遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌生化進(jìn)展的影響因素研究

【摘要】 背景 晚期甲狀腺乳頭狀癌（PTC），尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌（DM-PTC）的病情變化主要從甲狀腺球蛋白（Tg）等血清學(xué)指標(biāo)和CT等影像學(xué)兩方面進(jìn)行監(jiān)測。由于CT等影像學(xué)手段本身的局限性如輻射、價(jià)格昂貴及轉(zhuǎn)移病灶分布的復(fù)雜性，實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）常無法及時(shí)捕捉DM-PTC患者的病情變化，而整合了時(shí)間維度的Tg倍增時(shí)間（TgDT）已顯示其在靈敏監(jiān)測PTC疾病變化中的作用。目的 以TgDT為結(jié)局變量，探索DM-PTC的生化進(jìn)展及其影響因素。方法 回顧性納入2018年1月—2023年6月北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診的61例DM-PTC患者為研究對象，通過門診病歷系統(tǒng)收集研究對象的基線資料并進(jìn)行基因突變檢測，基因突變檢測內(nèi)容包括鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）突變、端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶（TERT）突變、轉(zhuǎn)染重排（RET）融合、大鼠肉瘤病毒（RAS）突變。末次131I治療后4個(gè)月到1年時(shí)間內(nèi)行外周血T細(xì)胞亞群、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）及淋巴細(xì)胞檢測。計(jì)算TgDT，以TgDT 3年為界，將研究對象分為lt;3年組（n=16）和≥3年組（n=45）。末次131I治療后4個(gè)月到1年時(shí)間內(nèi)，計(jì)算TgDT的初次Tg時(shí)間點(diǎn)的T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞絕對值被定義為淋巴細(xì)胞亞群的初始值，計(jì)算TgDT的末次Tg時(shí)間點(diǎn)的T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞絕對值被定義為淋巴細(xì)胞亞群的末次值，淋巴細(xì)胞亞群隨時(shí)間縱向變化情況以淋巴細(xì)胞亞群變化率表示，淋巴細(xì)胞亞群變化率=（末次值-初始值）/初始值×100%。比較兩組淋巴細(xì)胞亞群初始值及變化率的差異情況。采用多因素Logistic逐步向后回歸分析探究DM-PTC生化進(jìn)展的影響因素。結(jié)果 ≥3年組確診年齡、末次131I治療前局部手術(shù)次數(shù)、碘難治（RAIR）、TERT突變、BRAF與TERT共同突變比例低于lt;3年組，RET融合比例高于lt;3年組（Plt;0.05）。≥3年組CD3+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比高于lt;3年組，NK細(xì)胞百分比、CD4/CD8低于lt;3年組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示CD8+ T細(xì)胞百分比降低（OR=0.879，95%CI=0.792～0.975）、BRAF與TERT共同突變（OR=7.044，95%CI=1.368～36.265）是DM-PTC生化進(jìn)展的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 低CD8+ T細(xì)胞比例的免疫狀態(tài)、BRAF與TERT共同突變等多種因素可影響DM-PTC的生化進(jìn)展，淋巴細(xì)胞亞群及多基因聯(lián)合檢測對于DM-PTC病情監(jiān)測及預(yù)后評價(jià)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；生化進(jìn)展；甲狀腺球蛋白倍增時(shí)間；T淋巴細(xì)胞亞群；基因突變

【中圖分類號】 R 736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0930

Factors Influencing Biochemical Progression in Distant Metastatic Papillary Thyroid Carcinoma

ZHANG Jin1，SUN Di2，WANG Hao3，SHI Cong2，ZHAO Yihan2，PAN Yijin2，MU Zhuanzhuan2，DING Zhiguo4，LIN Yansong2*

1.Department of Nuclear Medicine，Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

2.Department of Nuclear Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences/State Key Laboratory of Complex Severe and Rare Diseases/Beijing Key Laboratory of Molecular Targeted Diagnosis and Therapy in Nuclear Medicine，Beijing 100730，China

3.Department of Oncology，Qingdao Minicipal Hospital，Qingdao 266011，China

4.Thyropathy Hospital，SUN Si Miao Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Tongchuan 727100，China

