基于信息化平臺的醫(yī)療收費管理內(nèi)控技術(shù)研究

［摘 要］本文針對當(dāng)前醫(yī)療收費管理中存在的內(nèi)部控制不足、信息化平臺應(yīng)用不充分等問題，進(jìn)行了信息化平臺的醫(yī)療收費管理內(nèi)控技術(shù)研究。通過調(diào)研和實踐，結(jié)合現(xiàn)代管理理論與信息技術(shù)，提出了一套完善的醫(yī)療收費管理內(nèi)控技術(shù)方案，并在實際應(yīng)用中取得了令人滿意的效果。本文旨在為提高醫(yī)院的內(nèi)部管理能力和服務(wù)質(zhì)量，推動醫(yī)療收費管理的規(guī)范化、信息化發(fā)展提供有益參考。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療收費管理；內(nèi)控技術(shù)；信息化平臺；內(nèi)部管理

［中圖分類號］F20 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

醫(yī)療收費是醫(yī)院最為核心且直接面向患者的環(huán)節(jié)之一，具有重要意義。然而，當(dāng)前醫(yī)療收費管理存在著內(nèi)部控制不足、信息化平臺應(yīng)用不充分等問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的內(nèi)部控制和服務(wù)質(zhì)量。因此，提高醫(yī)療收費管理的內(nèi)部控制技術(shù)和信息化平臺應(yīng)用水平成為亟待解決的問題。

1 醫(yī)療收費管理內(nèi)部控制的重要性

1.1 有利于保障醫(yī)院的合規(guī)經(jīng)營

內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的基石，對醫(yī)院的健康發(fā)展起著重要作用。在醫(yī)療收費管理中，合理的內(nèi)部控制措施可以有效減少管理風(fēng)險，保障醫(yī)院的合規(guī)經(jīng)營［1］。

1.2 有利于提升服務(wù)質(zhì)量

良好的內(nèi)部控制體系不僅有助于規(guī)范醫(yī)療收費行為，還可以提高服務(wù)質(zhì)量。通過建立有效的收費內(nèi)控機制，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決收費問題，提升服務(wù)效率，提高醫(yī)院的聲譽和患者滿意度。

1.3 有利于保障患者權(quán)益

強化醫(yī)療收費管理的內(nèi)部控制，可以有效保障患者的合法權(quán)益。通過規(guī)范的收費流程和內(nèi)部監(jiān)督機制，可以保護(hù)患者的財產(chǎn)安全，降低利益受損的風(fēng)險。

2 醫(yī)療收費管理內(nèi)部控制存在的不足

2.1 缺乏具備專業(yè)知識和技能的稽核人員

在醫(yī)療收費管理中，財務(wù)部門的稽核人員可能缺乏相關(guān)的專業(yè)知識和技能，無法對收費流程和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效的管理和監(jiān)督。他們可能不了解醫(yī)療費用的計算方法、醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，這樣就容易造成收費不規(guī)范、費用不明確和過度醫(yī)療費用等問題。

此外，醫(yī)療收費管理涉及醫(yī)療費用的核算、財務(wù)管理和風(fēng)險控制等方面，需要管理人員具備一定的財務(wù)和風(fēng)險管理知識。如果管理人員缺乏這方面的專業(yè)知識和技能，就無法進(jìn)行有效的財務(wù)分析和風(fēng)險評估，會影響醫(yī)療收費管理的準(zhǔn)確性和高效性。

2.2 醫(yī)療收費票據(jù)管理內(nèi)控制度不健全

醫(yī)療收費票據(jù)管理的不足表現(xiàn)在委托書和身份核實把關(guān)可能存在不嚴(yán)格的地方，盡管醫(yī)院已經(jīng)實施了委托書和身份核實的控制手段，一般本院職工代替他人代打發(fā)票，必須要有委托書、雙方身份證，還需電話核實，但在實際執(zhí)行中可能存在一些不足。有時部分職工可能沒有按照規(guī)定嚴(yán)格核實委托書和身份，導(dǎo)致患者身份未能得到充分驗證，從而增加了濫用權(quán)限和欺詐的風(fēng)險。

