超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯在足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)中的應(yīng)用效果研究

【摘要】目的 分析超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯在足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)中的麻醉效果，為該麻醉方案的推廣應(yīng)用積累臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2022年3月至2023年12月中山市港口醫(yī)院收治的140例足踝部清創(chuàng)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（73例，采用腰硬聯(lián)合麻醉）和研究組（67例，采用超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯麻醉）。觀察對(duì)比兩組患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)麻醉效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及麻醉前和麻醉后10 min的生命體征指標(biāo)情況。結(jié)果 研究組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)的麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組；與麻醉前比，麻醉后10 min兩組患者收縮壓、舒張壓、心率水平均降低，但研究組均高于對(duì)照組；研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 對(duì)于接受足部負(fù)壓封閉引流術(shù)的患者而言，采用超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯能夠展現(xiàn)出良好的麻醉效果，且患者圍術(shù)期生命體征更為平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

【關(guān)鍵詞】足部負(fù)壓封閉引流手術(shù) ; 腘窩入路 ; 坐骨神經(jīng) ; 隱神經(jīng) ; 生命體征

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.21.0081.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.026

足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)是以負(fù)壓封閉引流材料及生物半透膜將創(chuàng)面或體腔與外界隔絕，并對(duì)其進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，能夠加速創(chuàng)面愈合，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效清除創(chuàng)面壞死組織與滲出物，促進(jìn)新生血管生成和組織修復(fù)。足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)是糖尿病足、痛風(fēng)石等患者的重要治療手段，在促進(jìn)患者恢復(fù)方面取得了較好的療效[1]。阻滯麻醉在足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)中占有重要地位，也是該術(shù)式順利進(jìn)行的有力保障。既往足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，但高齡、合并重要臟器病變或者臟器儲(chǔ)備功能較差的患者對(duì)于該麻醉方案的耐受性較差，術(shù)中阻滯麻醉效果未能夠達(dá)到預(yù)期水平，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較為明顯，難以滿(mǎn)足臨床所需[2]。超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯運(yùn)用于足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)中，可以確保局麻藥直接注射到目標(biāo)神經(jīng)周?chē)?，形成有效的神?jīng)阻滯，達(dá)到起效迅速、阻滯麻醉效果更好的目的，有效避開(kāi)了重要的血管和神經(jīng)，減少因穿刺不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)直觀可控[3]。鑒于此，本研究分析超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯對(duì)足踝部清創(chuàng)患者行足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將中山市港口醫(yī)院2022年3月至2023年12月收治的140例足踝部清創(chuàng)患者分為對(duì)照組（73例）和研究組（67例）。對(duì)照組患者年齡29～89歲，平均（59.38±5.74）歲；男、女性分別為62、11例；病癥類(lèi)型：痛風(fēng)15例，糖尿病足16例，足部外傷42例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)9例。研究組患者年齡18～86歲，平均（60.97±6.10）歲；男、女性分別為54、13例；病癥類(lèi)型：痛風(fēng)15例，糖尿病足15例，足部外傷37例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均行足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)；⑵對(duì)本研究所用的麻醉藥物具有較好的耐受性；⑶符合麻醉指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴未經(jīng)控制的高血壓3級(jí)；⑵既往有低血壓病史；⑶病情嚴(yán)重，需要截肢；⑷對(duì)本研究中使用藥物過(guò)敏；⑸合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；⑹合并精神病。本研究經(jīng)中山市港口醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者鼻腔大小選取型號(hào)適宜的一次性使用鼻導(dǎo)管，實(shí)施低濃度氧氣供給的同時(shí)，建立靜脈通道以維持血液流通，并輸注500 mL乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 mL）。叮囑患者取側(cè)臥位且背部和手術(shù)臺(tái)的邊緣保持平齊，雙手抱膝并盡量彎曲脊柱，擴(kuò)大腰椎棘突間隙，選取患者的L3～L4間隙作為穿刺入路，消毒鋪巾后在穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，采用硬膜外穿刺針正中穿刺，經(jīng)過(guò)皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔，用針內(nèi)針技術(shù)經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)置入腰椎穿刺針，推進(jìn)并刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢注入鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg）2 mL。研究組患者采用超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯麻醉，采用超聲診系統(tǒng)（美國(guó)西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，型號(hào)：ONOLNE Adara）定位，線陣探頭頻率為7.5 MHz，協(xié)助患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上并伸直，健側(cè)屈曲，常規(guī)消毒鋪巾后將超聲探頭置于患者的腘窩折痕處并逐漸向近端逐一掃描探查，在識(shí)別坐骨神經(jīng)后，選定脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)分叉點(diǎn)近端大約1.5 cm的位置作為進(jìn)針點(diǎn)，運(yùn)用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，從患者大腿外側(cè)將穿刺針引入，并在超聲的引導(dǎo)下準(zhǔn)確到達(dá)坐骨神經(jīng)位置，確認(rèn)回抽無(wú)血液后，緩緩注入20 mL的羅哌卡因。調(diào)整患者體位至仰臥狀態(tài)，并確?；紓?cè)大腿完全暴露，選擇髂前上棘與髕骨上緣連線的中點(diǎn)作為新的穿刺標(biāo)記點(diǎn)，利用超聲探頭從該點(diǎn)逐步向肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行細(xì)致探查，通過(guò)超聲辨別腘動(dòng)脈、股二頭肌、半膜肌、坐骨神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)實(shí)施隱神經(jīng)阻滯，緩慢注入鹽酸羅哌卡因注射液10 mL。

