小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療硬核年齡相關(guān)性白內(nèi)障的臨床效果

【摘要】 目的：探討硬核年齡相關(guān)性白內(nèi)障（ARC）患者給予小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合散光矯正型人工晶狀體（Toric IOL）植入術(shù)治療的臨床效果。方法：選取2017年1月—2023年12月航天中心醫(yī)院收治的300例硬核ARC患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組與對(duì)照組，各150例。研究組給予小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療，對(duì)照組給予超聲乳化術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療。比較兩組視力水平、淚膜功能、角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后12周，兩組視力水平、低視力者生活質(zhì)量量表（LVQOL）評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1周，兩組眼表疾病指數(shù)（OSDI）評(píng)分、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積（ECA）均高于術(shù)前，淚膜破裂時(shí)間（BUT）、六角形細(xì)胞比例、角膜內(nèi)皮細(xì)

胞密度（ECD）均低于術(shù)前，但研究組BUT、六角形細(xì)胞比例、ECD均高于對(duì)照組，OSDI評(píng)分、ECA均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，低于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：硬核ARC患者給予小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療，能夠改善視力水平，對(duì)患者淚膜功能、角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)產(chǎn)生的影響較小，還可提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 硬核年齡相關(guān)性白內(nèi)障 小切口水平空間劈核術(shù) 散光矯正型人工晶狀體植入術(shù) 視力水平 淚膜功能

Clinical Efficacy of Small Incision Horizontal Space Nuclear Splitting and Toric IOL Implantation Surgery in the Treatment of Hard Core Age-related Cataracts/REN Hong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： -106

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of small incision horizontal space nuclear splitting combined with Toric intraocular lens （Toric IOL） implantation surgery in patients with hard core age-related cataract （ARC）. Method： A total of 300 hard core ARC patients admitted to Aerospace Center Hospital from January 2017 to December 2023 were selected and divided into study group and control group by random number table method， with 150 patients in each group. The study group was treated with small incision horizontal space nuclear splitting combined with Toric IOL implantation surgery， and the control group was treated with phacoemulsification combined with Toric IOL implantation surgery. Visual acuity level， tear film function， corneal endothelial cell index， quality of life and complications were compared between the two groups. Result： At 12 weeks after surgery， the visual acuity level and low vision quality of life scale （LVQOL） score in two groups were higher than those before surgery， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. One week after surgery， ocular surface disease index （OSDI） score， corneal endothelial cell area （ECA） in the two groups were higher than those before surgery， break up time （BUT）， proportion of hexagonal cells and corneal endothelial cell density （ECD） in the two groups were lower than those before surgery， but BUT， proportion of hexagonal cells and ECD in the study group were higher than those in the control group， OSDI score and ECA in the study group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of the study group was 6.00%， which was lower than 16.67% of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Small incision horizontal space nuclear splitting combined with Toric IOL implantation surgery can improve visual acuity， have little effect on tear film function and corneal endothelial cell indexes， improve quality of life and reduce the incidence of complications in patients with hard core ARC.

[Key words] Hard core age-related cataracts Small incision horizontal space nuclear splitting Toric intraocular lens implantation surgery Visual acuity level Tear film function

First-author's address： Department of Ophthalmology， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.024

硬核年齡相關(guān)性白內(nèi)障（ARC）在老年群體中較為多發(fā)，患者的晶狀體透明度下降或顏色改變，引起視力減退、視物模糊、視物重影、色覺改變等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致患者失明，影響其生活質(zhì)量[1]。散光矯正型人工晶狀體（Toric IOL）具有良好的生物相容性，可與晶狀體囊袋緊密相連，改善患者視覺質(zhì)量。在進(jìn)行Toric IOL植入術(shù)前，需要先去除原有的病變晶狀體[2]。臨床上常采用超聲乳化術(shù)摘除病變晶狀體，通過高頻震蕩將其擊碎，再經(jīng)切口吸出，但該術(shù)式費(fèi)用昂貴、操作繁瑣，不僅對(duì)眼部手術(shù)條件有著較高要求，還容易造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷[3]。小切口水平空間劈核術(shù)強(qiáng)調(diào)向前房?jī)?nèi)注入充足的黏彈劑，使晶狀體浮至前房，再完成劈核、娩核操作，對(duì)設(shè)備及手法的要求相對(duì)更低[4]。本研究對(duì)300例硬核ARC患者進(jìn)行分析，旨在探討小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2023年12月航天中心醫(yī)院收治的300例硬核ARC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合硬核ARC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合相關(guān)手術(shù)指征；（2）均為單眼病灶；（3）均神志清楚、認(rèn)知功能正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼部疾?。唬?）合并控制不佳的糖尿病、高血壓；（3）合并重要臟器功能異常；（4）合并自身免疫性疾??；（5）既往有眼部手術(shù)史。以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=150）與對(duì)照組（n=150）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者知情同意。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)散瞳處理，術(shù)前15 min使用鹽酸奧布卡因滴眼液[生產(chǎn)廠家：日本參天制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20215002，規(guī)格：0.4%（0.5 mL︰2 mg）]，每次1或2滴，每次間隔5 min，共使用3次。