醫(yī)療收費票據(jù)管理的不足還表現(xiàn)在車禍雙方糾紛處理不夠細(xì)致，按照規(guī)定對車禍雙方、有糾紛的病人，必須肇事者和受害人雙方到場，不管誰支付的醫(yī)療費用（出的錢），都要雙方同意才能打發(fā)票。如果肇事者拿著交費小票說是自己交的錢，要打受害人的發(fā)票去交警隊或者走司法流程，財務(wù)人員會要求肇事者提供受害人的委托書、身份證復(fù)印件，以及電話核實，并且將資料留存?zhèn)洳?。但現(xiàn)實中在處理涉及車禍、糾紛的病人時，可能存在流程不夠細(xì)致的情況。

此外，醫(yī)療收費票據(jù)管理的不足還表現(xiàn)在檔案名字修改監(jiān)管不夠嚴(yán)格，對于職工試圖更改檔案名字、替他人非法獲取發(fā)票報銷的情況，監(jiān)管措施可能存在不足，審查程序可能不夠細(xì)致，未能有效防止檔案名字修改的濫用情況，因此需要優(yōu)化對申請的審核程序。

2.3 內(nèi)部監(jiān)督與評價機制不健全

醫(yī)療收費管理需要建立健全的內(nèi)部監(jiān)督與評價機制，對收費流程和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評價，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。然而，一些醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督與評價機制還不夠健全。第一，由于缺乏有效的監(jiān)督機制，一些管理人員可能沒有足夠的動力來對醫(yī)療收費工作進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理。部分醫(yī)院缺乏對醫(yī)療費用核算真實性和合規(guī)性的評估機制，存在收費不規(guī)范的問題。第二，由于缺乏科學(xué)的評價機制，一些醫(yī)院無法及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療費用管理中存在的問題。例如，對于醫(yī)療費用的年度評估和月度對比分析等，如果沒有建立科學(xué)的評價指標(biāo)和評價方法，就無法準(zhǔn)確評估醫(yī)療費用的合理性和效益。

2.4 缺乏對醫(yī)生行為的有效監(jiān)管和制約機制

醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其行為直接關(guān)系到醫(yī)療收費的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。然而，一些醫(yī)院的內(nèi)部牽制和稽核制度不健全，缺乏對醫(yī)生行為的有效監(jiān)管和制約機制。

在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)生通常具有一定的權(quán)力，包括對患者的診斷和治療決策權(quán)以及對藥物和檢查項目的開具權(quán)。這種權(quán)力的存在使得醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療收費方面具有一定的自主性，容易出現(xiàn)濫用權(quán)力、開具不必要的藥物和檢查項目等問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加和患者的利益受損。然而，由于內(nèi)部牽制和稽核制度不健全，醫(yī)生的行為往往難以被有效監(jiān)管和制約。第一，醫(yī)院缺乏對醫(yī)生行為的有效監(jiān)督機制。醫(yī)院管理者通常難以全面了解每位醫(yī)生的具體行為和醫(yī)療收費情況，無法及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。第二，醫(yī)院內(nèi)部缺乏有效的投訴渠道和處理機制，患者對醫(yī)生的不滿和投訴往往難以得到有效解決，使得醫(yī)生的不當(dāng)行為得以繼續(xù)存在。

此外，醫(yī)生行為的監(jiān)管和制約也面臨一些困難。一方面，醫(yī)生的行為具有一定的專業(yè)性和主觀性，很難通過簡單的規(guī)章制度來約束。另一方面，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)生的職業(yè)自由度較大，醫(yī)患關(guān)系較為復(fù)雜，使得對醫(yī)生行為的監(jiān)管和制約更加困難。