所有患者均由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)。首先對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)清理，手術(shù)刀沿著患者的創(chuàng)面邊緣切除喪失生物活性的壞死組織，利用生理鹽水反復(fù)沖洗滲出的液體，活動(dòng)性出血點(diǎn)則采用電凝止血，對(duì)損傷的血管、神經(jīng)組織進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁負(fù)壓封閉引流敷料，確保敷料邊緣能夠完整覆蓋創(chuàng)面，邊緣距離創(chuàng)面gt;1 cm。對(duì)于創(chuàng)面較大的患者可將多個(gè)負(fù)壓封閉引流敷料進(jìn)行拼合敷貼，重合范圍以1/3～1/4為準(zhǔn)。緊密貼合創(chuàng)面并確保無(wú)氣泡存在后，使用無(wú)菌紗布輕柔地清潔敷料周邊的皮膚區(qū)域，利用聚氨酯薄膜徹底封閉后與負(fù)壓吸引裝置相連接，設(shè)定負(fù)壓75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并仔細(xì)觀察敷料及聚氨酯薄膜收縮情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)麻醉效果。分別記錄兩組患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)的麻醉起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。⑵生命體征指標(biāo)。分別于麻醉前與麻醉后10 min后采用生命體征監(jiān)護(hù)儀（深圳市惟拓力醫(yī)療電子有限公司，粵械注準(zhǔn)20182070499，型號(hào)：L15X）監(jiān)測(cè)兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率水平。⑶不良反應(yīng)。在麻醉72 h后統(tǒng)計(jì)患者惡心嘔吐、腰痛等不良反應(yīng)。各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和為不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)麻醉前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)麻醉效果比較 研究組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)的麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較 與麻醉前比，麻醉后10 min兩組患者收縮壓、舒張壓、心率水平均降低，但研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

痛風(fēng)、糖尿病足、足部外傷均屬于日常生活中較為常見(jiàn)的病癥類(lèi)型，創(chuàng)面感染則是上述疾病的重要癥狀表現(xiàn)，一旦未得到及時(shí)的處置則會(huì)增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[5]。足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)已經(jīng)成為痛風(fēng)、糖尿病足、足部外傷患者重要的治療手段，對(duì)于降低致殘風(fēng)險(xiǎn)提供了有力的幫助，而麻醉方法的選擇是手術(shù)的基礎(chǔ)，最理想的麻醉方法是具備安全、穩(wěn)定及起效快等特點(diǎn)[6]。