*Corresponding author：LIN Yansong，Chief physician；E-mail：Linys@pumch.cn

【Abstract】 Background In advanced papillary thyroid carcinoma（PTC），particularly distant metastatic PTC （DM-PTC），disease progression is primarily monitored through serum markers like thyroglobulin（Tg）and imaging modalities such as computed tomography（CT）. Due to limitations inherent in imaging techniques，such as radiation exposure，high cost，and complexity of metastatic lesion distribution，Response Evaluation Criteria In Solid Tumors version 1.1（RECIST 1.1）often fail to timely capture disease changes in DM-PTC patients. The integration of Tg doubling time（TgDT）has demonstrated its efficacy in sensitively monitoring PTC disease progression. Objective To explore the biochemical progression and its influencing factors in DM-PTC using TgDT as the outcome variable. Methods This retrospective study included 61 DM-PTC patients treated at the Department of Nuclear Medicine，Peking Union Medical College Hospital from January 2018 to June 2023. Baseline data and genetic mutation analyses（including BRAF mutation，TERT mutation，RET fusion，and RAS mutation）were collected. Peripheral blood T cell subsets，natural killer（NK）cells，and lymphocyte counts were measured 4 months to 1 year post-last 131I treatment. Patients were categorized into two groups based on TgDTlt;3 years（n=16）and ≥3 years（n=45）. The initial and final values of T cell subsets，NK cell percentages，and lymphocyte counts were defined at the first and last Tg measurement points，respectively. The lymphocyte subset change rate was calculated as ［（final value - initial value）/initial value］×100%. Differences in initial values and change rates of lymphocyte subsets between the two groups were compared. Multivariate Logistic regression analysis was performed to identify factors influencing biochemical progression in DM-PTC. Results The ≥3 years group had a lower age at diagnosis，fewer local surgeries before the last 131I treatment，lower RAIR，TERT mutation，and co-occurrence of BRAF and TERT mutations，but a higher RET fusion rate compared to the lt;3 years group（Plt;0.05）. The ≥3 years group exhibited higher percentages of CD3+ and CD8+ T cells and lower percentages of NK cells and CD4/CD8 ratio compared to the lt;3 years group（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis indicated that a decrease in CD8+ T cell percentage（OR=0.879，95%CI=0.792-0.975）and co-occurrence of BRAF and TERT mutations（OR=7.044，95%CI=1.368-36.265）were factors influencing biochemical progression in DM-PTC（Plt;0.05）. Conclusion An immune status characterized by a low proportion of CD8+ T cells and the co-occurrence of BRAF and TERT mutations are influential factors in the biochemical progression of DM-PTC. Lymphocyte subset analysis and combined genetic testing are crucial for disease monitoring and prognosis evaluation in DM-PTC.

【Key words】 Papillary thyroid carcinoma；Distant metastasis；Biochemical progression；Thyroglobulin doubling time；T lymphocyte subsets；Gene mutation

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示甲狀腺癌發(fā)病位列所有惡性腫瘤第7位，居女性腫瘤第4位［1］。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占甲狀腺癌90%以上，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡癌，其中PTC占全部甲狀腺癌的70%～90%［2］。大多數(shù)DTC患者經(jīng)規(guī)范的手術(shù)、選擇性131I治療及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療后預(yù)后良好，但仍有高達(dá)23%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（distant metastases，DM）［3］。即便經(jīng)歷數(shù)次131I治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌（distant metastatic differentiated thyroid cancer，DM-DTC）患者多不能治愈，甚至?xí)霈F(xiàn)疾病進(jìn)展［4］。DM-DTC患者需要終身隨訪，監(jiān)測病情變化，以決策后續(xù)治療方案。

目前評估腫瘤變化的手段多為傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI等），依據(jù)實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1，RECIST 1.1）進(jìn)行評價(jià)，關(guān)注病灶的增長及新發(fā)［5］。但DM-DTC轉(zhuǎn)移灶獨(dú)特的分布特點(diǎn)，如彌漫性肺內(nèi)微轉(zhuǎn)移、溶骨性骨質(zhì)破壞等，制約了RECIST 1.1在DM-DTC患者隨訪評估中的應(yīng)用，其進(jìn)展的判斷常需較長時(shí)間、重復(fù)多次的影像學(xué)追蹤隨訪。對于病情穩(wěn)定/緩慢進(jìn)展者，高頻率的影像學(xué)檢查不僅帶來了更多的輻射暴露，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而對于病情快速進(jìn)展者，依據(jù)指南間隔6～12個(gè)月不等的影像學(xué)評估則可能貽誤早期識別及干預(yù)的時(shí)機(jī)［6-7］。甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是術(shù)后、131I消融后DTC特異的腫瘤標(biāo)志物，能靈敏反映全身腫瘤負(fù)荷［8］。本課題組前期研究提示血清Tg可靈敏地評估DM-DTC患者的生化進(jìn)展，Tg的變化與RECIST評估的進(jìn)展相關(guān)［9］。2011年日本學(xué)者提出Tg倍增時(shí)間（Tg doubling-time，TgDT）可反映抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）陰性、抑制性Tg（TSHlt;0.1 mU/L）狀態(tài)下，Tg的動(dòng)態(tài)變化情況［10］。隨訪初期的TgDT即可作為預(yù)測DTC生化復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展的有力指標(biāo)，與患者的疾病特異生存相關(guān)，可作為識別DM-DTC病情進(jìn)展的一項(xiàng)簡便、高效、經(jīng)濟(jì)的手段［11-12］。

