標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒童血液科醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用

摘 要 醫(yī)患溝通是臨床診療中的關(guān)鍵因素，是參加規(guī)范化培訓(xùn)的兒科住院醫(yī)師所必須掌握的技能。兒童血液科專業(yè)性強、溝通要素多、溝通風(fēng)險大，對住培醫(yī)師的溝通能力有更高的要求。文章以初診白血病患兒為例，提出由主治醫(yī)師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人的醫(yī)患溝通教學(xué)方法，以改善臨床帶教中住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通及臨床實踐能力。

關(guān)鍵詞 住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)患溝通；標(biāo)準(zhǔn)化病人；初診白血病

中圖分類號：712 " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標(biāo)識碼：A " " DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2024.23.046

Application of standardized patients in the teaching of

doctor-patient communication in pediatric hematology department

LU Wenqi1， Kong Lingjun1，2

（1.Children’s Hospital of Soochow University， Hematology department， Suzhou 215000

2.Suzhou Wujiang District Children’s Hospital， Internal medicine department， Suzhou 215200）

Abstract Doctor-patient communication is a key factor in clinical diagnosis and treatment. This is a skill that pediatric residents who participate in standardized training must master. However， the pediatric hematology department has strong professionalism， many communication elements and great communication risks. This has a higher requirement on the communication ability of resident physicians. Taking children with children with newly diagnosed leukemia as an example， this paper proposes a teaching method of doctor-patient communication in which attending physicians act as standardized patients. This method can improve the doctor-patient communication and clinical practice ability of resident physicians.

Keywords resident physician; standardized training; doctor-patient communication; Standardized patient; Children with newly diagnosed leukemia

醫(yī)患溝通（Doctor-patient communication）是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)運作過程中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)運行的動態(tài)模式[1]。從概念層面來看，醫(yī)患溝通是指醫(yī)患雙方針對疾病的診斷和治療，預(yù)后及隨訪等方面進行的溝通交流[2]。醫(yī)患溝通貫穿醫(yī)療活動的全過程，涉及醫(yī)生、護士、病人及其家屬等多個主體，是醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量的重要影響因素之一[3-4]。在我國患者滿意度評分從高到低依次為服務(wù)流程、診療質(zhì)量、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通，其中醫(yī)患溝通被患者認(rèn)為是最不滿意的醫(yī)療服務(wù)要素[5]。

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)2022版》提到，兒科臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，需培養(yǎng)良好的職業(yè)與人文素養(yǎng)、培養(yǎng)和提高溝通協(xié)作能力，至培訓(xùn)結(jié)束時，成為能夠獨立、規(guī)范地從事兒科常見病多發(fā)病臨床診療工作的兒科臨床醫(yī)師。由于政策、教育、考核機制、醫(yī)患溝通模式等多方面因素的影響，住陪醫(yī)師醫(yī)患溝通能力不足，使他們在向一名合格臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過程中面臨著更大的困難，因此提高住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力刻不容緩[6]。對蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科住培醫(yī)師的問卷調(diào)查中顯示，在面對初診白血病患兒時，58%的住培醫(yī)師表示在病史采集、表達共情以及解釋病情等方面的能力存在不足。患兒家屬對住培醫(yī)師臨床能力的質(zhì)疑，還會引發(fā)信任危機。然而，初次進行有效的溝通，將更有利于患兒及家屬配合后續(xù)的治療，住培醫(yī)師也能夠在和諧的醫(yī)患關(guān)系中進一步提升自身的臨床能力[7-8]。

1" 初診白血病患兒醫(yī)患溝通難點

1.1" 初診白血病患兒的骨穿溝通

初診白血病患兒癥狀不典型，主訴通常包括發(fā)現(xiàn)皮膚出血點、腹痛、骨痛、發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等，查血示血常規(guī)指標(biāo)異常至血液科就診。血液科?？菩詮?，最重要的輔助檢查項目就是骨髓穿刺及活檢。溝通骨髓穿刺及活檢有以下要點：①骨髓穿刺為有創(chuàng)檢查，與靜脈穿刺注射等相比疼痛感更強，部分患兒依從性差，需要家長配合；②骨髓穿刺有干抽風(fēng)險，而血液系統(tǒng)疾病診斷依靠MICM（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)）來判斷分型，如遇到標(biāo)本量不夠有換部位穿刺及擇日重新穿刺的可能；③骨髓穿刺檢查費用昂貴，目前二代測序、NGS等技術(shù)的發(fā)展進一步提高了臨床醫(yī)生對血液病的診斷能力，對診斷以及今后化療評估均有作用。對住培醫(yī)師來說，溝通前要把握血液?？浦R的同時，也要熟悉科室檢查操作流程，以保證診療活動的順利進行。