研究組給予小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療，常規(guī)表面麻醉，在顳上方角膜緣后1.0 mm處作反眉弓形鞏膜隧道切口（長(zhǎng)度約5.0 mm），再在透明角膜內(nèi)作輔助切口（長(zhǎng)度約3.0 mm）；將黏彈劑注入前房?jī)?nèi)，向兩側(cè)擴(kuò)張隧道內(nèi)口，借助撕囊鑷完成連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核，使之浮入前房；對(duì)晶狀體核進(jìn)行夾劈處理，劈開成2或3塊后分次取出，將殘留皮質(zhì)清除干凈；向囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入Toric IOL并調(diào)整位置，將黏彈劑清除干凈；行常規(guī)抗感染處理，包扎術(shù)眼。

對(duì)照組給予超聲乳化術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療，常規(guī)表面麻醉，在透明角膜內(nèi)作切口（長(zhǎng)度約2.0 mm）；向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，并進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊處理（直徑約5.0 mm），水分離晶狀體核，采用超聲乳化儀將其粉碎、吸出；將黏彈劑注入囊袋內(nèi)，植入Toric IOL并調(diào)整位置，吸凈黏彈劑；行常規(guī)抗感染處理，包扎術(shù)眼。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）視力水平：術(shù)前、術(shù)后12周通過標(biāo)準(zhǔn)視力測(cè)量表測(cè)定。（2）淚膜功能：術(shù)前、術(shù)后1周比較兩組眼表疾病指數(shù)（OSDI）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）；其中OSDI包含12個(gè)條目，每條目計(jì)分0～4分，得分與干眼程度成正比[6]；向患者眼瞼滴入熒光素鈉，在裂隙燈下采用鈷藍(lán)光測(cè)定BUT。（3）角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1周通過非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡測(cè)定角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積（ECA）、六角形細(xì)胞比例、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（ECD）。（4）生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后12周通過低視力者生活質(zhì)量量表（LVQOL）評(píng)估，包含25個(gè)條目，每條目計(jì)分0～5分，總分0～125分，得分與生活質(zhì)量成正比[7]。（5）并發(fā)癥：比較兩組虹膜損傷、前房炎癥、前房出血、角膜水腫等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男85例，女65例；年齡59～77歲，平均（68.23±4.15）歲；核硬度分級(jí)：Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)103例，Ⅴ級(jí)42例；病程2～6年，平均（3.34±0.71）年。對(duì)照組男87例，女性63例；年齡56～78歲，平均（67.83±4.21）歲；核硬度分級(jí)：Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)105例，Ⅴ級(jí)39例；病程1～6年，平均（3.26±0.75）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組視力水平比較

術(shù)前，兩組視力水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后12周，兩組視力水平均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組淚膜功能比較

術(shù)前，兩組OSDI評(píng)分、BUT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周，兩組OSDI評(píng)分均高于術(shù)前，BUT均短于術(shù)前，但研究組OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，BUT長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組ECA、六角形細(xì)胞比例、ECD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周，兩組ECA均高于術(shù)前，六角形細(xì)胞比例、ECD均低于術(shù)前，但研究組ECA低于對(duì)照組，六角形細(xì)胞比例、ECD均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組LVQOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后12周，兩組LVQOL評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.491，P=0.004），見表5。

