益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥心肌病的單中心隨機(jī)對(duì)照研究

【摘要】 目的：分析益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥心肌?。⊿C）的效果。方法：選擇2022年1月—2024年3月廉江市人民醫(yī)院收治的60例SC患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各30例。對(duì)照組予以常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療。比較兩組治療效果、心功能指標(biāo)[左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）]、心肌損傷指標(biāo)[心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N-末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）]、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、炎癥因子水平[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）]及患者轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：研究組治療總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療1 d后，兩組心肌損傷指標(biāo)、心功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分、IL-6、IL-10比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療7、10 d后，研究組LVEF、CI均高于對(duì)照組，LVEDD、cTnI、NT-proBNP、CK-MB、IL-6、IL-10均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療10 d后，研究組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療效果顯著，可改善患者心肌損傷、心功能指標(biāo)及炎癥因子水平，降低死亡率，并縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥心肌病 心肌損傷 心功能 益氣活血湯 烏司他丁

A Single-center Randomized Controlled Study of Yiqi Huoxue Decoction Combined with Ulinastatin in the Treatment of Septic Cardiomyopathy/YANG Gen， GUO Hui， HU Qiao， LI Ting， LIU Huachun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 019-023

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Yiqi Huoxue Decoction combined with Ulinastatin in the treatment of septic cardiomyopathy （SC）. Method： A total of 60 patients with SC admitted to Lianjiang People's Hospital from January 2022 to March 2024 were selected as the study objects， and they were divided into two groups according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with routine treatment， and the study group was treated with Yiqi Huoxue Decoction combined with Ulinastatin on the basis of the control group. The therapeutic effect， cardiac function indexes [left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， cardiac index （CI）]， myocardial injury indexes [cardiac troponin I （cTnI）， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， creatine kinase MB （CK-MB）]， acute physiological and chronic health status Ⅱ （APACHEⅡ） scores， inflammatory factor levels [interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）]

and patient outcomes between the two groups were compared. Result： The total effective rate of study group was higher than that of control group （Plt;0.05）. After 1 d of treatment， there were no significant differences in myocardial injury index， cardiac function index， APACHEⅡ score， IL-6 and IL-10 between the two groups （Pgt;0.05）. After 7， 10 d of treatment， LVEF， CI in the study group were higher than those in the control group， LVEDD， cTnI， NT-proBNP， CK-MB， IL-6 and IL-10 were lower than those in the control group （Plt;0.05）. After 10 d of treatment， the APACHEⅡ score of the study group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Yiqi Huoxue Decoction combined with Ulinastatin can improve myocardial injury， cardiac function index and inflammatory factors， reduce mortality and shorten hospital stay.

[Key words] Septic cardiomyopathy Myocardial injury Cardiac function Yiqi Huoxue Decoction Ulinastatin

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， Lianjiang People's Hospital， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.005

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克等危急重癥的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，是因機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而引起危及生命的器官功能障礙綜合征，90 d病死率在35.5%，而膿毒癥心肌?。⊿C）是繼發(fā)于膿毒癥的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥，是引起膿毒癥患者死亡的重要原因之一[1-2]。研究表明，膿毒癥合并心肌病患者死亡率在80%左右[3]。早期診斷及治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。目前西醫(yī)對(duì)SC以抗感染、強(qiáng)心、液體復(fù)蘇、利尿等措施對(duì)患者預(yù)后改善作用不明確，病死率仍高。烏司他丁是一種胰蛋白酶抑制劑，能清除炎癥介質(zhì)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)與保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[4-5]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在膿毒癥治療領(lǐng)域有自身獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究，現(xiàn)針對(duì)SC中關(guān)于益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療效果進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2024年3月廉江市人民醫(yī)院收治的60例SC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～80歲；（2）符合文獻(xiàn)[6]《膿毒性心肌病中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有精神障礙性疾病；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）對(duì)所使用藥物過(guò)敏。男37例，女23例；病程2～10 d；受教育程度：大學(xué)及以上11例，高中例37例，小學(xué)及初中12例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各30例。本研究經(jīng)廉江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者對(duì)本次研究目的了解，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，積極治療原發(fā)疾病，并給予患者抗感染、適當(dāng)液體復(fù)蘇，及給予血管活性藥物對(duì)血壓管理，糾正水、電解質(zhì)酸堿紊亂；同時(shí)根據(jù)病情需要給予機(jī)械通氣、腎臟代替治療等。

