經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果觀察

【摘要】目的 探討經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌患者治療效果、甲狀腺激素水平的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1月至2023年6月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，均接受腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)入路方案不同將其分為胸乳組（40例，接受經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療）和口腔組（40例，接受經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療）。兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月。觀察比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月甲狀腺激素水平，術(shù)后1個(gè)月溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與胸乳組比，口腔組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃量更多，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間更短，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量更少；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者促甲狀腺素（TSH）水平均升高，口腔組較胸乳組更低，三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平均降低，口腔組均較胸乳組更高；術(shù)后1個(gè)月口腔組患者血管分布、柔軟性、色澤、厚度、總分評(píng)分均低于胸乳組（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與采用經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療比，采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌可取得較理想效果，利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的高效清除，有助于術(shù)后甲狀腺功能的恢復(fù)，并減輕手術(shù)瘢痕形成，且治療安全性較高。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺微小乳頭狀癌 ; 經(jīng)口腔前庭入路 ; 經(jīng)胸乳入路 ; 手術(shù)瘢痕

【中圖分類號(hào)】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.21.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.001

甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生于甲狀腺濾泡上皮，其發(fā)病初期較隱匿，且病程進(jìn)展速度緩慢，惡性程度較低。目前，腔鏡在甲狀腺術(shù)的治療中得到普及，其能夠?yàn)獒t(yī)師提供清晰、寬廣的操作視野，利于病灶組織的清理，且具有微創(chuàng)、安全性高的優(yōu)勢(shì)[1]。腔鏡下經(jīng)胸乳入路是近年來(lái)臨床治療甲狀腺微小乳頭狀癌的常用方案，與傳統(tǒng)經(jīng)前開(kāi)放入路手術(shù)比，其創(chuàng)傷更小，疼痛及應(yīng)激反應(yīng)較輕，瘢痕恢復(fù)較好，但采用該入路方式治療后患者體表仍存在一定瘢痕，對(duì)胸乳美觀度造成影響[2]。有研究表明，經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)切口較小、操作路徑較短，且術(shù)后體表無(wú)瘢痕，可滿足患者的美觀需求[3]?；诖?，本研究旨在分析經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1月至2023年6月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，均接受腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)入路方案不同將其分為胸乳組（40例）和口腔組（40例）。

胸乳組患者中男性3例，女性37例；年齡22～57歲，平均（40.74±5.18）歲；病灶直徑5～10 mm，平均（8.12±0.75） mm；病灶位置：左側(cè)18例，右側(cè)22例。

口腔組患者中男性2例，女性38例；年齡21～55歲，平均（40.41±5.27）歲；病灶直徑6～10 mm，平均（8.14±0.72）mm；病灶位置：左側(cè)17例，右側(cè)23例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版）》[4]中甲狀腺微小乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)穿刺術(shù)或手術(shù)后病理檢測(cè)確診；⑶單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心腦血管病變；⑵口腔生理結(jié)構(gòu)畸形；⑶既往有頸部手術(shù)史。本研究通過(guò)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 胸乳組開(kāi)展經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療：取仰臥位，頸部過(guò)伸，行全身麻醉，于前胸壁皮下注射 50 mL膨脹液[抽取 40 mL的腎上腺素稀釋液（1 mg腎上腺素：500 mL的0.9%氯化鈉溶液），與10 mL的羅哌卡因（7.5 mg/mL）配制成50 mL的膨脹液]；取乳頭連線中點(diǎn)向右1 cm處作一1.2 cm縱向切口，置入12 mm穿刺器（愛(ài)惜康內(nèi)鏡外科器械有限責(zé)任公司，型號(hào)：B12LT），注入CO2，壓力維持于6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。分別在左側(cè)、右側(cè)乳暈邊緣位置各作一5 mm縱向切口，將其作為操作孔，置入5 mm Trocar套管，在操作孔置入超聲軟組織切割止血手術(shù)設(shè)備超聲刀頭[以諾康醫(yī)療科技（蘇州）有限公司，型號(hào)：ORSG35]，在腔鏡（南京邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：HD3）下觀察甲狀腺情況，游離頸闊肌深面皮瓣，將頸白線切開(kāi)后使用超聲刀斷離峽部、甲狀腺葉，開(kāi)展頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃操作，留置引流管，對(duì)頸白線行縫合處理后結(jié)束手術(shù)。