3 基于信息化平臺的醫(yī)療收費管理內(nèi)控技術(shù)方案設(shè)計

3.1 構(gòu)建醫(yī)療收費數(shù)據(jù)集成和共享平臺

第一，建立醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)集成平臺，將各個相關(guān)部門的數(shù)據(jù)整合到一個中心數(shù)據(jù)庫中。該平臺可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時更新，使得各個部門之間能夠共享最新的數(shù)據(jù)信息。第二，設(shè)計數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一編碼體系，確保各個系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。通過制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和編碼體系，可以規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入和處理過程，避免不同系統(tǒng)之間出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致的情況。同時，還可以減少數(shù)據(jù)冗余和重復(fù)錄入的現(xiàn)象，提高數(shù)據(jù)的利用效率。第三，在數(shù)據(jù)集成和共享的過程中，還需要確保數(shù)據(jù)的安全性?？梢酝ㄟ^權(quán)限管理措施，對各個部門的數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)限劃分，規(guī)定只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能夠訪問和修改數(shù)據(jù)。另外，還可以采用加密和備份技術(shù)，保證數(shù)據(jù)的機密性和完整性，防止數(shù)據(jù)遭到篡改或丟失。同時，還需要建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理機制，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和清理。通過數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)錯誤，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。此外，還可以建立數(shù)據(jù)監(jiān)控和警報機制，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常情況并及時采取措施進(jìn)行處理。第四，可以利用數(shù)據(jù)分析和挖掘技術(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)隱藏在數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和趨勢。通過數(shù)據(jù)分析，可以為醫(yī)院收費管理提供更加準(zhǔn)確和科學(xué)的決策依據(jù)，提高收費管理的效率和精確度。

3.2 健全醫(yī)療收費票據(jù)管理內(nèi)控制度

第一，建立嚴(yán)格的票據(jù)領(lǐng)取和使用制度。醫(yī)院應(yīng)該制定明確的票據(jù)領(lǐng)取和使用流程，確保票據(jù)的領(lǐng)取和使用過程受到嚴(yán)格監(jiān)管。醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)票據(jù)的領(lǐng)取和發(fā)放，設(shè)置必要的審批和核實環(huán)節(jié)，確保票據(jù)使用的合法性和必要性。第二，加強對票據(jù)的保存和記錄。醫(yī)院應(yīng)建立完善的票據(jù)保存和檔案管理制度，確保每張票據(jù)都有規(guī)范的保存方式和位置，防止遺失或損壞。同時，建立統(tǒng)一的票據(jù)記錄系統(tǒng)，確保票據(jù)的記錄準(zhǔn)確、完整、可追溯［2］。第三，加強票據(jù)的審查和核對。醫(yī)院應(yīng)建立嚴(yán)格的票據(jù)審查和核對機制，通過多層次、多人參與的審核流程，發(fā)現(xiàn)并糾正票據(jù)中不準(zhǔn)確、不合規(guī)的問題。同時，可以采用電子化管理系統(tǒng)，提高審查和核對的效率和準(zhǔn)確性。

3.3 健全內(nèi)部控制和審核機制

第一，設(shè)計合理的價格控制和審核規(guī)則，規(guī)范醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)。通過建立價格檔案庫和費用清單，將不同醫(yī)療服務(wù)所需的費用進(jìn)行明確規(guī)定，并確保收費標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策。這樣可以防止醫(yī)院隨意漲價或虛報費用，保證患者的權(quán)益和醫(yī)療費用的合理性。第二，引入人工智能技術(shù)和算法模型對異常收費進(jìn)行智能監(jiān)控和預(yù)警，提高異常數(shù)據(jù)和風(fēng)險的發(fā)現(xiàn)和處理效率。通過對收費數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)控和分析，可以識別異常的收費行為，比如虛高收費、費用異常波動等，在收費發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，減少收費風(fēng)險。第三，設(shè)計收費事后審計機制，定期對醫(yī)療收費數(shù)據(jù)進(jìn)行抽查和審核，確保收費的合規(guī)性和準(zhǔn)確性［3］。通過收費事后審計，可以對醫(yī)院的收費行為進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范或異常的收費行為。審計包括對數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和一致性等方面的檢查，以及核對醫(yī)療費用是否符合醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。第四，在進(jìn)行收費事后審計時，可以利用數(shù)據(jù)挖掘和分析技術(shù)，對大量的收費數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比對。通過對歷史收費數(shù)據(jù)的挖掘，可以發(fā)現(xiàn)收費中存在的問題和規(guī)律，識別出異常的收費行為和風(fēng)險點。同時，也可以通過對收費數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，提供決策參考，改進(jìn)醫(yī)院的收費管理策略和措施。