1.2" 初診白血病患兒病情多變

初診白血病患兒在接受治療前以及過程中可能面臨多種復(fù)雜變化，尤其是惡性程度高的分型，存在腫瘤溶解綜合征的風(fēng)險，起病急死亡率高。學(xué)齡前兒童語言能力不完整，無法表述，病情變化會比較隱匿。住培醫(yī)師需要溝通的內(nèi)容繁雜，對于初診白血病患兒的患兒家屬，既要向其充分交代接受規(guī)范治療的必要性，建立積極治療的信心，也要交代患兒治療過程中病情變化的風(fēng)險。同時，由于白血病規(guī)范化療后存在骨髓抑制，需要與患兒及家長充分溝通可能出現(xiàn)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、化療藥物毒性、嚴(yán)重心力衰竭、心搏驟停等。住培醫(yī)師針對患兒病情變化的預(yù)見性不夠充分，致使在醫(yī)患溝通當(dāng)中出現(xiàn)溝通風(fēng)險。

1.3" 患兒及家長對住培醫(yī)師缺乏信任

當(dāng)“白血病”這三個字眼出現(xiàn)在家長面前時，患兒家長往往最先表現(xiàn)出的是質(zhì)疑的心態(tài)，其次便是恐懼和焦慮。初診白血病患兒部分年幼，尚未有完整的語言表達，在醫(yī)院這個陌生的環(huán)境中也存在恐懼心理，只會以哭鬧作為表達。而住培醫(yī)師在血液內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間較短，對于?？葡嚓P(guān)知識的掌握也大多不夠全面和深刻，在提問后續(xù)需要上什么療程，毒副作用怎么樣，預(yù)后怎么樣等問題時回答存在欠缺，患兒家長面對這些年輕的住培醫(yī)師，會產(chǎn)生極大的不信任和不配合情緒，這極大地打擊了住培醫(yī)師的自信心，降低了其學(xué)習(xí)專業(yè)知識的積極主動性，也致使住培醫(yī)師共情能力不足，從而進一步妨礙了良好的醫(yī)患溝通。

2" 提升兒童血液科住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的策略

針對住培醫(yī)生在初診白血病患兒溝通中存在的問題，本科室在入科教育時即引入標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)，主治醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)能夠模擬真實患者的各種狀況，包括病史、癥狀、情感反應(yīng)等，由主治醫(yī)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人及其家長，該方法在住培醫(yī)生醫(yī)患溝通教學(xué)中的可行性與具體操作如下。

2.1" 由主治醫(yī)師擔(dān)任兒童血液內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化患者的可行性

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients）最早由Howard S. Barrows提出，是評估臨床能力的方法之一。標(biāo)準(zhǔn)化病人是醫(yī)學(xué)教育中用于教學(xué)、培訓(xùn)和考核的工具，通過模擬真實臨床場景，幫助學(xué)生提高臨床技能。目前標(biāo)準(zhǔn)化病人已廣泛應(yīng)用于初級衛(wèi)生保健、醫(yī)患溝通和藥學(xué)實踐等方面[9-10]，有著廣闊的使用前景和適用范圍。由于兒童受到年齡和語言表達能力等因素的限制，難以直接培訓(xùn)兒童作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病人[11]，而主治醫(yī)師對于初診白血病患兒病史及治療方案有著更加深刻的認(rèn)識，由主治醫(yī)師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者及其家屬，并進行病史詢問的問診訓(xùn)練和體格檢查技能培訓(xùn)、醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，具備充分可行性。

2.2" 由主治醫(yī)師擔(dān)任兒童血液內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化患者的具體操作

由主治醫(yī)師擔(dān)任兒童血液內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化患者的具體操作，按照時序排列主要包括：詢問病史及查體、入院醫(yī)患溝通、確診醫(yī)患溝通和模擬糾紛醫(yī)患溝通四大類型。在具體操作中需進行相應(yīng)準(zhǔn)備工作，使住培醫(yī)師對將要到來的實踐教學(xué)工作有所準(zhǔn)備。首先，根據(jù)近期血液科入院患者情況，提前向住培醫(yī)師發(fā)放血液科輪轉(zhuǎn)需熟悉的病種、用藥、檢驗及檢查項目，使其熟悉科室當(dāng)前的臨床情況。其次，應(yīng)當(dāng)要求住培醫(yī)師查閱教科書和研究進展，讓其能夠在教學(xué)過程中將理論知識加以結(jié)合，在提高溝通效率的同時，推動其發(fā)現(xiàn)新的臨床問題。最后，需使其充分觀察、參與日常診療與溝通工作，準(zhǔn)備好如何詢問病史及解答患兒家屬疑問。

下面以血液科教學(xué)實例為例，由主治醫(yī)師模擬初診白血病患兒及家長，由教學(xué)秘書進行記錄，進行四個環(huán)節(jié)的介紹：

2.2.1" 詢問病史及查體

詢問病史以及查體是醫(yī)生在診療進程中的重要環(huán)節(jié)，通過教學(xué)促使住培醫(yī)師掌握對患者病情的初步判定，并為后續(xù)的診斷及治療提供支撐。首先，設(shè)置臨床場景：模擬患兒4歲，因“面色蒼黃2周，發(fā)熱1天”入院，查體肝脾腫大，血常規(guī)示三系下降，疑似白血病來血液科就診，患兒有恐懼心理，患兒家長存在焦慮情緒。住培醫(yī)師需對患兒及家長進行自我介紹，動作溫柔，語言和善，在進行溝通時，需認(rèn)真傾聽患兒家長的疑慮并加以安撫。詢問內(nèi)容包括：發(fā)病時間、診治過程、有無誘因及伴隨癥狀、有無家族史；近期患兒精神情況、食欲睡眠及大小便情況。查體重點包括：視診；淋巴結(jié)、肝脾初診；心臟、肺部聽診。結(jié)束詢問和查體后，由住培醫(yī)師書寫大病歷，再教學(xué)秘書進行點評及補充。

