下瞼下至術(shù)的術(shù)式研究現(xiàn)狀

[摘要]作為面中部整形手術(shù)的重要組成部分，眼部整形手術(shù)一直是一項具有研究意義的課題。而下瞼下至術(shù)作為一種新興的眼部手術(shù)，近幾年受到了業(yè)界廣泛的關(guān)注。該手術(shù)出現(xiàn)的多種術(shù)式，從手術(shù)切口入路區(qū)分，可分為外入路和內(nèi)入路，從軟組織固定方式上區(qū)分，可分為“軟固定”和“硬固定”兩種固定方式?；谶@些已有的研究成果，本文將對下瞼下至術(shù)的術(shù)式進行歸納與對比，并對該手術(shù)的手術(shù)效果、術(shù)后評估及手術(shù)并發(fā)癥等進行歸納總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]下瞼下至術(shù)；下瞼縮??；下瞼退縮；下瞼錯位；下瞼解剖；鞏膜外側(cè)三角

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0201-04

Research Status on the Operation of Lowering the Lower Eyelid Procedure

MA Zekun1， CHEN Xiao2

[ 1.Department of Plastic Surgery， SK Hynix Happiness （Wuxi） Hospital Management， Wuxi 214000， Jiangsu， China; 2.Department of Plastic and Burn Surgery， Jiangsu Province Northern Jiangsu People’s Hospital， Yangzhou 225001，

Jiangsu， China ]

Abstract： As an important part of plastic surgery in the middle of the face， eye plastic surgery has always been a subject of research.As an emerging eye surgery， it has received widespread attention in the industry in recent years. Various procedures that appeared in the operation， from the surgical incision to the road， it can be divided into the outer and inner entrance， and from the soft tissue fixation method， can be split into the \"soft fix\" and \"hard fixation\" two fixed methods. Based on these existing research findings， this paper will summarize and compare the methods of subcutaneous surgery， and summarise the surgical effects of the surgery， post-operative evaluation， surgery complications， etc.

Key words： lowering the lower eyelid procedure; lower eyelid retractor; lower eyelid retraction; lower eyelid malposition; anatomy of the lower eyelid; lateral scleral triangle

“眼睛是心靈的窗口”，隨著人們對美的不斷追求，越來越多的人選擇眼部手術(shù)進行眼睛乃至面部整體形象的改善。傳統(tǒng)的眼部手術(shù)包括重瞼成形術(shù)、提上瞼肌腱膜成形術(shù)、內(nèi)眥成形術(shù)等，近幾年興起一種新的眼部手術(shù)—下瞼下至術(shù)，也稱垂直眼裂擴大術(shù)。該術(shù)式不僅受到許多年輕女性的青睞，也引起各大醫(yī)療機構(gòu)的研究興趣，不少文獻對這一術(shù)式進行了介紹?！跋虏€下至術(shù)”這一術(shù)式概念的正式提出可追溯至2011年，Hirohi T和 Yoshimura K[1]用“l(fā)owering the lower eyelid procedure”來描述該手術(shù)，即現(xiàn)在的下瞼下至術(shù)。部分中國學者認為按照Hirohi的定義，也可以譯為“下瞼下置術(shù)”[2]。本文就近年來的下瞼下至術(shù)進行簡要總結(jié)。

1" 下瞼下至術(shù)的眼部美學

下瞼下至術(shù)是通過手術(shù)方式人為降低了下瞼的位置，通過調(diào)整下瞼去除組織量，使下瞼呈“S”形曲線，改變了外側(cè)鞏膜三角的面積和形狀[3]，增加了眼部立體感。外側(cè)鞏膜三角即角膜外側(cè)緣與上、下瞼緣及外眥構(gòu)成的三角，通常外側(cè)鞏膜三角略大于內(nèi)側(cè)鞏膜三角，其面積形狀改變可以提升眼部美感。目前國際上公認的，眼睛的美學標準中角膜露出率為50%～80%，直視前方時，上瞼約覆蓋角膜2 mm，下瞼緣與角膜下緣相接觸[4]。下瞼下至術(shù)通過降低下瞼外眥側(cè)皮膚，在不改變外眥垂直位置的情況下，增加了眼裂寬度，增加了外側(cè)鞏膜三角的面積；同時下瞼“S”形的弧度設計，使線條更為柔美，優(yōu)化了外側(cè)鞏膜三角的形狀（見圖1）。