觀察組除上述常規(guī)治療外，給予患者益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療，益氣活血湯中包含黨參15 g，黃芪30 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)10 g，桃仁15 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，川芎10 g，紅花15 g，1劑/d，將頭煎和二煎的藥汁混勻煎煮濃縮成200 mL，早晚分服，對(duì)于不能口服者可留置胃管鼻飼給藥。給予注射用烏司他?。ㄉa(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990134，規(guī)格：10萬(wàn)單位）10萬(wàn)單位加入氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13023200，規(guī)格：500 mL）10 mL，靜脈推注，每隔8 h 1次。

兩組均連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判定：經(jīng)治療后，患者心功能明顯改善，炎癥因子降低，并且心肌損傷恢復(fù)，即為顯效；心功能改善，炎癥因子降低，并且心肌損傷基本恢復(fù)為有效；炎癥因子、心功能指標(biāo)和心肌損傷等較前無(wú)改變，甚至加重為無(wú)效[7]；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）心功能指標(biāo)：治療1、7、10 d后，比較兩組左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及心臟指數(shù)（CI），使用PICCO監(jiān)測(cè)儀測(cè)定CI；LVEDD與LVEF均使用HP5500心臟超聲儀測(cè)量。LVEDD：37～55 mm，LVEF：50%～70%，CI：3.0～5.0 L/（min·m2）。（3）心肌損傷標(biāo)志物：治療1、7、10 d后，比較兩組心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）及肌酸肌酶同工酶（CK-MB）水平，應(yīng)用熒光免疫層析法測(cè)定cTnI、CK-MB，使用酶聯(lián)熒光分析技術(shù)檢測(cè)NT-proBNP。NT-proBNP：lt;300 pg/mL，cTnI：lt;0.16 ng/mL，CK-MB：0～50 μg/L。（4）急性

生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分：治療1、10 d后統(tǒng)計(jì)兩組APACHEⅡ評(píng)分，總分0～71分，總分越高病情越重[8]。（5）炎癥因子：治療1、7、10 d后，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取患者10 mL肘靜脈血，以流式細(xì)胞儀檢測(cè)炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）。 IL-6：0.373～0.463 ng/L，IL-10：lt;7 pg/mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療總有效率比較

研究組治療總有效率高于對(duì)照組（字2=6.667，P=0.010），見(jiàn)表2。

2.3 兩組心肌損傷與心功能指標(biāo)比較

治療后1 d，兩組心肌損傷和心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后7、10 d，兩組CI、LVEF均升高，LVEDD、cTnI、NT-proBNP、CK-MB均降低，研究組LVEF、CI均高于對(duì)照組，LVEDD、cTnI、NT-proBNP、CK-MB均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組APACHEⅡ評(píng)分與炎癥因子水平比較

治療后1 d，兩組APACHEⅡ評(píng)分、IL-6、IL-10比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后10 d，兩組APACHEⅡ評(píng)分均降低，研究組低于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療后7、10 d，兩組IL-6、IL-10均降低，研究組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較

研究組ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，28 d死亡率低于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的失控性反應(yīng)而出現(xiàn)危及生命器官功能障礙的臨床綜合征，是ICU常見(jiàn)病[8]。心肌損傷是膿毒癥常見(jiàn)致死性并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度和膿毒癥病死率呈正相關(guān)。SC指表現(xiàn)為心肌收縮及舒張功能不全，對(duì)于既往心功能正常的患者，早期發(fā)現(xiàn)與治療是提高患者存活率的關(guān)鍵[9-10]。對(duì)此，SC確診后實(shí)施有效的干預(yù)是控制病情，改善預(yù)后的關(guān)鍵。西醫(yī)中SC主要以經(jīng)驗(yàn)性抗感染，尋找病原微生物，針對(duì)性使用抗菌藥物治療，并配合液體復(fù)蘇和血管活性藥物等對(duì)癥治療，具有起到一定效果[10-12]。但是患者死亡率仍然居高不下。