及時(shí)判斷DM-DTC病情進(jìn)展，除了優(yōu)化監(jiān)測手段外，識別高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)人群也同樣重要。既往研究發(fā)現(xiàn)男性、確診年齡gt;45歲、肺轉(zhuǎn)移灶gt;1 cm、腫瘤分化程度低、轉(zhuǎn)移灶攝取18F-FDG、碘難治（radioiodine refractory，RAIR）患者，經(jīng)RECIST評估的結(jié)構(gòu)性病灶的無進(jìn)展生存期（PFS）更短［13］。值得注意的是，目前有關(guān)DM-DTC的RECIST評估或血清學(xué)監(jiān)測中，多側(cè)重腫瘤本身的進(jìn)展及臨床病理學(xué)特征，而缺乏在腫瘤發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要作用的免疫系統(tǒng)的探索。在腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展中，抗腫瘤免疫反應(yīng)和腫瘤微環(huán)境中免疫抑制途徑互相制約，影響著腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移進(jìn)程［14］。外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測是反映機(jī)體的免疫狀態(tài)的一種簡單、經(jīng)濟(jì)的手段。前期已有研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)免疫指標(biāo)與DTC疾病狀態(tài)相關(guān)，如DTC分化程度越低、分期越晚，代表固有免疫水平的循環(huán)自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞水平越低［15］；腺外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CD8+ T細(xì)胞百分比降低，NK細(xì)胞、CD4/CD8異常，循環(huán)內(nèi)高水平的免疫抑制性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）相關(guān)［16-17］。然而目前有關(guān)免疫指標(biāo)與DM-DTC生化進(jìn)展間的關(guān)系仍未見報(bào)道。

本研究以TgDT作為結(jié)局指標(biāo)，將反映腫瘤本身性質(zhì)的臨床病理特征和反映免疫狀態(tài)的外周血淋巴細(xì)胞亞群水平等納入考量，探索DM-PTC生化進(jìn)展的影響因素，以期及時(shí)識別高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)患者、指導(dǎo)隨訪并為后續(xù)治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2018年1月—2023年6月北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診的61例DM-PTC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PTC根治術(shù)后+131I治療后，伴遠(yuǎn)處（肺、骨、腦等器官）轉(zhuǎn)移；（2）末次131I治療后4個(gè)月到1年時(shí)間內(nèi)行外周血T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及淋巴細(xì)胞檢測；（3）在上述免疫指標(biāo)檢測時(shí)間點(diǎn)及后續(xù)隨訪2年內(nèi)，有3次及以上抑制性Tg（TSHlt;0.1 mU/L）檢測結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）TgAb陽性或Tg檢測值低于檢測范圍下限；（2）本研究抑制性Tg隨訪期間進(jìn)行復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療、靶向治療、免疫治療、核素內(nèi)照射治療或放療等；（3）研究對象患感染性疾病、自身免疫性疾病、其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審核號：I-24PJ0016）。

1.2 研究方法

通過門診病歷系統(tǒng)收集研究對象的基線資料，包括性別、確診年齡、原發(fā)腫瘤最大徑、腫瘤分期（T分期和N分期）、末次131I治療前局部手術(shù)次數(shù)、131I治療次數(shù)、131I累計(jì)治療劑量、是否為放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（RAIR-DTC）、是否存在基因突變，基因突變檢測內(nèi)容包括鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）突變、端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶（telomere reverse transcriptase，TERT）突變、轉(zhuǎn)染重排（rearranged during transfection，RET）融合、大鼠肉瘤病毒（rat sarcoma，RAS）突變。

1.3 相關(guān)定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

PTC臨床分期參考美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM腫瘤分期（第八版）內(nèi)容［7，18］。RAIR的定義參考《碘難治性分化型甲狀腺癌的診治管理共識（2019年版）》［19］，定義為在無外源性碘負(fù)荷干擾的情況下，TSH刺激狀態(tài)

（gt;30 mU/L）：（1）轉(zhuǎn)移灶在清甲成功后的首次131I治療后全身顯像中即表現(xiàn)為不攝碘；（2）原本攝碘的功能性轉(zhuǎn)移灶經(jīng)131I治療后逐漸喪失攝碘能力；（3）部分轉(zhuǎn)移灶攝碘，而部分轉(zhuǎn)移灶不攝碘，且可被18F-FDG PET/CT、CT或MRI等其他影像學(xué)檢查手段所顯示；（4）攝碘轉(zhuǎn)移灶在經(jīng)過多次131I治療后雖然保持?jǐn)z碘能力但仍在1年內(nèi)出現(xiàn)病情進(jìn)展，包括病灶逐漸增長、出現(xiàn)新發(fā)病灶、Tg持續(xù)上升等。

1.4 TgDT計(jì)算、研究分組及外周血淋巴細(xì)胞亞群分析

利用Kuma Hospital，Doubling Time，Doubling Rateamp;Progression Calculator，Ver 2.0計(jì)算TgDT（https：//www.kuma-h.or.jp/kumapedia/kuma-medical/detail/？id=290）。以TgDT 3年為界，將研究對象分為lt;3年組（n=16）和≥3年組（n=45），其中TgDT負(fù)值者被納入≥3年組。