除此之外，下瞼下至術(shù)能夠改善外眥過高的問題，也就是所謂的“上翹眼”。根據(jù)報道，亞洲人眼型水平型最多，約占82%；下斜型占5%，上翹型占13%。亞洲女性瞼裂以外眥略高于內(nèi)眥2～3 mm，內(nèi)外眥連線與水平線夾角以8°～10°為美[5-7]。上翹眼型的眼軸線向外傾斜度過高，外眥角為上挑狀，正面觀看呈“倒八字”形，不符合東方人眼部美學標準；同時也給人以冷淡、嚴厲及尖刻之感[8]。而下瞼下至術(shù)在增加瞼裂寬度的同時能改善眼型，將下眼瞼靠外側(cè)的瞼緣曲線下移，從而釋放被遮擋的一部分黑眼珠和露出更多的鞏膜，在不改變內(nèi)外眥傾斜角的同時從視覺上緩解外眥上翹的問題。

眼部衰老導致的下瞼退縮同下瞼下至術(shù)一樣都會使下眼瞼下移[9-11]，但衰老引起的下瞼退縮是由于年齡增長導致以眼輪匝肌、外眥肌腱、下瞼縮肌等眼周主要支撐肌肉彈性纖維膠原蛋白的流失產(chǎn)生的薄弱松弛，眼周筋膜層老化，膠原蛋白流失，支撐功能退化，從而引起其所支撐的皮膚以及皮下組織松弛下沉，使下眼瞼顯示出一個“耷拉”的狀態(tài)，下瞼下移，導致瞼孔圓整，并伴有外眥下降[12]。同時，支撐力的減弱，使原本受肌腱韌帶約束的眶隔脂肪因重力作用向前下疝出，形成瞼袋?？梢娝ダ鲜枪趋?、肌肉、脂肪、皮膚等在容積、形狀、位置等的變化，結(jié)果相互之間的平衡關(guān)系被打破[13-15]。因此，衰老所致的下瞼下沉是一個復雜的失衡，與下瞼下至術(shù)有著本質(zhì)的區(qū)別。而且由于下瞼組織的去除和縫合，下瞼下至術(shù)使整個眼部看起來更為緊致，相比起衰老導致的眼部松弛，下瞼下至術(shù)可以使眼睛看起來更為年輕深邃有神。由此可見，同樣是降低了下眼瞼的位置，下瞼下至術(shù)與眼部老化有著完全不同的本質(zhì)。

2" 下瞼下至術(shù)的解剖基礎

下瞼由前板和后板組成。前板由皮膚和輪匝肌組成，后板由瞼板及其附著的眶隔、下瞼腱膜、下瞼板肌和結(jié)膜組成?？舾簟⑾虏€腱膜和下瞼板肌在瞼板下緣下方5 mm處融合，與瞼板前、下、后基底部相連（見圖2）。

下瞼腱膜也叫瞼囊筋膜，位于眶隔深面，是筋膜囊瞼部，結(jié)構(gòu)與功能類似于上眼瞼的提上瞼肌腱膜。下瞼腱膜深面為下瞼板肌，即下瞼Muller肌。由眼球后部發(fā)出的包繞下直肌和下斜肌的纖維結(jié)締組織膜，如下瞼腱膜等，以及下瞼板肌的總稱為下瞼縮肌[16-18]，相比眼輪匝肌除了對下瞼板單純垂直方向的牽引力，下瞼縮肌還提供了下瞼板水平方向上的牽引力，與眶隔一起將下瞼向后下牽引，使下瞼能與眼球表面密切接觸，并保持下瞼適當?shù)膹埩?。下瞼縮肌在維持眼部組織正常結(jié)構(gòu)中有著重要作用。老年人常見的老年性下瞼內(nèi)翻是下瞼退縮的一種類型，就與下瞼縮肌力量減弱或肌腱斷裂造成眼輪匝肌壓迫瞼板下緣有關(guān)，當然也包括了眶隔和下瞼處皮膚周圍松弛、眶脂肪減少或萎縮等因素，下瞼縮肌復位是改善下瞼內(nèi)翻的有效方法。