3 討論

硬核ARC有較高的發(fā)病率、致盲率，受到我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的影響，硬核ARC患者數(shù)量逐漸增多，不僅造成患者身心痛苦，還會(huì)給家庭、社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)[8]。臨床上常采用Toric IOL植入術(shù)治療該病，Toric IOL的主要材料為丙烯酸酯，表面包被有纖維連接蛋白，能夠使外界物體聚焦成像在視網(wǎng)膜上，改善患者視力狀況[9]。為提升整體療效，需要選擇合適的術(shù)式取出病變晶狀體。

超聲乳化術(shù)主要利用超聲震蕩實(shí)現(xiàn)，經(jīng)切口置入乳化針頭，可將病變晶狀體擊碎后吸出，但硬核ARC患者的晶狀體韌性強(qiáng)、硬度大，對(duì)超聲能量的需求隨之增大，超聲乳化時(shí)間較長(zhǎng)，容易造成機(jī)械性損傷[10]。小切口水平空間劈核術(shù)主要利用手法碎核，醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況選擇具體手法，將晶狀體劈分成小塊后取出，手術(shù)難度相對(duì)較低，且適應(yīng)證廣、設(shè)備要求低[11]。在手術(shù)過程中，醫(yī)師可一體化完成劈核及娩核，減少手術(shù)器械進(jìn)出切口的次數(shù)，保護(hù)切口周圍組織，減小手術(shù)創(chuàng)傷[12]。向前房?jī)?nèi)注入足夠的黏彈劑后，晶狀體后囊膜、角膜內(nèi)皮更不容易受損，可使Toric IOL保持穩(wěn)定，且手術(shù)所作切口具有良好的自閉性，術(shù)后恢復(fù)速度較快[13]。

本研究中，研究組術(shù)后12周視力水平較對(duì)照組高?？紤]其原因，聯(lián)合治療在顳上方角膜緣后1.0 mm處作隧道切口，引起的術(shù)源性散光較小，有利于患者術(shù)后視力恢復(fù)；在手術(shù)過程中注入充足的粘彈劑，能夠有效保護(hù)晶狀體后囊膜，增強(qiáng)Toric IOL植入后的穩(wěn)定性，改善患者視力水平。董毅等[14]在研究中指出，小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)能夠改善硬核ARC患者的視力、散光，且對(duì)淚膜功能的損傷輕微。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后1周OSDI評(píng)分均較術(shù)前升高，BUT均縮短，但研究組OSDI評(píng)分較對(duì)照組低，BUT較對(duì)照組長(zhǎng)。推測(cè)其原因，聯(lián)合治療能夠利用前房水平空間特點(diǎn)，一次性完成劈核、娩核操作，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少器械進(jìn)出切口造成的損傷，且隧道切口的自閉性良好，不會(huì)過多影響患者淚膜功能。

吳子?xùn)|等[15]認(rèn)為，相較于超聲乳化+IOL植入術(shù)，改良式小切口水平空間劈核+IOL植入術(shù)有著更高的安全性，能夠做到夾劈核、娩核一體化，減少老年性白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。本研究中，兩組術(shù)后1周ECA均較術(shù)前增大，六角形細(xì)胞比例、ECD均下降，但研究組ECA較對(duì)照組低，六角形細(xì)胞比例、ECD均較對(duì)照組高?？紤]其原因，聯(lián)合治療能夠?qū)⒉∽兙铙w游離至前房，再在黏彈劑的保護(hù)下完成劈核、娩核操作，整體難度較小，不容易造成機(jī)械性損傷，可減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞所受影響[16]。本研究結(jié)果中，研究組術(shù)后12周LVQOL評(píng)分較對(duì)照組高。推測(cè)其原因，聯(lián)合治療將病變晶狀體替換為Toric IOL，對(duì)周圍組織造成的損傷較輕，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能夠盡快改善患者視力，提高其生活質(zhì)量[17-18]。此外，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，研究組較對(duì)照組低?？紤]其原因，聯(lián)合治療通過手法劈核，不會(huì)造成超聲能量損傷，可保護(hù)虹膜、角膜等組織，減少手術(shù)操作對(duì)前房造成的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，小切口水平空間劈核術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)治療硬核ARC，可提高視力水平，僅輕微影響淚膜功能、角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)，對(duì)患者生活質(zhì)量改善效果顯著，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2024-04-26） （本文編輯：馬嬌）