中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥的病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)擾亂，臟腑功能失調(diào)[13]。毒邪內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)瘀滯、凝滯心脈，心脈痹阻，心主血脈功能失調(diào)，發(fā)為SC。研究對(duì)患者提出中西醫(yī)結(jié)合治療，即益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療，益氣活血湯中黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草及黨參是由四君子湯演變而來(lái)，具有補(bǔ)氣健脾的作用，當(dāng)歸、桃仁、川芎、丹參是由桃紅四物湯加減而來(lái)，主要具有活血化瘀的效果[14]。全方共奏，具有補(bǔ)氣健脾化痰、活血化瘀之功效，兼顧氣虛、血瘀、痰濁之病理特征，能達(dá)到祛實(shí)補(bǔ)虛，達(dá)到消除病邪以愈病的目的，充分展示了中醫(yī)藥的治療效果[15]。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑，具有兩個(gè)活性功能區(qū)，能抑制多種蛋白、糖與脂類(lèi)的水解酶活性，改善微循環(huán)與組織灌注，清除氧自由基和抑制炎癥介質(zhì)釋放，對(duì)提高淋巴細(xì)胞，特別是自然殺傷細(xì)胞與B細(xì)胞的數(shù)量與活性，抑制介質(zhì)釋放，特別是TNF-α、IL-1、IL-10過(guò)度釋放，使患者免疫狀態(tài)得到改善[16]。通過(guò)觀察本研究治療后總有效率，研究組高于對(duì)照組，說(shuō)明益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療更為有效。cTnI與CK-MB是心肌損傷診斷的確定標(biāo)志物，本病發(fā)生4～6 h患者血cTnI升高，并發(fā)心衰升高明顯，作為預(yù)測(cè)患者死亡可靠指標(biāo)。CK-MB在心肌損傷后3～4 h升高，能早期判斷心肌損傷。有研究表示，cTnI與CK-MB能作為反映膿毒癥患者伴心肌損傷的標(biāo)志物，與患者預(yù)后具有密切關(guān)系[17]。NT-proBNP是心功能受損早期敏感指標(biāo)，其水平升高是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。通過(guò)治療1、7、10 d后觀察兩組cTnI、CK-MB、NT-proBNP各指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)治療7、10 d后，兩組以上指標(biāo)均較治療1 d后降低，經(jīng)治療后，能減輕心肌損傷。LVEF被認(rèn)為是SC診斷主要指標(biāo)，LVEF普遍降低，LVEDD增大，CI則反映了心泵功能狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著心肌損傷的改善，心功能的逐漸恢復(fù)，LVEF與CI均逐漸升高，LVEDD逐漸降低?？梢?jiàn)研究組LVEDD較對(duì)照組低，LVEF、CI均高于對(duì)照組。此外，研究中通過(guò)患者炎癥細(xì)胞因子水平，可見(jiàn)治療7、10 d后均較治療1 d后水平低。說(shuō)明益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療后能有效改善患者炎癥介質(zhì)水平。APACHEⅡ是評(píng)估預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。王子文等[20]研究指出，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分切割值在14分時(shí)，判斷膿毒癥患者28 d死亡的AUC、敏感性和特異性分別是0.844、60%、93.06%。本研究中，通過(guò)比較兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分，發(fā)現(xiàn)以研究組治療10 d后明顯低于對(duì)照組，顯然能有效降低SC死亡率，并且患者住院時(shí)間短。

綜上所述，益氣活血湯聯(lián)合烏司他丁治療效果顯著，能積極改善患者心肌損傷、心功能，降低炎癥因子水平與死亡率。

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（收稿日期：2024-04-16） （本文編輯：馬嬌）