2.2.2" "入院醫(yī)患溝通

在基本知曉患兒一般情況后，住培醫(yī)師需與患兒及家長進行初步的溝通，這一過程被稱為入院醫(yī)患溝通。通過這一環(huán)節(jié)的教學(xué)，需要使住培醫(yī)師把握如何在患兒入院時與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，確保患者診療的順利進行以及減少醫(yī)療糾紛。在本教學(xué)案例中，由于患兒4歲，年齡較小，溝通主要與家長進行。住培醫(yī)師的溝通要點包含：說明診斷為白血病的可能性較大，病情變化很快，有進一步惡化的可能，要及時實施檢查以及在明確診斷后立刻治療。隨后，主治醫(yī)師模擬患兒家長詢問抽血、骨穿的危害，對患兒病情的焦慮及兩周來對患兒的疏忽的懊惱。此時，住培醫(yī)師需積極傾聽、及時反饋，綜合患兒家長情感方面的需求進行解答。此處考核住培醫(yī)師在溝通中的同理心和傾聽技巧及對患者擔(dān)憂的回應(yīng)和處理能力。

2.2.3" "確診后醫(yī)患溝通

在確診患者病情之后，與患者及其家屬展開確診后的溝通交流。通過這一環(huán)節(jié)的教學(xué)，要讓住培醫(yī)師掌握如何高效地讓患兒家屬全面了解患兒病情、治療方案以及預(yù)后等多方面的情況。在本教學(xué)案例中，模擬患兒經(jīng)骨穿等一系列檢查確診急性淋巴細胞白血病，住培醫(yī)師向由主治醫(yī)師所扮演的患兒家長介紹接下來的治療方案。本環(huán)節(jié)中，患兒家長需要了解的內(nèi)容包括：我的孩子的病好治不好治，要治療多久？治愈率有多高？化療藥物的毒副作用對小孩的危害？生病之后的飲食需要怎么注意？血常規(guī)怎么看？住培醫(yī)師需在熟悉血液科流程，對問題有準(zhǔn)備的情況下，進行解答。

2.2.4" 模擬糾紛醫(yī)患溝通

診療結(jié)果、醫(yī)療事故或溝通質(zhì)量不佳等綜合因素，均易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。通過這一環(huán)節(jié)的教學(xué)，需要使住培醫(yī)師掌握在醫(yī)患糾紛發(fā)生后，如何與患兒家屬進行有效溝通，從而解決糾紛、維護患者權(quán)益與醫(yī)院名譽。在進行這一環(huán)節(jié)之前，主治醫(yī)師回顧上述溝通內(nèi)容，查漏補缺，主治醫(yī)師對醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)進行評估，包括溝通技巧、臨床技能、同理心等方面，口頭反饋并進行小組討論。隨后，依據(jù)上述三個環(huán)節(jié)中住培醫(yī)師所存在的溝通問題，引入相應(yīng)的醫(yī)療糾紛模擬情景，模擬患兒家屬對治療效果的不滿，增強住培醫(yī)師醫(yī)療糾紛防范的風(fēng)險意識，并提高其溝通能力。

3" 效果評價

在本科室開展由主治醫(yī)師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人的醫(yī)患溝通教學(xué)方法以來，住培醫(yī)師反映對初診白血病的診療流程更加熟悉，溝通積極性得到了很大的提高，在對患兒及家長反饋的診療關(guān)系共情量表（CARE）數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，完成有效問卷81份，平均分?jǐn)?shù)較開展教學(xué)前有相應(yīng)升高，提示該教學(xué)方法有成效。

4" 結(jié)語

綜上所述，初診白血病病人的醫(yī)患溝通固然存在諸多難點，然而開展準(zhǔn)備充分的教學(xué)，讓其“知己知彼”，不但能夠增進醫(yī)患雙方的信任，而且有利于醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)，提高其崗位勝任能力。本文以初診白血病醫(yī)患溝通為例，提出由主治醫(yī)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者及其家屬，以此更好地開展住培醫(yī)師教學(xué)，期望將該方法更有效地應(yīng)用于兒科醫(yī)患溝通教學(xué)實踐之中，提升廣大住培醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，助力于我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展與健康中國建設(shè)。

*通信作者：孔令軍

基金項目：蘇州市衛(wèi)健委，蘇州市姑蘇衛(wèi)生人才計劃（GSWS2022112）；蘇州市吳江區(qū)衛(wèi)健委“科教興衛(wèi)”項目（WWK202025）。

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