3" 下瞼下至術(shù)的原理

下瞼下至手術(shù)的原理是通過結(jié)膜入路、皮膚入路及結(jié)膜聯(lián)合皮膚入路的方式垂直縮短了下瞼的前層和后層。目前在垂直縮短下瞼組織這一核心問題上，主要分為掛骨膜的“硬固定”術(shù)式、掛瞼板及其他軟組織的“軟固定”方式?！坝补潭ā狈绞绞菍⑾虏€板下緣和眶下緣的骨膜縫合在一起，通過調(diào)整縫線的張力，以達到下眼瞼下至的效果，而“軟固定”術(shù)式的關(guān)鍵在于折疊縫合下瞼縮肌或直接折疊縫合下瞼縮肌復合體，以實現(xiàn)下瞼后板的縮短。而無論是軟固定還是硬固定，包含了皮膚入路的術(shù)式都會通過切除下瞼外眥側(cè)一條皮膚來實現(xiàn)下瞼前板的縮短。

4" 下瞼下至術(shù)的手術(shù)方式

4.1 外入路+內(nèi)入路：Hirohi T[1]團隊從下瞼外側(cè)皮膚和下瞼結(jié)膜入路（即外入路+內(nèi)入路）的方式，切去適宜寬度的下瞼外側(cè)1/3～2/3的皮膚和折疊縫合部分下瞼外眥側(cè)下瞼腱膜來降低下瞼位置，即前板后板相對靜止和相對平衡的收縮形成下瞼整體的縮短。這樣在手術(shù)中并不直接接觸瞼板和眶隔，減少了瘢痕形成及粘連所導致的手術(shù)效果不佳情況。在進行手術(shù)之前，會進行術(shù)前評估，主要包括眼球突出度、眼裂寬度、內(nèi)外眥傾斜度、下瞼回縮彈性四個方面。關(guān)于評估指標的具體數(shù)值，他參照了Lelli GJ Jr等[20-23]的報道，從2005年開始實施下瞼下至術(shù)，2005-2009年他們一共進行了125例手術(shù)，整體效果是令人滿意的。Hirohi T在手術(shù)中保留了前板的眼輪匝肌，但他發(fā)現(xiàn)下瞼下至術(shù)后，眼輪匝肌凸起，也就是臥蠶[24]，經(jīng)常會消失不見，他猜想可能與下瞼皮膚切除，下眼瞼收緊有關(guān)。同術(shù)前評估一樣，Hirohi T也提出了術(shù)后臨床效果評價指標，包括內(nèi)外眥傾斜程度、瞼孔面積、瞳孔中部瞼孔高度及瞼緣外側(cè)瞼孔高度四項指標，來評價該手術(shù)效果及預后。關(guān)于下瞼下至術(shù)的手術(shù)適應證，Hirohi T提出了兩個主要的適應證，即眼裂垂直狹窄和外眥向上傾斜。他提出外眥傾斜角度≥15°即可定義為外眥向上傾斜，但眼裂垂直狹窄程度的標準，Hirohi T并未明確。