口腔組進(jìn)行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療：取仰臥位，頸部過(guò)伸，行全身麻醉，后牽拉下唇，將口腔前庭暴露，于該位置注射50 mL膨脹液（配制方法同胸乳組）。以口腔前庭中線為定點(diǎn)，作一1 cm橫向切口，經(jīng)口腔前庭三孔入路，切口置入10 mm Trocar套管，并注入CO2，壓力維持于6 mmHg；分別在左、右側(cè)置入無(wú)損傷抓鉗、超聲刀，沿頸闊肌深面分離皮瓣，將其游離至胸骨上窩，超聲刀切開(kāi)頸白線，提拉懸吊兩側(cè)頸前肌群，離斷甲狀腺葉、峽部，清掃頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，清掃后止血，留置引流管，對(duì)頸白線與腔內(nèi)切口縫合處理。兩組術(shù)后均將病理組織送檢，并均進(jìn)行1個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。觀察比較兩組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃量、清掃時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。⑵甲狀腺相關(guān)激素水平。分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清促甲狀腺素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。⑶瘢痕狀態(tài)。于術(shù)后1個(gè)月采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[5]評(píng)估兩組患者瘢痕狀態(tài)，包括4個(gè)維度，血管分布、色澤、厚度均為0～3分，柔軟性為0～5分，總分為0～14分，分值越高表示患者瘢痕程度越嚴(yán)重。⑷并發(fā)癥。觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間血腫、暫時(shí)性聲嘶、甲狀旁腺損傷、胸前壁局部麻木、低鈣血癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與胸乳組比，口腔組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃量更多，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間更短，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者甲狀腺相關(guān)激素水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者TSH水平均升高，口腔組較胸乳組更低，F(xiàn)T3、FT4水平均降低，口腔組均較胸乳組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者瘢痕狀態(tài)比較 術(shù)后1個(gè)月口腔組患者VSS評(píng)分中血管分布、柔軟性、色澤、厚度評(píng)分及總分均低于胸乳組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腔鏡手術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌的治療中運(yùn)用廣泛，有微創(chuàng)、預(yù)后良好的優(yōu)勢(shì)，并具有不同的入路方式，其中經(jīng)胸乳入路較常見(jiàn)，切口位于胸前，手術(shù)可操作空間較大，有利于對(duì)雙側(cè)病灶進(jìn)行同時(shí)處理[6]。但是經(jīng)胸乳入路術(shù)后瘢痕較明顯，不能完全滿足患者對(duì)美觀度的需求。

經(jīng)口腔前庭入路方案能夠?qū)⒂^察孔、操作孔置于口腔前庭，可依托于口腔黏膜的修復(fù)能力，從而實(shí)現(xiàn)體表無(wú)瘢痕的目的，利于滿足患者對(duì)美觀度的要求，且該入路方案操作路徑較短，可減少視野操作盲區(qū)，病灶組織清除效果更好[7-8]。本研究結(jié)果顯示，與胸乳組比，口腔組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃量更多，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間更短，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量更少，但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月口腔組患者血管分布、柔軟性、色澤、厚度、總分評(píng)分，這提示采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)能更好地清除病灶組織，從而確保治療效果，且利于控制術(shù)中損傷，進(jìn)而減少術(shù)后引流量，可避免產(chǎn)生明顯的瘢痕。

TSH、FT3與FT4作為反映甲狀腺功能的關(guān)鍵指標(biāo)，手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)患者甲狀腺功能造成不同程度影響。在本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者TSH水平均升高，口腔組較胸乳組更低，F(xiàn)T3、FT4水平均降低，口腔組均較胸乳組更高，這表明經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)能夠減輕對(duì)甲狀腺功能的影響。分析原因?yàn)榻?jīng)口腔前庭入路開(kāi)展腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行分離的皮瓣相對(duì)較少，且皮下隧道較短，可減少手術(shù)操作對(duì)周?chē)芗敖M織的損傷，其整體創(chuàng)傷相對(duì)較輕，有利于甲狀腺及其周?chē)M織術(shù)后血供的早期修復(fù)，進(jìn)而減輕甲狀腺因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的分泌異常情況，促使甲狀腺功能得到恢復(fù)[9]。在本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)安全性良好。究其原因?yàn)榻?jīng)口腔前庭入路具有手術(shù)切口小、操作路徑短及游離皮瓣少等優(yōu)勢(shì)，可減少對(duì)神經(jīng)、組織的刺激，利于控制相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中經(jīng)口腔前庭入路腔鏡術(shù)治療的患者有3例出現(xiàn)低鈣血癥，這可能與清掃中央淋巴結(jié)時(shí)損傷甲狀旁腺血供有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥處理后可改善，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷。

綜上，采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌，利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的高效清除，并有助于促進(jìn)術(shù)后甲狀腺功能恢復(fù)，可減少術(shù)后瘢痕，且整體治療安全性較高，具有推廣價(jià)值。但經(jīng)口腔前庭入路對(duì)施術(shù)者操作技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況行綜合性考慮。

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