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    活血化瘀類方藥運(yùn)用芻議

    2013-08-15 00:48:39黃建平
    天津中醫(yī)藥 2013年1期
    關(guān)鍵詞:方藥腦血栓腦水腫

    黃建平

    (江西財(cái)經(jīng)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科,南昌 330013)

    活血化瘀類方藥大多具有抗凝、抑制血小板聚集、促進(jìn)纖溶、降低血黏度、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等現(xiàn)代藥理作用,是中醫(yī)活血化瘀法的療效基礎(chǔ),臨床應(yīng)用非常廣泛。然而,活血化瘀類方藥的運(yùn)用是把“雙刃劍”,不僅需要中醫(yī)辨證施治,而且還須結(jié)合西醫(yī)疾病診斷、分期、病機(jī)、病理特點(diǎn)及西藥抗凝治療等情況應(yīng)用,否則,易導(dǎo)致一些疾病惡化或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床應(yīng)予重視。筆者就此作一相關(guān)探討。

    1 Ⅲ級(jí)高血壓伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化

    高血壓病患者多合并有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化,且夾雜血瘀證,因而在高血壓病的辨證施治中常選用活血化瘀類方藥,以增進(jìn)療效[1]。Ⅲ級(jí)高血壓伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化多見于中老年患者,尤其是腦動(dòng)脈受累時(shí),粥樣斑塊可使其管壁脆性增加,或伴有微動(dòng)脈瘤形成,隨血壓升高或波動(dòng)沖擊管壁,易于破裂出血。如在此基礎(chǔ)上使用活血化瘀類方藥,尤其是功效峻猛,劑量較大或長(zhǎng)期使用,一方面增加腦血流量,使腦動(dòng)脈更加充盈,腦動(dòng)脈壓進(jìn)一步增大,另一方面也使凝血功能減低,可促使病變腦動(dòng)脈破裂出血,從而并發(fā)高血壓性腦出血,因此須慎用。筆者認(rèn)為宜辨證選用具有鎮(zhèn)靜、利尿、降壓、調(diào)脂等現(xiàn)代藥理作用的活血化瘀類方藥如赤芍、牡丹皮、牛膝、益母草、山楂、大黃等。

    2 高血壓性腦出血急性期

    近年來,有人主張?jiān)诟哐獕盒阅X出血急性期配合使用活血化瘀法治療,以改善腦微循環(huán),減輕腦水腫,促進(jìn)瘀血吸收,降低病死率和致殘率,提高生存質(zhì)量。然而,筆者認(rèn)為高血壓性腦出血急性期,血壓顯著升高伴有明顯腦水腫,腦動(dòng)脈破裂凝血結(jié)痂尚不穩(wěn)固,出血區(qū)域血塊及腦水腫均對(duì)出血起到暫時(shí)性壓迫止血作用,且腦水腫主要表現(xiàn)為血管源性腦水腫,系腦毛細(xì)血管通透性增高所致。此外,隨著脫水劑的使用,腦水腫減輕,顱內(nèi)壓降低,腦動(dòng)脈管壁外壓力也逐漸減小,管腔內(nèi)外壓力差增大,如在急性期應(yīng)用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀方藥,不僅會(huì)增加腦動(dòng)脈灌注壓和腦微血管通透性,而且也可降低凝血功能及削弱腦動(dòng)脈破裂口血痂結(jié)構(gòu),從而加重腦水腫或誘發(fā)新的腦出血,使病情惡化,因此須慎用。宜辨證選用具有止血和活血雙向調(diào)節(jié)作用的方藥,如大黃、三七、茜草、蒲黃等,使止血而不留瘀,活血化瘀而不傷血?jiǎng)友?,與甘露醇配合使用,可達(dá)到活血而不加重腦水腫,脫水而不導(dǎo)致血液黏稠,有助于顱內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的盡快消除,減輕患者神經(jīng)功能的缺損程度。