McCord CD[25]對該手術(shù)持非常積極的態(tài)度，認為該手術(shù)擴大了外側(cè)鞏膜三角的面積，從而使眼睛明亮有神，是一種較為理想的調(diào)節(jié)外側(cè)鞏膜三角形狀及面積的技術(shù)。他提到，在某些就醫(yī)者身上出現(xiàn)的即使手術(shù)中并未觸及但是術(shù)后下瞼眼輪匝肌前部區(qū)域變平，即所謂“臥蠶”消失的情況也并非壞事。而恰恰相反的是，在他的經(jīng)驗看來，下眼瞼輪匝肌肥大是亞洲就醫(yī)者常有的一個困擾。雖然這個觀點與Hirohi T團隊手術(shù)過程中所表達出的就醫(yī)者的態(tài)度傾向稍有不同。而且，他不同意“去神經(jīng)支配”是由修剪下眼瞼的輪匝肌導致的說法，因為臨床和肌電圖研究證明該說法錯誤。McCord CD認為Hirohi T手術(shù)中及術(shù)后所產(chǎn)生的一些并發(fā)癥由于并非有嚴重影響且短時間內(nèi)能夠恢復因此是可以接受的。

4.2 外入路法：外入路法下瞼下至術(shù)在中國由馬健勛等率先實施[26]，該團隊采用外入路方式，并于瞼板下緣處切斷眼輪匝肌，將下瞼板直接縫合在眶下緣骨膜上。與Hirohi T相比，兩者在術(shù)前評估和術(shù)后臨床評價方面指標理念基本一致，但在手術(shù)方式略有差異。

在馬健勛等看來，長期維持下瞼向下的效果可能以兩種方式實現(xiàn)，一個是縫線的異物反應引起的瘢痕粘連，另一個是錯位愈合導致的眼輪匝肌和眶膈以及皮膚和眼輪匝肌之間的粘連（如果有皮膚切除）。他認為并非手術(shù)縫線對下瞼組織的固定，而正是Hirohi T想要避免或者盡量減少的手術(shù)導致的組織粘連現(xiàn)象為下瞼板提供了長期持久的附著力。這也解釋了同樣為下瞼下至術(shù)，Hirohi T采用的是切去適宜寬度的下瞼外側(cè)1/3～2/3的皮膚和折疊縫合部分下瞼外眥側(cè)下瞼腱膜來降低下瞼位置，即前板后板相對靜止和相對平衡的收縮形成下瞼整體的縮短，在手術(shù)中并不直接接觸瞼板和眶隔，減少了瘢痕形成和粘連；而馬健勛則是直接通過外入路的方式將下瞼板與眶下緣骨膜縫合，不僅大幅度增加了組織粘連的概率，而且采取了更為“硬核”的方式，將下瞼板直接縫合在眶下緣骨膜，減少了下瞼術(shù)后回縮的程度。如果說Hirohi T折疊縫合部分下瞼外眥側(cè)瞼腱膜的手術(shù)方式是“軟固定”，那么馬健勛團隊的手術(shù)方式是當之無愧的“硬固定”。對比兩種手術(shù)方式的預后，相對于Hirohi團隊，馬健勛團隊的“硬固定”方式由于粘連造成的結(jié)膜問題比例較高（Hirohi團隊：3.2%，馬健勛團隊：7.9%），且出現(xiàn)了結(jié)膜出血；同時7.9%的回縮現(xiàn)象也較Hirohi團隊的6.4%高?？梢?，單從兩個團隊的數(shù)據(jù)來看，硬固定的方式在維持下瞼下至效果上并沒有明顯優(yōu)勢，當然也不排除醫(yī)療技術(shù)及設備，就醫(yī)者群體差異性的因素存在。有趣的是，馬健勛團隊的數(shù)據(jù)中，就醫(yī)者并未出現(xiàn)下瞼外翻或者下瞼內(nèi)翻的問題，這是否與手術(shù)直接縫合瞼板無需精確控制前板后板的相對平衡有關(guān)還是醫(yī)療技術(shù)手法的問題目前尚無考證。

張冰杰和曾高[27]也開展了外入路法術(shù)式，他們是在下瞼外側(cè)設計切口入路，逐層切開剝離皮膚組織并將軟組織垂直向下折疊縫合，采用了類似“軟固定”的方式固定來降低下眼瞼位置。團隊所采用的術(shù)式單純使用了下瞼外側(cè)1/3切口（前兩者外側(cè)切口均采用從下瞼瞳孔中線到外眥，即下瞼外側(cè)1/3～2/3的位置），切口更為隱蔽；術(shù)中只分離出下瞼縮肌復合體，不完全分離下瞼板與下瞼腱膜，將下瞼縮肌復合體整體折疊縫合。此手術(shù)方式切口較為隱秘，便于恢復；同時將下瞼縮肌復合體進行整體折疊，減小了創(chuàng)傷粘連，一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥的同時，改善了預后恢復。根據(jù)文章中所報道的隨訪效果情況來看，長達24個月，平均6個月的隨訪并未有明確的術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)效果較好。

