右美托咪定復合地塞米松應用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果研究

【摘要】目的 分析胸腔鏡肺葉切除中采用右美托咪定復合地塞米松的鎮(zhèn)痛效果，以評估其臨床價值。方法 按隨機數(shù)字表法將南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院2020年1月至2021年12月期間進行診治的100例行胸腔鏡肺葉切除患者分為對照組（50例，采用地塞米松+羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯）和研究組（50例，對照組的基礎(chǔ)上采用右美托咪定肋間神經(jīng)阻滯）。對比兩組患者鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后舒芬太尼用量情況，以及術(shù)后不同時間點血清炎癥因子、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、血流動力學指標。結(jié)果 研究組患者鎮(zhèn)痛時間長于對照組，術(shù)后舒芬太尼用量少于對照組；與麻醉前比，拔出氣管導管后5、10 min兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平均降低，但研究組較對照組更高；與術(shù)前比，術(shù)后24～48 h兩組患者血清白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平均呈升高后降低趨勢，且研究組均低于對照組；與術(shù)后6 h比，術(shù)后12～48 h兩組患者VAS疼痛評分均升高，但研究組均低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 胸腔鏡肺葉切除中使用右美托咪定復合地塞米松可延長鎮(zhèn)痛效果，保持血流動力學穩(wěn)定，減少舒芬太尼用量，并減輕炎癥反應。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定 ; 地塞米松 ; 胸腔鏡肺葉切除

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0011.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.004

對于胸外傷及胸部手術(shù)后的疼痛，一般會進行肋間神經(jīng)阻滯，從而延長鎮(zhèn)痛時間。單一的局麻藥用于肋間神經(jīng)阻滯，麻醉鎮(zhèn)痛的時間較短，若增加劑量有可能導致較多的不良反應產(chǎn)生，在局部麻醉藥物中添加增效成分，能夠有效延長手術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[1]。地塞米松作為糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)興奮性產(chǎn)生抑制作用，可延長神經(jīng)阻滯時間，但大量使用可能導致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等，因此需要與其他麻醉藥物聯(lián)合應用[2]。右美托咪定能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，還具有鎮(zhèn)痛功效，能夠緩解疼痛癥狀，通常不會導致呼吸抑制[3]。鑒于此，本研究分析右美托咪定在胸腔鏡肺葉切除過程中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2020年1月至2021年12月期間于南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院進行診治的100例行胸腔鏡肺葉切除的患者分為兩組，各50例。對照組患者中男、女性分別為26、24例；年齡32～67歲，平均（42.33±3.15）歲。研究組患者中男、女性均為25例；年齡31～66歲，平均（42.32±3.00）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴均行胸腔鏡肺葉切除；⑵美國麻醉師協(xié)會（ASA）[4]評定為Ⅰ～Ⅱ級；⑶對本研究所用藥物耐受性良好。排除標準：⑴合并甲狀腺功能亢進；⑵合并凝血功能異常；⑶既往已經(jīng)腎上腺素受體激動劑或拮抗劑治療。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會嚴格審查并批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對所有患者建立靜脈通道，并對血壓、心電圖、血氧飽和度等進行監(jiān)測，同時采用全憑靜脈實施全身麻醉，麻醉誘導方式如下：靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg） ，劑量分別為：0.05 mg/kg體質(zhì)量、0.4 μg/kg體質(zhì)量、1.5～2 mg/kg體質(zhì)量、0.6 mg/kg體質(zhì)量。采用支氣管雙腔插管（史密斯醫(yī)療ASD有限公司，國械注進20172086114，型號：198-28L）插管之后和麻醉機（德爾格制造股份兩合公司，型號：Fabius GS Premium）進行連接，開展機械通氣，靜脈持續(xù)泵注注射用鹽酸瑞芬太尼[國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]，初始持續(xù)泵注速度為0.1～0.2 μg/（kg·min），最大持續(xù)泵注速度不超過1.5 μg/（kg·min），聯(lián)合丙泊酚乳狀注射液，初始持續(xù)泵注速度為2～4 mg/（kg·h），最大持續(xù)泵注速度不超過10 mg/（kg·h）。

手術(shù)切口設(shè)定在第4～8肋骨之間，切口上下肋間共6處進行肋間神經(jīng)阻滯。在手術(shù)結(jié)束之前開展肋間神經(jīng)阻滯，患者應取患側(cè)在上側(cè)臥位，同時確保手臂處于外展狀態(tài)，穿刺點位于腋中線與腋前線之間，將短針頭與注射器連接后垂直方向進針，直至達到肋骨外側(cè)邊緣，使針尖沿肋骨下緣滑動，進針0.2～0.3 cm，當感受到無明顯阻力時回吸，確認無血液和氣體后注射麻醉藥液。給予對照組患者地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021969，規(guī)格：1 mL∶5 mg）2 mL+鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）28 mL混合后注射，每個部位的用藥劑量均為5 mL。研究組患者增加2 mL右美托咪定[辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg（按右美托咪定計）]注射，每個部位的用藥劑量均為5 mL，地塞米松與羅哌卡因的用藥同對照組。