3.4 健全內(nèi)部監(jiān)督和反饋機制

第一，建立醫(yī)生行為規(guī)范數(shù)據(jù)庫，明確醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)。利用信息化平臺實現(xiàn)醫(yī)生行為數(shù)據(jù)的實時記錄和監(jiān)控，包括收費記錄、處方開具情況等。這可以通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集和集成功能實現(xiàn)。借助數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)生行為數(shù)據(jù)進(jìn)行定期的檢測和統(tǒng)計，以發(fā)現(xiàn)異常行為和違規(guī)操作。同時，醫(yī)院收費管理者可以定期巡房，觀察醫(yī)生的工作情況和行為表現(xiàn)。同時，可以通過與其他醫(yī)生、護(hù)士或患者進(jìn)行溝通，了解醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)操守。這有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)生行為異?；虿划?dāng)?shù)那闆r，并及時采取相應(yīng)的監(jiān)督和反饋措施。第二，建立在線患者滿意度調(diào)查系統(tǒng)，通過信息化平臺實現(xiàn)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價和反饋。在患者就診后，可以通過短信或郵件等方式發(fā)送電子滿意度調(diào)查表?；颊呖梢酝ㄟ^在線填寫調(diào)查表，評價醫(yī)療服務(wù)的滿意度并提出意見。通過信息化平臺對患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和分析，得出醫(yī)院的整體滿意度指標(biāo)和各個科室的評價結(jié)果。根據(jù)患者的反饋和意見，及時調(diào)整和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的流程和服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。這些技術(shù)方案能夠提供及時的數(shù)據(jù)反饋，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，還能夠不斷加強醫(yī)療收費管理的內(nèi)部控制。

4 結(jié)語

在醫(yī)院，良好的內(nèi)部控制對提高服務(wù)質(zhì)量和保障患者權(quán)益具有重要意義。然而，目前存在的問題主要包括管理人員專業(yè)知識和技能不足、醫(yī)療收費管理流程規(guī)范化不完善、內(nèi)部監(jiān)督與評價機制不健全以及對醫(yī)生行為的監(jiān)管和制約機制不足。為解決這些問題，本研究提出基于信息化平臺的醫(yī)療收費管理內(nèi)控技術(shù)方案設(shè)計，具體包括數(shù)據(jù)集成和共享、收費流程管理、內(nèi)部控制和審核機制以及內(nèi)部監(jiān)督和反饋機制等方面。通過引入信息技術(shù)，可以實現(xiàn)醫(yī)生行為和醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控和記錄，從而保證醫(yī)療收費管理的規(guī)范化。

參考文獻(xiàn)

［1］王啟烜. 醫(yī)院收費系統(tǒng)的漏洞是如何發(fā)現(xiàn)的？——一起虛構(gòu)患者就醫(yī)充值信息、貪污醫(yī)療退費的案例啟示［J］. 審計與理財，2022（10）：13-14.

［2］俞傳增. 關(guān)于加快全國統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)步伐的建議［J］. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（23）：67-68.

［3］程君，曹彤，王志強. 利用信息化平臺支持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作［J］. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（5）：500-501.

［作者簡介］李宇虹，女，湖南長沙人，湖南省湘潭市中心醫(yī)院財務(wù)科，中級經(jīng)濟(jì)師，本科，研究方向：醫(yī)院門診收費管理。