膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)一期縫合與T管引流的臨床研究

【摘要】目的 分析腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)中，應(yīng)用一期縫合與T管引流對膽總管結(jié)石患者的臨床效果。方法 選取2020年4月至2023年11月蘇州蘇城醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者73例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（37例，隨訪期間脫落1例，最終納入36例，腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)+T管引流）和觀察組（36例，隨訪期間脫落1例，最終納入35例，腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)+一期縫合）。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。對比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后72 h炎癥指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月生活質(zhì)量評分，以及并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、取石時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后72 h兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（COR）水平均上升，但觀察組均低于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）評分均升高，且觀察組均高于對照組（均Plt;0.05）；觀察組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 相較于T管引流，腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)中實(shí)施一期縫合不僅可改善膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期指標(biāo)，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還能降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕炎癥反應(yīng)，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 ; 膽總管結(jié)石 ; 切開探查取石術(shù) ; 一期縫合 ; T管引流

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0064.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.020

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見疾病，患者常表現(xiàn)為腹痛，且部分病例伴隨發(fā)熱、惡心及嘔吐等，若未能及時(shí)采取治療，膽總管結(jié)石可能誘發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，諸如膽管炎、胰腺炎等，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下膽道鏡膽總管探查取石術(shù)已成為膽總管結(jié)石治療的新趨勢。當(dāng)前，根據(jù)膽總管探查術(shù)后所采取的處置策略不同，主要包括T管引流術(shù)與一期縫合術(shù)[1]。T管引流術(shù)旨在有效排出膽管內(nèi)積聚的膽汁，從而減輕膽道系統(tǒng)的壓力負(fù)荷，但T管若發(fā)生意外脫落，則可能誘發(fā)膽汁性腹膜炎這一嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的術(shù)后恢復(fù)及整體預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2]。與T管引流相比，一期縫合術(shù)更符合膽總管結(jié)石患者的生理狀態(tài)，有利于膽道系統(tǒng)正常功能恢復(fù)，確保膽總管完整性，減少T管脫落、移位、堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床關(guān)于兩者評價(jià)褒貶不一。鑒于此，本研究旨在分析膽總管結(jié)石患者腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)中應(yīng)用一期縫合與T管引流的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2023年11月蘇州蘇城醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者73例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（37例，隨訪期間脫落1例，最終納入36例）和觀察組（36例，隨訪期間脫落1例，最終納入35例）。對照組患者年齡26～66歲，平均（48.41±1.06）歲；總膽管直徑8～17 mm，平均（13.45±1.01）mm；結(jié)石直徑6～18 mm，平均（13.62±1.02）mm；結(jié)石個(gè)數(shù)3～7枚，平均（5.52±0.15）枚。觀察組患者年齡26～67歲，平均（48.65±1.11）歲；總膽管直徑8～17 mm，平均（13.65±1.12）mm；結(jié)石直徑6～18 mm，平均（13.74±1.15）mm；結(jié)石個(gè)數(shù)3～7枚，平均（5.59±0.18）枚。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于膽總管結(jié)石患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部超聲確診；⑵膽管無水腫；⑶首次行腹腔鏡手術(shù)，膽總管下端通暢；⑷美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級[4]均為Ⅰ～Ⅱ級，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴隨膽道惡性腫瘤疾?。虎瓢殡S肝腎功能障礙、門靜脈血栓；⑶伴膽管結(jié)石多發(fā)、膽道畸形、急性化膿膽管、胰腺炎。剔除標(biāo)準(zhǔn)：失訪或同時(shí)參加其他研究。本研究經(jīng)蘇州蘇城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均術(shù)前6～8 h禁食、水，術(shù)前完善包括心電圖、CT、肝腎功能等在內(nèi)的檢查。所有患者均進(jìn)行膽總管切開探查取石術(shù)：通過氣管插管實(shí)施全身麻醉，識別并分離膽囊管與膽囊血管，利用生物可吸收夾分別對這些結(jié)構(gòu)進(jìn)行夾閉處理，進(jìn)而切斷膽囊血管，同時(shí)暫行保留膽囊管以待后續(xù)操作。暴露膽總管前壁約2 cm的區(qū)域，利用剪刀輔以電凝鉤的精細(xì)操作，沿著膽總管縱軸方向?qū)嵤┘s1 cm的切開術(shù)，隨后，借助纖維膽道鏡（上海醫(yī)光儀器有限公司，滬械注準(zhǔn)20122060508，型號：CHS-2）的深入探查，結(jié)合取石網(wǎng)籃徹底清除膽道內(nèi)的結(jié)石，并進(jìn)行全面復(fù)查，以確保膽道系統(tǒng)內(nèi)無結(jié)石殘留。

