“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的效果分析

【摘要】 目的：探討“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的效果。方法：選取2019年10月—2022年9月鷹潭一八四醫(yī)院收治的60例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)切開復(fù)位治療，觀察組采用“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療。觀察兩組手術(shù)時間、切口長度、出血量、膝關(guān)節(jié)功能評分、生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)活動范圍、骨折愈合時間、復(fù)位情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)前，兩組美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分、健康調(diào)查簡表（SF-36）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后12個月，觀察組HSS膝關(guān)節(jié)評分、SF-36評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組膝關(guān)節(jié)活動范圍大于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：采用“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的效果更好，具有術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、關(guān)節(jié)活動范圍較大、骨折愈合快、復(fù)位良好、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢，且并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 逆行截骨 關(guān)節(jié)鏡 切開復(fù)位 脛骨平臺后外側(cè)骨折 膝關(guān)節(jié)

Effect Analysis of \"V\"-shaped Retrograde Osteotomy Combined with Modified Posterior Lateral Approach in the Treatment of Posterolateral Fracture of Tibial Plateau/WU Gang， TANG Shanhua， SUN Qi， YANG Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 0-032

[Abstract] Objective： To investigate the effect of \"V\"-shaped retrograde osteotomy combined with modified posterior lateral approach in the treatment of posterolateral fracture of tibial plateau. Method： A total of 60 patients with posterolateral fracture of tibial plateau admitted to Yingtan 184 Hospital from October 2019 to September 2022 were selected and divided into two groups by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with traditional posterolateral open reduction， and the observation group was treated with \"V\"-shaped retrograde osteotomy combined with modified posterior lateral approach. Operation time， incision length， blood loss， knee function score， quality of life， knee range of motion， fracture healing time， reduction and complications in the two groups were observed. Result： There were no significant differences in operation time， incision length and intraoperative blood loss between the two groups （Pgt;0.05）. Before surgery， there were no significant differences in of hospital for special surgery （HSS） knee joint score and the MOS item short form health survey （SF-36） score between the two groups （Pgt;0.05）. At 12 months after surgery， HSS knee joint score and SF-36

score in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The knee joint motion range in observation group was greater than that in control group， and the fracture healing time was shorter than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The scores of articular surface collapse， condylar widening and angulation deformity in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The \"V\"-shaped retrograde osteotomy combined with the modified posterior lateral approach is more effective in the treatment of posterolateral fracture of tibial plateau， which has the advantages of good postoperative joint function recovery， larger joint range of motion， fast fracture healing， good reduction， high quality of life， and fewer complications.

[Key words] Retrograde osteotomy Arthroscopy Open reduction Posterolateral fracture of tibial plateau Knee joint

First-author's address： Department of Orthopedics， Yingtan 184 Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.007

