羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉與硬脊膜穿破硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的比較

【摘要】 目的 比較硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EP）和硬脊膜穿破硬膜外麻醉（dural puncture epidural，DPE）對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的影響，為臨床麻醉提供指導(dǎo)依據(jù)。方法 選取2019年1月—2021年12月在上饒東信康復(fù)醫(yī)院行無(wú)痛分娩的60例產(chǎn)婦為觀察對(duì)象，鎮(zhèn)痛藥物均為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同分為對(duì)照組（EP，30例）和研究組（DPE，

30例）。對(duì)比2組鎮(zhèn)痛指標(biāo)、不同時(shí)段鎮(zhèn)痛效果、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、新生兒結(jié)局、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及產(chǎn)婦滿意度。結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較短，首次自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）時(shí)間較長(zhǎng)，PCA按壓次數(shù)較少，鎮(zhèn)痛后5 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）時(shí)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）較低（P＜0.05）。

2組新生兒出生1 min和5 min阿普加（Apgar）評(píng)分、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，研究組產(chǎn)婦滿意度更高（P＜0.05）。結(jié)論 在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中以羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉優(yōu)勢(shì)更明顯，可獲得相對(duì)理想的鎮(zhèn)痛效果，且不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外麻醉；硬脊膜穿破硬膜外麻醉；分娩鎮(zhèn)痛

文章編號(hào)：1672-1721（2024）24-0016-04 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國(guó)圖書分類號(hào)：R614.4

產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷一段時(shí)間的劇痛。這種劇痛可在一定程度上消耗產(chǎn)婦體力，延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，進(jìn)一步增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害母嬰安全[1]。因此，分娩鎮(zhèn)痛成為產(chǎn)婦當(dāng)下的主要需求。目前，EP麻醉是分娩鎮(zhèn)痛較常用一種麻醉方式，具有不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但存在一些不足之處，如鎮(zhèn)痛起效慢、阻滯不完全等[2]。DPE麻醉是近幾年新興的一種改良腰硬聯(lián)合麻醉，起效快，鎮(zhèn)痛效果良好，麻醉不良反應(yīng)少，在分娩鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床認(rèn)

可[3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于DPE麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的研究較少，可能存在循證依據(jù)不足的情況?；诖?，本研究就DPE麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的效果進(jìn)行探討并與EP進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在上饒東信康復(fù)醫(yī)院行無(wú)痛分娩的60例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組年齡23～37歲，平均年齡（28.41±3.27）歲；孕周38～

41周，平均孕周（39.74±0.54）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例。研究組年齡20～36歲，平均年齡（27.88±3.79）歲；孕周39～41周，平均孕周（40.16±0.48）周；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例。2組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性高。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：Y（2018）07號(hào)]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估可陰道試產(chǎn)，無(wú)妊

娠并發(fā)癥或合并癥；要求行分娩鎮(zhèn)痛；ASA分級(jí)為

Ⅰ級(jí)—Ⅱ級(jí)；足月單胎妊娠；頭盆對(duì)稱；無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；產(chǎn)婦及其家屬均知情，已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)評(píng)估不符合陰道試產(chǎn)指征；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；存在胎心異常、臍帶繞頸情況；有嚴(yán)重妊娠期合并癥；合并心、肝、腎等臟器功能障礙者。

1.3 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后均密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、胎心、脈搏氧飽和度、宮縮情況，建立靜脈通路，靜脈輸入乳酸鈉林格氏注射液。當(dāng)宮縮規(guī)律出現(xiàn)、產(chǎn)婦宮口開到2～3指時(shí)，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，麻醉藥物均為鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼。

對(duì)照組采用EP麻醉，在L2—3椎間隙做穿刺。硬膜外置管成功后應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.15%鹽酸羅哌卡因+

0.3 μg/mL舒芬太尼混合液5 mL為試驗(yàn)量，過(guò)5 min后追加相同混合液8 mL，30 min后連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛，PCA劑量和背景劑量均為6 mL/h，鎖定時(shí)間設(shè)為15 min。若有試產(chǎn)失敗需行剖宮產(chǎn)者，以質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因?yàn)槁樽硭幬铩?/p>