外周血淋巴細(xì)胞亞群分析項(xiàng)目包括NK細(xì)胞百分比、CD3+ T細(xì)胞百分比、CD4+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比、CD4/CD8、淋巴細(xì)胞絕對值。末次131I治療后4個(gè)月到1年時(shí)間內(nèi)，計(jì)算TgDT的初次Tg時(shí)間點(diǎn)的T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞絕對值被定義為淋巴細(xì)胞亞群的初始值，計(jì)算TgDT的末次Tg時(shí)間點(diǎn)的T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞絕對值被定義為淋巴細(xì)胞亞群的末次值，淋巴細(xì)胞亞群隨時(shí)間縱向變化情況以淋巴細(xì)胞亞群變化率表示，淋巴細(xì)胞亞群變化率=（末次值-初始值）/初始值×100%。比較兩組淋巴細(xì)胞亞群初始值及變化率的差異情況。

外周血清學(xué)免疫指標(biāo)檢測參考范圍：NK細(xì)胞百分比：8.00%～26.00%；CD3+ T細(xì)胞百分比：61.00%～85.00%；CD4+ T細(xì)胞百分比：28.00%～58.00%；CD8+ T細(xì)胞百分比：19.00%～48.00%；CD4/CD8：0.90～2.00；淋巴細(xì)胞絕對值：0.80×109/L～4.00×109/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 29.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用多因素Logistic逐步向后回歸分析探究DM-PTC生化進(jìn)展的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料與病理特征比較

≥3年組共36例患者完成基因檢測。比較兩組患者臨床資料與病理特征，結(jié)果顯示≥3年組確診年齡、末次131I治療前局部手術(shù)次數(shù)、RAIR、TERT突變、BRAF與TERT共同突變比例低于lt;3年組，RET融合比例高于lt;3年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組性別、腫瘤原發(fā)灶大小、T分期、N分期、131I治療次數(shù)、131I累計(jì)治療劑量、基線Tg、BRAF突變、RAS突變比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者初始外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

≥3年組CD3+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比高于lt;3年組，NK細(xì)胞百分比、CD4/CD8低于lt;3年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者CD4+ T細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞絕對值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組間外周血淋巴細(xì)胞亞群隨時(shí)間縱向變化情況比較

TgDTlt;3年組共13例研究對象有NK細(xì)胞百分比、CD3+ T細(xì)胞百分比、CD4+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比、CD4/CD8的末次值，14例研究對象有淋巴細(xì)胞絕對值的末次值。TgDT≥3年組共35例研究對象有NK細(xì)胞百分比、CD3+ T細(xì)胞百分比、CD4+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比、CD4/CD8的末次值，40例研究對象有淋巴細(xì)胞絕對值的末次值。

兩組間CD3+ T細(xì)胞百分比、CD4+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比、NK細(xì)胞百分比、CD4/CD8、淋巴細(xì)胞變化率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 DM-PTC生化進(jìn)展的影響因素

以TgDT是否lt;3年（賦值：否=0，是=1）為因變量，以CD3+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比、NK細(xì)胞百分比（賦值均為實(shí)測值）、BRAF與TERT共同突變（賦值：否=0，是=1）、RET融合（賦值：否=0，是=1）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CD8+ T細(xì)胞百分比降低、BRAF與TERT共同突變是DM-PTC生化進(jìn)展的影響因素（Plt;0.05），見表4。

3 討論

長期隨訪一直是晚期甲狀腺癌臨床管理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，隨訪頻率、檢測手段、檢查范圍及后續(xù)干預(yù)的時(shí)機(jī)等需要依據(jù)患者病情特征及其變化進(jìn)行個(gè)性化考量。在啟動(dòng)長期隨訪的初始階段，盡早捕捉到患者的疾病特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、提前預(yù)判病情變化，對后期治療有著深遠(yuǎn)影響。Tg作為DTC獨(dú)特的腫瘤標(biāo)志物，能反映全身腫瘤負(fù)荷，是評價(jià)DTC術(shù)后及131I治療后殘留、監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。在長期動(dòng)態(tài)隨訪評估中，DM-DTC常持續(xù)存在，被歸類為結(jié)構(gòu)性療效不佳（structural incomplete response，SIR）狀態(tài)，但這種療效反應(yīng)分類模式仍無法有效體現(xiàn)DM-DTC在治療、隨訪中的真實(shí)病情變化［1］。對此類患者而言，Tg的定量分析將成為有利的監(jiān)測手段。但受分化程度、腫瘤負(fù)荷等影響，即便進(jìn)行了連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，也沒有針對Tg絕對水平變化的量化標(biāo)準(zhǔn)來提示個(gè)體病情進(jìn)展程度。整合了時(shí)間維度的TgDT在量化DTC病情變化方面更具優(yōu)勢。有研究顯示，TgDT不僅能夠預(yù)測DTC術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［10］，更可預(yù)測DM-DTC疾病進(jìn)展［12］。既往研究多以1～3年為界值分組，TgDT較短者預(yù)后明顯更差［10，12］，MIYAUCHI等［10］將研究對象分為TgDTlt;1年、1～3年和≥3年3組，發(fā)現(xiàn)TgDTlt;1年組10年生存率為50%，1～3年組為95%，而≥3年組為100%，提示≥3年的DTC患者病情相對穩(wěn)定，而lt;3年者病情存在不同程度進(jìn)展。本研究結(jié)合本隊(duì)列數(shù)據(jù)分布特征，參考既往研究，以TgDTlt;3年和≥3年進(jìn)行分組，以區(qū)分病情進(jìn)展或穩(wěn)定的二分類結(jié)局。