椎管內(nèi)麻醉是目前臨床中應(yīng)用頻率較高的麻醉方法，將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或者硬膜外腔，使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，但對(duì)于患者自身?xiàng)l件也提出了較高的要求，并非所有接受足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)治療的患者均能夠滿(mǎn)足[7]。腘窩坐骨神經(jīng)能夠支配踝內(nèi)側(cè)面的整個(gè)足部神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能，而踝內(nèi)側(cè)面則受到隱神經(jīng)的支配；超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯能夠提高神經(jīng)動(dòng)作電位的閾電位，抑制去極化速度，延長(zhǎng)不應(yīng)期，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，有助于減少因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步維持患者生命體征的平穩(wěn)[8]。

本研究中，與對(duì)照組比，研究組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)的麻醉起效時(shí)間更短，麻醉持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，這提示與腰硬聯(lián)合麻醉比，超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯的麻醉效果更好，起效更迅速，持續(xù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。分析原因可能是在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注入坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)，能夠有效阻斷交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮出良好的麻醉、鎮(zhèn)痛、肌松的作用，為足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)的順利完成提供有力的保障[9]。本研究中，與對(duì)照組比，研究組麻醉后10 min收縮壓、舒張壓及心率水平波動(dòng)幅度均較小，且不良反應(yīng)總發(fā)生率較低，這提示使用超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯的患者生命體征更為平穩(wěn)、麻醉安全性更高，可滿(mǎn)足足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)所需。分析可能是由于該麻醉方案可以精確調(diào)控局麻藥物的注射量和擴(kuò)散范圍，使其僅作用于目標(biāo)神經(jīng)及其周?chē)鷧^(qū)域，對(duì)于患者的循環(huán)系統(tǒng)刺激更為輕微，減少了藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的總負(fù)荷，使得患者的生命體征更為平穩(wěn)[10]；術(shù)中超聲圖像能夠動(dòng)態(tài)地觀察到局麻藥撐開(kāi)患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)之間的間隙，使得坐骨神經(jīng)可以被局麻藥完全覆蓋，局部組織的血藥濃度更高，麻醉持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，避免短時(shí)間內(nèi)頻繁追加局麻藥，患者此時(shí)受到麻醉藥物帶來(lái)的刺激更為輕微，使其機(jī)體耐受性處于更高水平，對(duì)于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供有力幫助[11]。

綜上，超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯對(duì)行足部負(fù)壓封閉引流手術(shù)的患者具有較好的麻醉效果，能夠穩(wěn)定患者生命體征，且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。但本研究也存在局限性，如觀察時(shí)間較短、病例來(lái)源單一等，仍有待臨床完善設(shè)計(jì)獲得更為準(zhǔn)確及全面的研究結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

陸露， 朱春雷， 金鑠. 應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合藥物沖洗治療中老年糖尿病足合并感染的效果[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2023， 43（4）： 853-855.

高文華， 鄭江敏， 張宏亮， 等. 自體富血小板凝膠聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療糖尿病足潰瘍的臨床研究[J]. 國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 42（4）： 238-241.

鄭名輝， 史濤. 右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉用于糖尿病足壞疽手術(shù)中的效果[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2023， 40（12）： 1832-1834， 1838.

王會(huì)月， 李倩瑜， 劉嘉運(yùn)， 等.“沙漏征”髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者糖尿病足手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2023， 39（4）： 439-441.

李樂(lè)， 趙博， 盧錫華. 手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯中右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2019， 59（15）： 55-57.

李蕓香， 修海華， 高巧平， 等. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合高壓氧對(duì)糖尿病足患者創(chuàng)面組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2022， 44（8）： 722-726.

徐艷， 華豪. 羅哌卡因收肌管隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在中老年糖尿病足患者手術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2023， 45（9）： 1028-1033.

朱鳳琴， 王雅潔， 方燕. 隱神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2021， 26（1）： 184-185.

傅志海， 馬麗君， 陳再治， 等. 右美托咪定復(fù)合彩超引導(dǎo)神經(jīng)阻滯用于糖尿病足清創(chuàng)VSD手術(shù)的麻醉效果[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2021， 59（28）： 126-129， 193.

劉建國(guó)， 趙戈， 白立軍. 不同濃度舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在糖尿病足患者手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)藥物與臨床， 2020， 20（3）： 401-403.

彭捷， 張?chǎng)╃鳎?王昕輝， 等. 收肌管及腘窩坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合踝部止血帶在老年足部手術(shù)的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 48（5）： 554-558.