進(jìn)行了評(píng)價(jià)，各問題結(jié)構(gòu)都相對(duì)完善，且總體效率較好，應(yīng)予納入，具體結(jié)論和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.2.4 RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：共納入1篇RCT[21]研究，來源于CNKI，其“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”、“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”及“是否將所有隨機(jī)分配的研究對(duì)象納入結(jié)果分析”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其余所有條目均為“是”，最終確認(rèn)這篇文獻(xiàn)被納入研究。

2.3 證據(jù)匯總及分級(jí)：本研究從傷口評(píng)估、疼痛管理、周圍及組織清潔、創(chuàng)面處置、傷口記錄及質(zhì)量改進(jìn)6個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)匯總，最終提取了21條2期壓力性損傷創(chuàng)面處理策略的最佳證據(jù)，見表4。

3" 討論

壓力性損傷是感覺/活動(dòng)障礙、慢性疾病和老年患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中，2期壓力損傷最為常見，且容易發(fā)展成慢性難治性傷口，伴發(fā)感染、敗血癥和全身衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡[22]。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳2023年發(fā)布《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（2023年版）》[23]，將住院患者2期及以上院內(nèi)PI發(fā)生率作為護(hù)理指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。一旦發(fā)生2期及以上壓力性損傷，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行正確、及時(shí)的處理對(duì)創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。但據(jù)調(diào)查[24]，壓力性損傷采用傳統(tǒng)創(chuàng)面處理其愈合率不到40.00%，分析原因，可能與缺乏科學(xué)性、規(guī)范性的創(chuàng)面處理策略息息相關(guān)。目前，雖然很多國(guó)家及機(jī)構(gòu)已制定較多的壓力性損傷相關(guān)臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及共識(shí)等[25-27]，對(duì)于創(chuàng)面處理具有一定意義，但臨床指南篇幅較長(zhǎng)、數(shù)量有限，系統(tǒng)評(píng)價(jià)信息零散，數(shù)量眾多，亟需便于臨床實(shí)踐的、具有整合性的、高度聚焦的證據(jù)總結(jié)，以促進(jìn)證據(jù)的傳播與應(yīng)用。鑒于此，本研究對(duì)于2期壓力性損傷患者創(chuàng)面處理策略進(jìn)行了總結(jié)，從傷口評(píng)估到組織清潔、處理再到質(zhì)量管理計(jì)劃的改進(jìn)，以期實(shí)現(xiàn)臨床壓力性損傷閉環(huán)管理，做到全面質(zhì)量管理，達(dá)到嚴(yán)謹(jǐn)化的過程管理，提高管理效能。

有效的壓力性損傷評(píng)估可幫助醫(yī)護(hù)人員做出臨床決策，提高創(chuàng)面診療方案的準(zhǔn)確性[28]。在創(chuàng)面處理前，應(yīng)對(duì)創(chuàng)面的部位、面積、創(chuàng)面顏色、滲液等輔以相關(guān)工具進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提供個(gè)性化的創(chuàng)面處理策略。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)壓力性損傷評(píng)估內(nèi)容十分豐富，工具選擇范圍較廣，加之醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，因此選擇簡(jiǎn)便、結(jié)構(gòu)效度高、反應(yīng)性強(qiáng)的評(píng)估工具尤為重要。對(duì)于創(chuàng)面評(píng)估，指南建議[14]使用PUSH量表，該量表用于評(píng)估時(shí)省時(shí)省力，且已成為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)壓力性損傷創(chuàng)面處理效果和愈合過程的重要評(píng)估工具，推薦用于臨床。陽健美等[29]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛專項(xiàng)管理有利于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合，幫助患者早期恢復(fù)。從而，本研究建議在患者初診時(shí)就應(yīng)該檢查創(chuàng)面相關(guān)性疼痛，包括創(chuàng)面處理前、后，同時(shí)在進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)考慮身體、心理、社會(huì)等多方面因素，明確疼痛原因，采用合適的疼痛緩解措施減輕患者身體或創(chuàng)面痛苦。碎屑、細(xì)菌、壞死組織存在于創(chuàng)面時(shí)可導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈，所以創(chuàng)面清潔是重啟創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[30]。證據(jù)推薦醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬使用合適的pH中性的皮膚清洗液清洗傷口組織及周圍皮膚，每日按需清洗，并保證一定的清洗范圍，有助于創(chuàng)面愈合所需的平衡環(huán)境。局部創(chuàng)面處理是壓力性損傷管理的重要內(nèi)容，敷料是主要工具之一[31]。目前，尚無一款敷料能適用于所有創(chuàng)面，證據(jù)建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)壓力性損傷狀況、患者和/或主要照顧者的目標(biāo)、自我護(hù)理能力及傷口敷料成本效益選用合適的敷料。以上證據(jù)還認(rèn)為，不同性能敷料的適應(yīng)證存在較大差別，需要根據(jù)傷口床不同特征及滲液量變化來選擇合適的敷料。由于壓力性損傷創(chuàng)面形態(tài)各異，在處理的階段中其形狀和處理方法不斷發(fā)生變化，僅書面記錄很難精確表現(xiàn)傷口特點(diǎn)，如果對(duì)患處各個(gè)步驟未能做出精確記錄，在具體判斷效果上也可能造成記錄含糊，最終評(píng)估療效也會(huì)受到影響。鑒于此，本研究通過對(duì)納入證據(jù)的匯總分析，建議醫(yī)護(hù)人員在創(chuàng)面處理前后選用合適的評(píng)估工具并采用圖文結(jié)合方式進(jìn)行創(chuàng)面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面不同時(shí)期的多次展示、對(duì)比。為促進(jìn)證據(jù)更好的轉(zhuǎn)化，本研究第20、21條證據(jù)緊扣醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)工作核心策略[23]，建議組織層面積極納入質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，包括循證的政策、流程、標(biāo)準(zhǔn)化文件及建立激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范工作制度和實(shí)施措施，強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)理流程的細(xì)致把關(guān)，以確保每一步都能達(dá)到最佳效果。

本研究嚴(yán)格遵循循證研究的方法，對(duì)2期壓力性損傷患者的創(chuàng)面處理相關(guān)證據(jù)審校和質(zhì)量評(píng)價(jià)，從傷口評(píng)估、疼痛管理、皮膚及組織清潔、創(chuàng)面處理、傷口記錄及質(zhì)量管理六個(gè)維度進(jìn)行了最佳證據(jù)總結(jié)，最終遴選出了21條證據(jù)，旨在形成規(guī)范化的創(chuàng)面處理流程，從而將醫(yī)療及護(hù)理的管理程序化，規(guī)范證據(jù)實(shí)施者的行為。由于受患者年齡、身體狀況等個(gè)體性差異影響，臨床護(hù)士應(yīng)充分考慮患者的獨(dú)特性及結(jié)合患者意愿，選擇具有針對(duì)性、可行性的證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化。

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[收稿日期]2023-10-08

本文引用格式：羅利群，郭媛，溫繡藺，等.2期壓力性損傷創(chuàng)面處理策略最佳證據(jù)總結(jié)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：20-25.