研究團(tuán)隊(duì)在探索影響DM-PTC生化進(jìn)展的單因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡增加、131I治療前多次局部手術(shù)、131I治療療效差的RAIR狀態(tài)、特定的驅(qū)動(dòng)基因突變?nèi)鏐RAF、TERT均與更快的生化進(jìn)展相關(guān)。前期研究已充分體現(xiàn)甲狀腺癌患者較大年齡與較差預(yù)后的關(guān)系［20-21］，體現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AJCC TNM分期亦將年齡因素納入分期依據(jù)；本研究中l(wèi)t;3年組年齡明顯更高，推測與腫瘤分化程度、機(jī)體免疫狀態(tài)及對131I治療反應(yīng)變差有關(guān)［20］，高齡患者早期較高的生化進(jìn)展速率或具有提示遠(yuǎn)期較差預(yù)后的價(jià)值。多次手術(shù)無疑提示了lt;3年組疾病的高侵襲性所導(dǎo)致的病情反復(fù)復(fù)發(fā)。lt;3年組高RAIR比例提示，RAIR-DTC的判別不僅反映131I治療療效差這一特征，還與病情生化進(jìn)展速度密切相關(guān)。反復(fù)多次的131I治療不僅不能使分化程度差的RAIR-DTC患者獲益，治療前TSH高水平刺激反而可能激發(fā)病灶［19］。本課題組前期研究顯示，針對具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性不攝碘患者，反復(fù)多次治療意義有限且容易產(chǎn)生生化進(jìn)展的加快［22］。這也進(jìn)一步提示DM-PTC患者在重復(fù)131I治療前回顧前次治療反應(yīng)，預(yù)估治療療效的重要性。本研究亦分析了BRAF、RAS、TERT及RET融合這4類PTC關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)基因?qū)ιM(jìn)展的影響。既往研究提示BRAF突變陽性PTC侵襲性更高、更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，更易出現(xiàn)RAIR，死亡風(fēng)險(xiǎn)亦更高［23-24］；而TERT突變這一腫瘤進(jìn)展的晚期事件發(fā)生時(shí)，腫瘤分化程度降低，侵襲性增強(qiáng)［25-26］。BRAF與TERT共突變時(shí)，二者將具有協(xié)同作用，促使PTC的惡性程度進(jìn)一步增高［27-28］。本研究中l(wèi)t;3年和≥3年兩組間BRAF突變率無差異，但已可觀察到BRAF陽性者生化進(jìn)展更快的規(guī)律；而TERT單突變及BRAF與TERT共突變在lt;3年組發(fā)生率更高，進(jìn)一步從生化進(jìn)展的角度印證了TERT突變在促進(jìn)PTC進(jìn)展中的意義及其與BRAF的強(qiáng)效協(xié)同作用。成人患者中RET融合突變發(fā)生率低于兒童，臨床表現(xiàn)亦與兒童的高侵襲性不相同，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)DM-DTC患者RET融合與RAIR呈負(fù)相關(guān)，更常表現(xiàn)為初始攝碘［29-30］，而本研究結(jié)果也提示RET融合突變患者生化進(jìn)展相對緩慢，其對成人病程的影響仍待進(jìn)一步探索。

為了從多維度探索DM-PTC生化進(jìn)展的影響因素，除常規(guī)臨床病理特征外，本研究還納入了外周血循環(huán)細(xì)胞免疫指標(biāo)?？紤]131I治療對外周血淋巴細(xì)胞的影響［31］，結(jié)合DM-PTC患者治療后常規(guī)隨訪周期，本研究重點(diǎn)關(guān)注末次131I治療后4個(gè)月到1年時(shí)間內(nèi)，外周血T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分比等檢測結(jié)果對DM-PTC生化進(jìn)展的影響情況。單因素分析發(fā)現(xiàn)初始CD3+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比越低，NK細(xì)胞百分比、CD4/CD8比值越高，DM-PTC生化進(jìn)展越快，這提示了上述細(xì)胞免疫特征在影響DM-PTC生化進(jìn)展中的潛在作用。CD3+是T淋巴細(xì)胞主要標(biāo)志［32］，其減低與晚期甲狀腺癌不良預(yù)后相關(guān)［33］。CD8+是殺傷性T淋巴細(xì)胞的標(biāo)志，是抗腫瘤細(xì)胞免疫的關(guān)鍵細(xì)胞［34-35］。NK細(xì)胞是先天免疫的關(guān)鍵細(xì)胞，在抗腫瘤免疫中也發(fā)揮了一定的作用［36］。CD4/CD8比值一定程度上反映了細(xì)胞免疫的狀態(tài)［37］。本研究中l(wèi)t;3年組初始NK細(xì)胞百分比及CD4/CD8比值更高，推測原因?yàn)镈M-PTC 131I治療后4個(gè)月到1年時(shí)間內(nèi)，為了消除腫瘤細(xì)胞，控制病情進(jìn)展，NK細(xì)胞反應(yīng)性增多以增強(qiáng)機(jī)體固有免疫反應(yīng)，機(jī)體可能處于相對的免疫亢進(jìn)狀態(tài)。在上述分析基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步比較了lt;3年和≥3年組淋巴細(xì)胞亞群隨時(shí)間縱向變化情況，通過初末兩次免疫指標(biāo)變化率的計(jì)算，一方面可以通過變化率的正負(fù)了解兩組免疫指標(biāo)的變化趨勢，另一方面可以通過變化率絕對值的大小了解兩組免疫指標(biāo)的變化幅度。本研究最終發(fā)現(xiàn)兩組間CD3+ T細(xì)胞百分比、CD4+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比、CD4/CD8、NK細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞絕對值的變化率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即可以通過兩組初始免疫指標(biāo)水平對PTC生化進(jìn)展情況進(jìn)行評價(jià)和預(yù)測。盡管兩組間免疫指標(biāo)變化率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組CD3+ T細(xì)胞、CD8+ T細(xì)胞、NK細(xì)胞百分比均呈現(xiàn)下降趨勢，且lt;3年組CD3+ T細(xì)胞百分比、NK細(xì)胞百分比下降幅度更大，上述結(jié)果提示T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞在抗腫瘤免疫、抑制DM-PTC生化進(jìn)展中的作用，兩組間上述差異可能需要更大樣本量數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。