    3 腦血栓形成急性期

    腦血栓形成屬于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)“缺血性中風(fēng)”范疇,血脈瘀阻是其基本病理改變,活血化瘀法乃其中醫(yī)主要治法,因而活血化瘀類方藥在缺血性中風(fēng)治療中被廣泛采用,并取得了較明顯療效[2]。腦是一個(gè)對(duì)缺氧最敏感的器官,當(dāng)腦血流量低于一定水平,并維持一定的時(shí)間,即可引起嚴(yán)重的不可逆損傷,因此對(duì)腦血栓形成急性期的治療,理論上應(yīng)盡快恢復(fù)血供,以往對(duì)其治療多遵循這一原則。然而,臨床和實(shí)驗(yàn)資料顯示,在腦缺血達(dá)到一定時(shí)限后,如果仍按傳統(tǒng)理論單純恢復(fù)血供,增加其血灌流量,反而會(huì)加重腦組織的損傷程度,即缺血/再灌注損傷。應(yīng)恰當(dāng)掌握活血化瘀類方藥的用量和使用時(shí)間,并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,適當(dāng)選擇有清除自由基和對(duì)腦組織有保護(hù)作用的中藥,以減輕再灌注損傷程度或阻止其發(fā)生,提高臨床療效[3]。筆者認(rèn)為腦血栓形成急性期單獨(dú)使用活血化瘀類方藥不能較快產(chǎn)生明顯的溶栓作用,難以改善病灶區(qū)缺血狀況,卻能增加毛細(xì)血管通透性,加重腦水腫。目前臨床尚無法準(zhǔn)確判斷急性腦缺血后引起再灌注損傷的具體時(shí)間,在未能盡早恢復(fù)血流的情況下,急性期使用活血化瘀類方藥,易引起再灌注損傷。此外,該病腦水腫主要屬于血管源性腦水腫,一般在起病后2~4 d達(dá)最高峰,2周末才逐漸消退。腦血栓形成后的一段時(shí)間可逐漸發(fā)生血栓溶解、吸收、軟化或機(jī)化病理現(xiàn)象,而使已堵塞的血管有不同程度再通。故主張至少在起病3周后使用活血化瘀類方藥,才能較好地發(fā)揮其療效優(yōu)勢(shì),并可減少不良反應(yīng)。

    4 嚴(yán)重肝病

    慢性肝炎、重癥肝炎和肝硬化等嚴(yán)重肝病多兼有血瘀證,因而在辨證施治中常使用活血化瘀類方藥[4]。已知大部分凝血因子是由肝臟合成,嚴(yán)重肝病時(shí),肝臟合成凝血因子減少,如伴有脾功能亢進(jìn)癥,則血小板亦減少,體內(nèi)凝血機(jī)制較差,甚至出現(xiàn)凝血功能障礙或伴有出血傾向,如鼻衄、齒齦出血、皮膚紫癜和胃腸黏膜出血等現(xiàn)象。此外,晚期肝硬化可有胃底―食道靜脈曲張和胃腸道瘀血及其黏膜糜爛等表現(xiàn)。在這些情況下應(yīng)用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀方藥須慎重,否則,有可能誘發(fā)或加重臟器出血,甚至產(chǎn)生失血性休克、肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,筆者認(rèn)為宜選用云南白藥或三七粉。

    5 惡性腫瘤

    活血化瘀法是中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的常用方法之一,惡性腫瘤及其周圍新生血管異常豐富,血循環(huán)及代謝旺盛,有利于藥效發(fā)揮。然而,筆者認(rèn)為若單獨(dú)采用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀類中藥治療惡性腫瘤,有可能產(chǎn)生“捅馬蜂窩”樣效應(yīng),促使癌瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。許多證據(jù)表明,對(duì)于晚期腫瘤患者,特別是肝癌患者,一些活血化瘀類方藥不僅會(huì)促使肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,而且易誘發(fā)大出血,導(dǎo)致肝昏迷。此外,一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí),活血化瘀類方藥使用不當(dāng)會(huì)促使腫瘤快速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。因此,須慎用,宜在化療、放療等強(qiáng)有力殺(抑)癌細(xì)胞措施條件下辨證使用活血化瘀類方藥,并盡可能選用兼有抗癌現(xiàn)代藥理作用的活血化瘀類中藥組方,兩者結(jié)合,相得益彰。

    綜上所述,針對(duì)疾病病因病機(jī)與病理生理特點(diǎn)及病程階段狀況,中醫(yī)辨病辨證與西醫(yī)診斷分型相結(jié)合,宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合,中藥傳統(tǒng)藥性與中藥現(xiàn)代藥理相結(jié)合,客觀認(rèn)識(shí)和靈活運(yùn)用“有是證,用是藥”的中醫(yī)傳統(tǒng)理論,采用中西醫(yī)序貫療法,科學(xué)合理地應(yīng)用活血化瘀類方藥,將有利于不斷提高中醫(yī)活血化瘀法治療疾病的有效性與安全性。

    [1]謝 斌.淺談活血化瘀法在高血壓病治療中的作用[J].江西中醫(yī)藥,2001,32(4):22-23.

    [2]刁殿軍,張?jiān)鋈?缺血性中風(fēng)病機(jī)探析[J].天津中醫(yī)藥,2012,29(4):359-360.

    [3]文建華.大劑活血藥治療缺血性中風(fēng)急性期之我見[J].湖北中醫(yī)雜志,1996,18(2):49.

    [4]王愛武,鄒碧泉,黃 強(qiáng).中醫(yī)辨證治療對(duì)慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的影響[J].天津中醫(yī)藥,2011,28(6):461-462.

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