脛骨平臺后外側(cè)骨折是一種常見的骨折，常常是由于高能量損傷所引起的[1]。傳統(tǒng)的治療方法為切開復(fù)位，但是脛骨平臺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)、血管分支覆蓋面較大，顯露骨折碎片較為困難，操作難度大，常存在復(fù)位不足的情況，臨床往往需要進行截骨以獲得良好的手術(shù)視野[2-3]?！癡”形逆行截骨治療脛骨平臺后外側(cè)骨折是一種新興的治療方法，通過“逆行”向上劈開脛骨外側(cè)骨塊，直接顯露后外側(cè)塌陷骨塊，將骨塊向上方抬起復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，視骨塊塌陷情況植入人工異體骨，并用骨錘打壓緊密貼合，然后取無孔脛骨近端外側(cè)解剖型鎖定接骨板置于外側(cè)，但是關(guān)于其療效的循證依據(jù)尚且不足[4-5]。隨著對本病局部解剖及生物力學(xué)研究不斷深入，改良后側(cè)入路逐漸在臨床中開展應(yīng)用，且效果良好[6]。因此，本研究將探討“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2022年9月鷹潭一八四醫(yī)院收治的60例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為脛骨平臺后外側(cè)骨折；單側(cè)骨折；非病理性、陳舊性、開放性骨折；無手術(shù)、麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；下肢深靜脈血栓；既往脛骨骨折手術(shù)史。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各30例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者知情同意。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)切開復(fù)位治療。手術(shù)方式：臀部下方墊棉墊，股骨近端敷氣囊止血帶，依次以碘酊、酒精消毒右下肢手術(shù)皮膚，鋪無菌巾單，抬高肢體，驅(qū)血后止血帶充氣止血，取脛骨近端外側(cè)弧形切口，電刀切開皮下組織并認真止血，適當(dāng)剝離周圍軟組織，斜型劈開脛骨外側(cè)骨塊，切開半月板與脛骨外側(cè)平臺連接處關(guān)節(jié)囊，顯露后外側(cè)塌陷骨塊，清理斷端血腫，將骨塊向上方抬起復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，然后取人工松質(zhì)骨條于塌陷的關(guān)節(jié)面下方植骨，并用骨錘打壓緊密貼合，然后取無孔脛骨近端外側(cè)解剖型鎖定接骨板置于外側(cè)，一次鉆孔測深，打入多枚長度合適的螺釘，術(shù)中透視見關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定物位置及長度理想，將外側(cè)半月板縫合于外側(cè)關(guān)節(jié)囊處，大量生理鹽水沖洗切口，關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、前后交叉韌帶損傷情況及外側(cè)脛骨平臺復(fù)位情況。

觀察組采用“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療。手術(shù)方式：在患側(cè)大腿根部安置電動氣囊止血帶并調(diào)節(jié)適宜的氣囊內(nèi)壓力，采用改良后側(cè)入路切口，于患側(cè)腘窩皮膚橫紋，沿腓骨頭內(nèi)側(cè)緣向下作一長直切口，長度5～6 cm，依次切開皮膚和皮下組織，將股二頭肌及其周邊軟組織牽拉向外側(cè)，同時將腓腸肌外側(cè)頭牽向內(nèi)側(cè)，精細辨識腘肌與比目魚肌，并將腘肌牽向內(nèi)上方，用骨膜剝離器沿脛骨平臺外側(cè)后緣鈍性潛行剝離，顯露脛骨近端的后外側(cè)面，“逆行”向上劈開脛骨外側(cè)骨塊，直接顯露后外側(cè)塌陷骨塊，清理斷端血腫，將骨塊向上方抬起復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，視骨塊塌陷情況植入人工異體骨，并用骨錘打壓緊密貼合，然后取無孔脛骨近端外側(cè)解剖型鎖定接骨板置于外側(cè)，一次鉆孔測深，打入長度合適的螺釘，術(shù)中透視見關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定物位置及長度理想，關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、前后交叉韌帶損傷情況及外側(cè)脛骨平臺復(fù)位情況。

兩組術(shù)后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后12個月采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分評定兩組膝關(guān)節(jié)功能，總分為100分，評分與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7]。（2）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）于術(shù)前、術(shù)后12個月進行評價，總分為100分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]。（3）膝關(guān)節(jié)活動范圍：測定并比較兩組術(shù)后12個月時的膝關(guān)節(jié)活動范圍。（4）骨折愈合時間：記錄并比較兩組術(shù)后骨折愈合時間。（5）復(fù)位情況：術(shù)后12個月，根據(jù)Rasmussen影像學(xué)評分進行評價，包括關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形3個維度，評分均為0～6分，評分與骨折復(fù)位程度呈正相關(guān)[9]。（6）手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后12個月內(nèi)兩組發(fā)生的并發(fā)癥，包括膝關(guān)節(jié)畸形、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合，并比較發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

隨訪無失訪病例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組切口長度、術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動范圍及骨折愈合時間比較

觀察組膝關(guān)節(jié)活動范圍大于對照組，觀察組骨折愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量評分比較

術(shù)前，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評分、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后12個月，觀察組HSS膝關(guān)節(jié)評分、SF-36評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組復(fù)位情況比較

觀察組關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形評分均明顯較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.480，P=0.488），見表6。