在單因素分析基礎(chǔ)上，本研究在行影響DM-PTC生化進(jìn)展的多因素Logistic回歸分析時(shí)，就自變量選擇問題，主要從以下3個(gè)方面進(jìn)行思考：首先本研究總樣本量偏少，lt;3年組16例，若將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量全部納入多因素Logistic回歸分析，會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)失準(zhǔn)問題；其次本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)免疫指標(biāo)及基因突變信息會(huì)影響DM-PTC的生化進(jìn)展，本研究希望篩選對DM-PTC生化進(jìn)展影響最顯著的免疫及基因信息，探尋對臨床工作最有指導(dǎo)意義的指標(biāo)；最后為了盡量避免Logistic回歸分析自變量間存在的共線性問題，本研究對納入多因素分析的自變量進(jìn)行了篩選，主要排除了可能與基因突變存在相關(guān)性的年齡和RAIR狀態(tài)，以及明確影響PTC預(yù)后的末次131I治療前局部手術(shù)次數(shù)，最終選擇CD3+ T細(xì)胞百分比、CD8+ T細(xì)胞百分比、NK細(xì)胞百分比、BRAF與TERT共同突變、RET融合5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果提示，低CD8+ T細(xì)胞百分比及BRAF與TERT共同突變是DM-PTC生化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。CD8+ T細(xì)胞百分比降低可能是由于CD8+ T細(xì)胞的絕對數(shù)量減少，或者其他類型淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)量增加所致。CD8+ T細(xì)胞是抗腫瘤細(xì)胞免疫中的重要環(huán)節(jié)，其活化后分化為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL），通過T細(xì)胞表面受體（TCR）識別抗原呈遞細(xì)胞呈遞的腫瘤細(xì)胞表面抗原，特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞，其絕對數(shù)量減少將導(dǎo)致抗腫瘤細(xì)胞免疫的能力減弱，與更差的預(yù)后相關(guān)［38-39］；其他類型淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)量增加亦可能間接提示CD8+ T細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞免疫的相對抑制狀態(tài)。本研究關(guān)于免疫指標(biāo)的研究結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)PTC患者管理提供了免疫監(jiān)測的要點(diǎn)，并為未來從免疫角度的調(diào)節(jié)、干預(yù)提供了依據(jù)。另外，多因素分析結(jié)果再次提示BRAF與TERT共同突變是DM-PTC生化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，對于DM-PTC患者，BRAF、TERT雙基因突變有助于131I治療適應(yīng)證的選擇及療效預(yù)測，必要時(shí)可有針對性地采取諸如靶向治療、外照射等其他治療措施，同時(shí)也提示DM-PTC患者早期行多基因聯(lián)合檢測具有較高臨床實(shí)用價(jià)值。

本研究存在局限性：研究樣本量偏少，回顧性分析無法統(tǒng)一全部研究對象的Tg及淋巴細(xì)胞亞群檢測時(shí)間點(diǎn)，部分研究對象因無末次淋巴細(xì)胞亞群檢測數(shù)值而無法計(jì)算淋巴細(xì)胞亞群變化率，未進(jìn)行腫瘤分化程度、腫瘤病理侵襲性及患者長期預(yù)后結(jié)局的研究，上述不足之處將在后續(xù)研究中進(jìn)一步改進(jìn)完善。

4 小結(jié)

本研究以TgDT為DM-PTC生化進(jìn)展的預(yù)后結(jié)局指標(biāo)，綜合分析了反映腫瘤本身性質(zhì)的臨床病理特征和反映機(jī)體免疫狀態(tài)的外周血淋巴細(xì)胞亞群，發(fā)現(xiàn)低CD8+ T細(xì)胞比例的免疫狀態(tài)、BRAF與TERT共同突變等多種因素與生化進(jìn)展密切相關(guān)。這為DM-PTC的隨診要點(diǎn)提供了依據(jù)，亦為從免疫角度干預(yù)改善患者預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：彰金負(fù)責(zé)研究的實(shí)施，撰寫論文，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；孫迪負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王昊負(fù)責(zé)撰寫論文；石聰、趙翊涵、潘逸縉、慕轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理；丁治國進(jìn)行論文的修訂；林巖松提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì). 中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌整合診治指南（2022精簡版）［J］. 中國腫瘤臨床，2023，50（7）：325-330. DOI：10.12354/j.issn.1000-8179.2023.20221410.