4.3 內(nèi)入路法：隨著下瞼下至術(shù)傳入中國，越來越多的醫(yī)美團隊展開了臨床試驗與研究，以對其有更深一步的了解和認識。有團隊提出“改良下眼瞼下置術(shù)”[28]，在手術(shù)入路上采用了內(nèi)入路的方式，于皮膚表面定點的投影相對應結(jié)膜處進針，向上從下瞼緣睫毛根偏內(nèi)側(cè)出針的方法將下瞼板三處定點分別與垂直下方筋膜組織利用縫線的牽拉力量收緊縫合建立聯(lián)系。除了手術(shù)入路的不同，更為值得一提的是，該手術(shù)要求術(shù)者除了要進行常規(guī)的術(shù)前評估之外，還要進行一個精密而準確的術(shù)前設計，這種觀念在之前并未有類似報道。他們根據(jù)瞳孔、眼瞼輪廓等重要的手術(shù)標志物將眼睛劃分為不同部分，設置了操作點和對應的過渡點，在手術(shù)過程中，通過標記點的位置來調(diào)整線結(jié)以及下瞼板與其下方垂直的筋膜組織的縫合程度，使整個手術(shù)操作不僅僅依靠術(shù)者和就醫(yī)者的感覺進行，更有了具體的能夠看得見摸得著的輔助參考，使下瞼下移的操作精確到點，為手術(shù)過程提供了非常大的便利，同時較大程度上改善了手術(shù)效果。這一理念也為我們研究下瞼下至術(shù)提供了更多更廣泛的思路，對于一種手術(shù)而言，從術(shù)前準備到手術(shù)完成其中任何一個環(huán)節(jié)對手術(shù)都至關(guān)重要，直接關(guān)系到手術(shù)效果及預后。

5" 下瞼下至聯(lián)合外眥成形手術(shù)

外眥成形術(shù)是通過上瞼外側(cè)切口入路，沿眶外緣至眶下緣外側(cè)切開，充分暴露外眥韌帶的下瞼部分，將下瞼完全從眼眶外緣游離出來，將外眥韌帶的內(nèi)側(cè)端與眼眶外緣骨膜縫合固定的方式[29]。研究者在進行下瞼下至術(shù)的同時，經(jīng)常會合并進行的一項手術(shù)是“外眥成形術(shù)”。張冰杰所實施的79例下瞼下至術(shù)中，就有48例包含了外眥成形術(shù)，來輔助下瞼下至術(shù)，使效果更加令人滿意。由傳統(tǒng)的外側(cè)瞼裂延長術(shù)式演化而來的外眥成形術(shù)，作為增加瞼裂垂直高度，加長瞼裂長度的術(shù)式，經(jīng)常與重瞼成形術(shù)、下瞼下至等美容手術(shù)聯(lián)合運用。與單純的下瞼下至術(shù)相比，具有以下優(yōu)點：①對于那些傾斜角大于15°的上翹型就醫(yī)者，下瞼下至術(shù)與外眥固定術(shù)聯(lián)合運用可以重新定位較低的外眥點，提供外眥支持，以保證下瞼、外眥的位置[30]。②對于水平型眼型，除了配合下瞼下至術(shù)進一步增加眼裂寬度，還可以在擴大垂直距離的同時更好地暴露外眼角，使外眥部分線條更為流暢柔和，兩者相得益彰。③中國人講究“三庭五眼”，“五眼”即將臉的寬度以眼睛的寬度為測量標準，分成五個等份，兩只眼睛占兩份，兩眼內(nèi)眥間距占一份，兩眼外眥到各自發(fā)際線眼部位置個占一份，符合此標準為五眼，即為大家所推崇的好看的比例。對于眼裂寬度較小，想要橫向加長眼裂長度但是雙側(cè)眼距狹窄的群體，外眥成形是非常合適的選擇。