對照組實(shí)施T管引流。在膽總管切口置入一次性使用膠乳膽管引流管（湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，型號：14Fr），并使用4-0型可吸收縫合線[強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公司，型號：VCP310H]進(jìn)行縫合固定。隨后確認(rèn)無膽汁外滲現(xiàn)象后，進(jìn)行膽囊切除，并徹底吸除殘余液體。然后將T型引流管的長臂部分通過劍突下方的穿刺孔安全引出體外，在文氏孔區(qū)域留置負(fù)壓引流管，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)T管膽道造影確認(rèn)無殘留結(jié)石，給予拔除。觀察組實(shí)施一期縫合。確認(rèn)無殘余結(jié)石后進(jìn)行膽總管一期縫合，選用4-0可吸收縫線，實(shí)施間斷式全層縫合，控制每針間距在大約1.5 mm的范圍內(nèi)，確保間距均勻一致，完成縫合后，確認(rèn)無膽汁滲漏的情況發(fā)生。在文氏孔區(qū)域留置負(fù)壓引流管，術(shù)后2～3 d未出現(xiàn)膽汁滲漏或出血癥狀，并且每日引流量已減少至低于5 mL的閾值，進(jìn)行引流管拔除。兩組患者均在術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d，并均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、取石時(shí)間、住院時(shí)間。⑵炎癥、應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后72 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min），提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP），采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-7 500［NR］CRP）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），采用放射免疫法檢測血清腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（COR）水平。⑶生活質(zhì)量。分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月評估生活質(zhì)量，胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）[5]問卷共36個(gè)條目，總分144分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。⑷并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計(jì)兩組住院期間電解質(zhì)紊亂、膽道感染、膽道損傷、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，腹部超聲及CT掃描確診為結(jié)石再次形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、取石時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥、應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后72 h兩組患者血清CRP、WBC、E、COR水平均上升，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者GIQLI評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

膽總管結(jié)石作為肝膽外科領(lǐng)域的一種頻發(fā)疾病，其好發(fā)部位主要集中于膽總管遠(yuǎn)端，此病癥在早期階段往往展現(xiàn)出隱匿性的臨床表現(xiàn)，若未能得到及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)，其病情可能逐漸惡化，進(jìn)而誘發(fā)急性膽管炎、梗阻性黃疸等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。當(dāng)前，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)已成為臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)治療手段。術(shù)中，T管引流作為常用術(shù)后方法，不僅有助于臨床直觀評估手術(shù)成效，還承擔(dān)著膽汁引流、膽管支撐及膽道系統(tǒng)減壓的重要功能，但該方法也伴隨著一系列潛在風(fēng)險(xiǎn)，如電解質(zhì)失衡、T管意外脫落、位置偏移及堵塞等，對患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程構(gòu)成阻礙[6]。

相較于T管引流，一期縫合在膽總管結(jié)石患者中顯示出了更好的效果，患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程更快，不僅能使各項(xiàng)生理指標(biāo)能夠更早地達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，還可降低T管引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。在本研究中，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、取石時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，這提示相較于T管引流，一期縫合可促進(jìn)膽總管結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。分析原因在于，采用一期縫合有效減少了對膽管區(qū)域的頻繁探查與T管位置的多次調(diào)整，顯著縮短結(jié)石清除手術(shù)的整體耗時(shí)和住院時(shí)間。此外，一期縫合技術(shù)能夠防止膽汁的過度流失，進(jìn)而加速胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)過程，促使患者提前達(dá)到排氣的狀態(tài)，患者通常展現(xiàn)出更為快速的術(shù)后恢復(fù)速度，并相應(yīng)地降低其對液體補(bǔ)充的需求[7]。

膽總管內(nèi)的結(jié)石能夠誘發(fā)膽管系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，激活機(jī)體的免疫應(yīng)答，促使一系列炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體CRP、WBC水平顯著上升。此外，膽總管結(jié)石所伴隨的疼痛、感染等強(qiáng)烈刺激，使機(jī)體進(jìn)入高度應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)一步推動(dòng)了COR及E水平的升高[8]。本研究中，與治療前比，術(shù)后72 h兩組患者血清CRP、WBC、COR、E水平均上升，但觀察組均低于對照組，這提示相較于T管引流，一期縫合可減輕膽總管結(jié)石患者炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。本研究還顯示，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者GIQLI評分均上升，且觀察組均高于對照組；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較對照組有所降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示一期縫合可提高膽總管結(jié)石患者生活質(zhì)量，安全性良好。分析原因在于，一期縫合術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可有效減輕患者機(jī)體的應(yīng)激負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激激素的分泌量相應(yīng)減少。此外，該術(shù)式更加貼近患者生理的自然狀態(tài)，對膽管功能的保護(hù)作用顯著，促進(jìn)了手術(shù)切口更快速愈合，不僅縮減了術(shù)后感染發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，還有助于減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性，提高患者的生活質(zhì)量[9-10]。

綜上，相較于T管引流，一期縫合治療膽總管結(jié)石患者不僅可改善圍術(shù)期指標(biāo)，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還能降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，提升患者的生活質(zhì)量，同時(shí)安全性良好。但本研究的樣本納入來源于單中心，具有局限性，因此，有待臨床完善設(shè)計(jì)獲得更為準(zhǔn)確及全面的研究結(jié)果。

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