2.7 典型病例

患者，女，41歲，脛骨平臺后外側(cè)骨折，接受“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療，術(shù)前術(shù)后檢查結(jié)果見圖1，術(shù)中操作過程見圖2。

3 討論

脛骨平臺后外側(cè)骨折在脛骨平臺骨折中不是最常見的類型，但因后外側(cè)在解剖位置上的異型，其治療困難較大[10]。目前常見的手術(shù)入路包括后外側(cè)、后正中等，其中改良后側(cè)入路為支撐脛骨平臺后外側(cè)骨折提供了更好的通道，具有操作簡便，可降低疼痛程度，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)勢[11-12]。脛骨平臺有較大面積的神經(jīng)、血管分支覆蓋，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顯露骨折碎片較為困難，傳統(tǒng)切開復(fù)位常存在復(fù)位不足的情況[13]。故尋求更為有效的手術(shù)方式來解決上述問題已成為臨床實踐中需要解決的一大問題。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月，觀察組HSS膝關(guān)節(jié)評分、SF-36評分均高于對照組，觀察組膝關(guān)節(jié)活動范圍更大，且骨折愈合時間更短，關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形評分均更高，表明采用“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折具有術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、關(guān)節(jié)活動范圍較大、骨折愈合快、復(fù)位良好、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢。“V”形逆行截骨主要是將脛骨外側(cè)骨塊“逆行”向上劈開，使后外側(cè)塌陷骨塊直接顯露出來，通過向上方將骨塊抬起復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，然后根據(jù)視骨塊塌陷情況再考慮人工異體骨植入，并使用骨錘打壓使其貼合緊密，最后置無孔脛骨近端外側(cè)解剖型鎖定接骨板于外側(cè)完成復(fù)位[14-15]?！癡”形逆行截骨后，可以更加清楚看到塌陷的關(guān)節(jié)面，擴大手術(shù)視野，減少因術(shù)野盲區(qū)引起的損傷；逆行向上截骨后，脛骨平臺后傾角度會隨之消除，手術(shù)醫(yī)師使用骨刀可輕松翹起塌陷的關(guān)節(jié)面，有利于手術(shù)安全；同時，在逆行向上截骨后，術(shù)區(qū)視野擴大，克氏針可安全地斜穿過塌陷的關(guān)節(jié)軟骨面下，更好地進行輔助固定，極大地避免了克氏針誤入關(guān)節(jié)腔而導(dǎo)致的危害；此外，由于“V”形逆行截骨塊較大程度的保留與軟組織相連的部分，可促進關(guān)節(jié)面復(fù)位效果，故術(shù)后出現(xiàn)骨塊吸收及延遲愈合的概率較小[16-17]。采用改良后側(cè)入路，切口位于腘橫紋下方，沿腓骨小頭內(nèi)側(cè)緣向下2 cm處，將腓總神經(jīng)及其周圍的股二頭肌和軟組織牽引至外側(cè)，并將腘窩內(nèi)的神經(jīng)、血管及腓腸肌外側(cè)頭輕柔地推向內(nèi)側(cè)，確保神經(jīng)與血管被安全包裹在軟組織中，大大降低了受損的風(fēng)險[18]。本研究中，兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的安全性良好?！癡”形逆行截骨可以充分暴露骨折端與關(guān)節(jié)后間隙，為手術(shù)提供清晰的視野，減少因盲區(qū)而對機體造成的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)合改良后側(cè)切口，從股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間肌間隙進入，無須顯露腓總神經(jīng)和腘窩神經(jīng)、血管；也便于徹底清除受損組織、碎片和積血，有利于對骨折端進行植骨、復(fù)位及固定，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，改善預(yù)后[19-21]。

綜上所述，采用“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的效果更好，其具有術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、關(guān)節(jié)活動范圍較大、骨折愈合快、復(fù)位良好、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢，且手術(shù)并發(fā)癥較少。但本研究仍有不足之處，樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，且為單中心研究，未來還需采用大樣本、多中心研究等進一步探討“V”形逆行截骨結(jié)合改良后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的效果。

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（收稿日期：2024-09-10） （本文編輯：馬嬌）