6" 下瞼下至術(shù)的術(shù)后評估

關(guān)于下瞼下至手術(shù)的術(shù)后評估指標較多，包括測量眼裂寬度的變化，對比下瞼外側(cè)1/3以及外眥角距離鼻翼緣的距離[27]，使用HAMD量表（漢密爾頓抑郁量表）等[28]，但較為全面客觀，還屬Hirohi T提出來的被較多人沿用的評估方法。分別為內(nèi)眥和外眥之間的夾角，瞳孔中點的瞼孔寬度，角膜緣外緣瞼孔的寬度和眼瞼孔的面積四項指標（見圖3）[1，26]。通過這四個臨床指標，能夠較為全面客觀地反映術(shù)前術(shù)后就醫(yī)者眼部數(shù)據(jù)的變化。其中，內(nèi)外眥之間夾角的變化可以反映術(shù)后外眥傾角的視覺變化，尤其對于上翹型眼角的就醫(yī)者，這一指標尤為重要。瞳孔中點的瞼孔寬度，則是反映了垂直眼裂寬度的變化。而角膜緣外緣瞼孔的寬度一方面反映了眼裂外側(cè)1/3部分垂直寬度的變化，因為這正是手術(shù)最想改善的位置，另一方面也反映了鞏膜外側(cè)三角面積的變化。至于瞼孔面積，是較為直觀籠統(tǒng)地評價術(shù)前術(shù)后眼裂變化。而獲得這些指標數(shù)據(jù)的測量方式，也從原來最初的使用標準化就醫(yī)者照片直接測量變成三維表面成像技術(shù)測量[31]。

7" 下瞼下至術(shù)的并發(fā)癥

雖然在研究者們的報道中并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，但是下瞼下至術(shù)作為眼部手術(shù)的一種，還是存在著一定并發(fā)癥的風險。眼部手術(shù)通常存在的并發(fā)癥按照出現(xiàn)的時間，將它分為早期、中期、晚期并發(fā)癥[20]。術(shù)后早期的并發(fā)癥包括角膜擦傷和危及視力的球后出血；中期包括上下瞼錯位、斜視、角膜外露和溢液[3]；晚期并發(fā)癥包括眼瞼高度和輪廓的改變以及不對稱、瘢痕形成和持續(xù)性水腫[32]。多位研究者均指出，下瞼下至術(shù)較為常見且棘手的一項并發(fā)癥即為下瞼錯位[1，13]。下瞼錯位，即下瞼前后板的肌肉、筋膜、皮膚等組織位置的失衡。下眼瞼的位置取決于以下因素：眼瞼水平松弛、眼瞼張力、眥韌帶的位置、突出程度和眼輪匝肌張力。這些因素的細微變化會導致下眼瞼不平衡，導致下眼瞼位置失調(diào)錯位。首先，去除過多的前板會導致下瞼邊緣下降及瞼外翻；第二，也是迄今為止最常見的眼瞼錯位原因，是由于瘢痕形成或與下瞼腱膜粘連導致的眶隔縮短；第三，后板部分移除過多導致內(nèi)翻。想要減少甚至避免這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)前對就醫(yī)者全方面的評估非常重要。

8" 小結(jié)

下瞼下至術(shù)作為近些年發(fā)展起來的一種新型眼部手術(shù)，其改善效果以及受歡迎程度是有目共睹的。隨著大家對下瞼下至手術(shù)越來越深的了解，對其手術(shù)效果的要求也會越來越高。相信通過大家共同不懈的努力，可以將下瞼下至術(shù)推向另一個高度，使其成為更為普遍，更為就醫(yī)者所接受的眼部整形的新選擇。

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[收稿日期]2022-12-29

本文引用格式：馬澤坤，陳嘯.下瞼下至術(shù)的術(shù)式研究現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（12）：201-205.