所有患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，即150 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼，150 mg羅哌卡因，2.5 mg氟哌啶醇注射液（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020555，規(guī)格：1 mL∶5 mg）稀釋至100 mL，負荷量為5 mL，背景劑量為2 mL/h，自控劑量為2 mL/（h·次），鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標 ⑴鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后舒芬太尼用量。記錄兩組患者鎮(zhèn)痛時間與術(shù)后舒芬太尼的用量。⑵血流動力學指標。分別于麻醉前及拔出氣管導管后5、10 min，應用動態(tài)血壓記錄儀（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司，型號：EB12）監(jiān)測兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平。⑶血清炎癥因子。分別于術(shù)前及術(shù)后24、48 h對患者進行血樣采集，各5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取上層血清，測定血清白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平，檢測的方法選用酶聯(lián)免疫吸附試驗法。⑷視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分。分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h不同時間點采用VAS疼痛評分（總分10分）對患者疼痛程度進行評估，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.00統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料S-W法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉及手術(shù)前后不同時間點比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后舒芬太尼用量比較 研究組患者鎮(zhèn)痛時間長于對照組，術(shù)后舒芬太尼用量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 與麻醉前比，拔出氣管導管后5、10 min兩組患者MAP、HR水平均降低，但研究組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清炎癥因子比較 與手術(shù)前比，術(shù)后24～48 h兩組患者血清IL-6、CRP水平均升高后降低，且研究組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者VAS疼痛評分比較 與術(shù)后6 h比，術(shù)后12～48 h兩組患者VAS疼痛評分均呈升高后降低趨勢，且研究組各時間點較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

在胸腔鏡輔助的肺葉切除術(shù)中，雙腔氣管導管長度較長，且直徑更大，易誘發(fā)更強烈的嗆咳反射，手術(shù)切口的疼痛感知也更為劇烈，進而增加氣管拔管過程中的應激反應，可能引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，所以需要通過優(yōu)化麻醉策略、強化術(shù)后鎮(zhèn)痛措施等來減輕患者的應激反應。

地塞米松作為類固醇激素，在局麻藥中加入少量的地塞米松可以延長神經(jīng)阻滯時間，但單一增加用藥量時，鎮(zhèn)痛時間仍有所限制[6]。右美托咪定有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，不會導致呼吸抑制，還可以更好地抑制應激反應，減少麻醉藥物的使用劑量和寒顫的發(fā)生[7]。本研究中，研究組患者鎮(zhèn)痛時間長于對照組，術(shù)后舒芬太尼用量少于對照組，術(shù)后VAS疼痛評分均低于對照組，這提示采用右美托咪定復合地塞米松可以更好地緩解患者的術(shù)后疼痛，且鎮(zhèn)痛的時間更長。這可能是由于在右美托咪定中加入少量的地塞米松，使手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量更少，還可以增加神經(jīng)阻滯時間，使患者的臂叢神經(jīng)感覺阻滯時間更長[8]。

本研究中，與麻醉前比，拔出氣管導管后5、10 min兩組患者MAP、HR水平均降低，但研究組均高于對照組，這提示聯(lián)合使用右美托咪定能更好地維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，更有利于患者的后續(xù)恢復。分析可能是，右美托咪定可抑制交感神經(jīng)活性，從而穩(wěn)定心率；另外還能抑制α1腎上腺素釋放來舒張血管，減少心臟輸出量，進而穩(wěn)定患者血壓[9]。本研究中，研究組患者術(shù)后炎癥因子水平均低于對照組，這提示采用右美托咪定復合地塞米松具有更好的抗炎作用。分析原因可能為右美托咪定可以抑制信號轉(zhuǎn)導通路，從而減少炎癥因子的產(chǎn)生；地塞米松可以抑制炎癥化學介質(zhì)（包括組胺、白三烯、前列腺素等）的合成和釋放，與細胞內(nèi)的特異性受體結(jié)合，間接發(fā)揮抗炎作用，對患者恢復有較理想的效果[10-11]。

綜上，胸腔鏡肺葉切除鎮(zhèn)痛過程中應用右美托咪定復合地塞米松，可以增加神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，維持血流動力學指標相對穩(wěn)定，減少舒芬太尼的用量，炎癥反應更輕微，值得臨床推廣應用。

參考文獻

汪輝， 陳剛， 王萍， 等. 右美托咪定在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應用價值[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2024， 29（5）： 326-331.

盛芳， 李男， 譚文斐， 等. 右美托咪定或地塞米松復合羅哌卡因?qū)ψ蹬陨窠?jīng)阻滯效果的影響[J]. 臨床麻醉學雜志， 2021， 37（2）： 150-154.

汪鴻， 牛晶， 張芳芳， 等. 不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)π厍荤R肺部手術(shù)患者麻醉效果、圍手術(shù)期應激和睡眠質(zhì)量的影響[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測， 2024， 21（2）： 114-117.

趙以林， 羅愛林. 2018版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南解讀 [J]. 臨床外科雜志， 2019， 27（1）： 24-28.

孫兵， 車曉明. 視覺模擬評分法（VAS）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

朱騰飛， 王娜. 地塞米松復合右美托咪定對胸腔鏡肺切除術(shù)鎮(zhèn)痛效果及炎性反應的影響[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報， 2020， 42（6）： 606-609.

張俊燕， 武月玲， 趙豐麗， 等. 超聲引導下羅派卡因復合右美托咪定用于豎脊肌阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響[J]. 臨床軍醫(yī)雜志， 2021， 49（8）： 900-902.

高元朝， 郭夢倬， 杜春彥， 等. 持續(xù)小劑量泵注右美托咪定對胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后蘇醒和躁動的臨床研究[J]. 北京醫(yī)學， 2021， 43（3）： 260-261， 264.

劉偉娜， 李娟， 汪鴻， 等. 烏司他丁與右美托咪定聯(lián)用對老年糖尿病患者胸腔鏡肺葉切除圍術(shù)期血糖及免疫炎性因子的作用[J]. 河北醫(yī)藥， 2021， 43（11）： 1672-1674， 1678.

李福仙， 婁曉平， 李金燕， 等. 術(shù)前胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定對胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床， 2023， 20（3）： 394-397.

段存豪， 賈樹山. 地塞米松混合局麻藥物在區(qū)域麻醉中的應用[J]. 湖北醫(yī)藥學院學報， 2020， 39（6）： 639-642.