丁治國. 中西醫(yī)結(jié)合甲狀腺病學(xué)［M］. 北京：科學(xué)出版社，2024：242.

BERDELOU A，LAMARTINA L，KLAIN M，et al. Treatment of refractory thyroid cancer［J］. Endocr Relat Cancer，2018，25（4）：R209-223. DOI：10.1530/ERC-17-0542.

SABRA M M，DOMINGUEZ J M，GREWAL R K，et al. Clinical outcomes and molecular profile of differentiated thyroid cancers with radioiodine-avid distant metastases［J］. J Clin Endocrinol Metab，2013，98（5）：E829-836. DOI：10.1210/jc.2012-3933.

EISENHAUER E A，THERASSE P，BOGAERTS J，et al. New response evaluation criteria in solid tumours：revised RECIST guideline（version 1.1）［J］. Eur J Cancer，2009，45（2）：228-247. DOI：10.1016/j.ejca.2008.10.026.

慕轉(zhuǎn)轉(zhuǎn). 血清Tg用于評估分化型甲狀腺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者131I治療療效系列研究［D］. 北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2021.

HAUGEN B R，ALEXANDER E K，BIBLE K C，et al. 2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］. Thyroid，2016，26（1）：1-133. DOI：10.1089/thy.2015.0020.

GULEC S A，AHUJA S，AVRAM A M，et al. A joint statement from the American Thyroid Association，the European Association of Nuclear Medicine，the European Thyroid Association，the society of nuclear medicine and molecular imaging on current diagnostic and theranostic approaches in the management of thyroid cancer［J］. Thyroid，2021，31（7）：1009-1019. DOI：10.1089/thy.2020.0826.

慕轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，劉杰蕊，魯濤，等. 血清Tg用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌 131I治療的療效評估［J］. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2020，40（6）：329-333. DOI：10.3760/cma.j.cn321828-20200220-00055.

MIYAUCHI A，KUDO T，MIYA A，et al. Prognostic impact of serum thyroglobulin doubling-time under thyrotropin suppression in patients with papillary thyroid carcinoma who underwent total thyroidectomy［J］. Thyroid，2011，21（7）：707-716. DOI：10.1089/thy.2010.0355.

VERBURG F A，M?DER U，GRELLE I，et al. Only a rapid complete biochemical remission after 131I-therapy is associated with an unimpaired life expectancy in differentiated thyroid cancer［J］. Horm Metab，2017，49（11）：860-868. DOI：10.1055/s-0043-119462.

ZHANG X Y，HIGUCHI T，TOMONAGA H，et al. Early detection of progressive disease using thyroglobulin doubling-time in metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioactive iodine［J］. Nucl Med Commun，2020，41（4）：350-355. DOI：10.1097/MNM.0000000000001154.

SABRA M M，GHOSSEIN R，TUTTLE R M. Time course and predictors of structural disease progression in pulmonary metastases arising from follicular cell-derived thyroid cancer［J］. Thyroid，2016，26（4）：518-524. DOI：10.1089/thy.2015.0395.

FRENCH J D，BIBLE K，SPITZWEG C，et al. Leveraging the immune system to treat advanced thyroid cancers［J］. Lancet Diabetes Endocrinol，2017，5（6）：469-481. DOI：10.1016/S2213-8587（16）30277-7.

BOROS P，BALáZS G，SZEGEDI G. Natural killer activity in thyroid cancer patients［J］. Haematologia，1987，20（3）：189-193.

韓婷，梁軍，孟超，等. 分化型甲狀腺癌細(xì)胞免疫與侵襲性的相關(guān)性［J］. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（1）：42-46. DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2014.01.008.

LIU Y，YUN X，GAO M，et al. Analysis of regulatory T cells frequency in peripheral blood and tumor tissues in papillary thyroid carcinoma with and without Hashimoto′s thyroiditis［J］. Clin Transl Oncol，2015，17（4）：274-280. DOI：10.1007/s12094-014-1222-6.

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)分子診斷專業(yè)委員會(huì)甲狀腺癌學(xué)組，醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)核醫(yī)學(xué)組，等. 分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療前評估專家共識［J］. 中國癌癥雜志，2019，29（10）：832-840. DOI：10.19401/j.cnki.1007-3639.2019.10.011.

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）甲狀腺癌專家委員會(huì)，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)，等. 碘難治性分化型甲狀腺癌的診治管理共識（2019年版）［J］. 中國癌癥雜志，2019，29（6）：476-480. DOI：10.19401/j.cnki.1007-3639.2019.06.013.

陳欣，徐方貴，姜紅雙，等. 不同年齡節(jié)點(diǎn)對甲狀腺癌患者風(fēng)險(xiǎn)分層的評估效果［J］. 中國腫瘤外科雜志，2022，14（1）：73-77. DOI：10.3969/j.issn.1674-4136.2022.01.015.

NIXON I J，KUK D，WREESMANN V，et al. Defining a valid age cutoff in staging of well-differentiated thyroid cancer［J］. Ann Surg Oncol，2016，23（2）：410-415. DOI：10.1245/s10434-015-4762-2.

慕轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，李征，張鑫，等. 經(jīng)驗(yàn)性131I治療對甲狀腺乳頭狀癌不攝碘肺轉(zhuǎn)移患者價(jià)值存疑［J］. 中國癌癥雜志，2020，

30（12）：991-995. DOI：10.19401/j.cnki.1007-3639.2020.12.004.

XING M Z，ALZAHRANI A S，CARSON K A，et al. Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer［J］. JAMA，2013，309（14）：1493-1501. DOI：10.1001/jama.2013.3190.

XING M Z，ALZAHRANI A S，CARSON K A，et al. Association between BRAF V600E mutation and recurrence of papillary thyroid cancer［J］. J Clin Oncol，2015，33（1）：42-50. DOI：10.1200/JCO.2014.56.8253.

魯濤，高潔，周良銳，等. 甲狀腺癌RAS/BRAF/TERT基因突變與臨床病理特征的關(guān)系［J］. 診斷病理學(xué)雜志，2020，

27（4）：250-254. DOI：10.3969/j.issn.1007-8096.2020.04.009.

NANNINI M，REPACI A，NIGRO M C，et al. Clinical relevance of gene mutations and rearrangements in advanced differentiated thyroid cancer［J］. ESMO Open，2023，8（6）：102039. DOI：10.1016/j.esmoop.2023.102039.

MOON S，SONG Y S，KIM Y A，et al. Effects of coexistent BRAFV 600E and TERT promoter mutations on poor clinical outcomes in papillary thyroid cancer：a meta-analysis［J］. Thyroid，2017，27（5）：651-660. DOI：10.1089/thy.2016.0350.

張維靜，王朝暉. BRAF V600E與TERT啟動(dòng)子共同突變在甲狀腺乳頭狀癌診治中的臨床意義［J］. 中華內(nèi)分泌外科雜志，2021，15（5）：551-553. DOI：10.3760/cma.j.cn.115807-20210205-00045-1.

JU G D，SUN Y Q，WANG H，et al. Fusion oncogenes in patients with locally advanced or distant metastatic differentiated thyroid cancer［J］. J Clin Endocrinol Metab，2024，109（2）：505-515. DOI：10.1210/clinem/dgad500.

MU Z Z，ZHANG X，SUN D，et al. Characterizing genetic alterations related to radioiodine avidity in metastatic thyroid cancer［J］. J Clin Endocrinol Metab，2024，109（5）：1231-1240. DOI：10.1210/clinem/dgad697.

羅全勇，陳立波，余永利，等. 131I治療后分化型甲狀腺癌患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的變化［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（1）：52-54. DOI：10.3760/j.issn：1000-6699.2006.01.017.

中華人民共和國衛(wèi)生部. 流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群指南：WS/T 360—2011［S］. 北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2012.

RABOLD K，GIELEN P R，KERS-REBEL E D，et al. T-cell lymphopenia in patients with advanced thyroid carcinoma is associated with poor prognosis［J］. Oncologist，2019，24（3）：e106-110. DOI：10.1634/theoncologist.2018-0422.

PETERS P J，BORST J，OORSCHOT V，et al. Cytotoxic T lymphocyte granules are secretory lysosomes，containing both perforin and granzymes［J］. J Exp Med，1991，173（5）：1099-1109. DOI：10.1084/jem.173.5.1099.

孫秀華，李曉東. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)（第9版）［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2022：235.

胡紹雯，朱惠芳. NK細(xì)胞在腫瘤免疫治療中的研究進(jìn)展［J］. 中國免疫學(xué)雜志，2023，39（6）：1318-1325. DOI：10.3969/j.issn.1000-484X.2023.06.043.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì). TBNK淋巴細(xì)胞檢測在健康管理中的應(yīng)用專家共識［J］. 中華健康管理學(xué)雜志，2023，17（2）：85-95. DOI：10.3760/cma.j.cn115624-20221126-00861.

WANG Y Y，ZHOU N，LIU H S，et al. Circulating activated lymphocyte subsets as potential blood biomarkers of cancer progression［J］. Cancer Med，2020，9（14）：5086-5094. DOI：10.1002/cam4.3150.

CHEN Z，GUO M L，LI Y Y，et al. Immune profiling identifies CD8+ T-cell subset signatures as prognostic markers for recurrence in papillary thyroid cancer［J］. Front Immunol，2022，13：894919. DOI：10.3389/fimmu.2022.894919.

（收稿日期：2023-12-29；修回日期：2024-05-14）

（本文編輯：鄒琳）