研究組實(shí)施DPE麻醉，應(yīng)用16號(hào)硬膜外穿刺針對(duì)L2—3椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺針抵達(dá)硬膜外腔后，利用27號(hào)腰麻穿刺針刺破硬脊膜，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液回流后將腰麻穿刺針拔出，置入硬膜外導(dǎo)管。其余操作和用藥同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比2組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、首次PCA時(shí)間與PCA按壓次數(shù)。（2）應(yīng)用VAS量表評(píng)估2組鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后5 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、鎮(zhèn)痛后60 min（T3）、鎮(zhèn)痛后120 min（T4）、宮口全開（T5）時(shí)鎮(zhèn)痛效果，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。（3）對(duì)比2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、新生兒出生1 min及5 min Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括頭痛、皮膚瘙癢、胎心減速、惡心嘔吐等。（4）于產(chǎn)婦分娩后采用醫(yī)院自擬的護(hù)理調(diào)查量表對(duì)其臨床滿意度進(jìn)行調(diào)查與分析，包括非常滿意、滿意以及不滿意3個(gè)層級(jí)?？倽M意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛指標(biāo)及新生兒結(jié)局

與對(duì)照組比較，研究組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更短，首次PCA時(shí)間更長(zhǎng)，PCA按壓次數(shù)更少（P＜0.05）；2組新生兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不同時(shí)段鎮(zhèn)痛效果

T0、T3、T4、T5時(shí)，2組VAS評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 分娩情況

2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率與縮宮素使用率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 臨床滿意度

研究組產(chǎn)婦總滿意率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

分娩是一個(gè)具有強(qiáng)烈疼痛感的生理過(guò)程。分娩過(guò)程中的疼痛可能導(dǎo)致母體應(yīng)激反應(yīng)增加，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦的健康造成威脅。分娩鎮(zhèn)痛研究旨在找到有效的方法來(lái)緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，通過(guò)減輕疼痛幫助產(chǎn)婦保持較好的身心狀態(tài)，提高分娩的滿意度和順利程度，提高產(chǎn)婦的生育體驗(yàn)。分娩鎮(zhèn)痛研究的目標(biāo)之一是確保母嬰的安全，通過(guò)減輕疼痛降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高母嬰的整體健康水平。分娩對(duì)女性身體造成很大的壓力和負(fù)擔(dān)。分娩鎮(zhèn)痛研究可以探索不同的鎮(zhèn)痛方法和技術(shù)，幫助產(chǎn)婦減輕分娩后的疼痛和不適，促進(jìn)其身體的康復(fù)和功能的恢復(fù)。每個(gè)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的疼痛感受和需求都可能不同。分娩鎮(zhèn)痛研究的重要目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)個(gè)性化疼痛管理，根據(jù)每個(gè)產(chǎn)婦的特定情況和偏好提供最適合的鎮(zhèn)痛策略，確保每個(gè)產(chǎn)婦都能獲得最佳的疼痛緩解效果。

目前，臨床公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最理想方式是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有很多種方式，每種方式具有各自的優(yōu)、缺點(diǎn)。EP麻醉是目前臨床常用的一種鎮(zhèn)痛方法，以局部麻醉形式鎮(zhèn)痛，對(duì)母嬰安全影響小，能確保產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，配合醫(yī)護(hù)人員完成分娩。EP麻醉也有一定的局限性，如鎮(zhèn)痛起效較慢、阻滯不完全等，特別是在第二產(chǎn)程時(shí)部分產(chǎn)婦仍能感覺(jué)到會(huì)陰脹痛，從而難以正確發(fā)揮產(chǎn)力。DPE麻醉是一種改良式鎮(zhèn)痛方法，主要是在硬膜外腔注入高容量麻醉藥物，使藥物在硬膜外腔壓力梯度作用下沿著硬脊膜穿刺孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔，從而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[4]。DPE麻醉鎮(zhèn)痛具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前已逐漸受到麻醉醫(yī)師認(rèn)可，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。

本研究中，2組臨床均采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物。羅哌卡因?qū)儆谂R床常用的一種局部麻醉藥，常用于分娩鎮(zhèn)痛中進(jìn)行骶管阻滯。通過(guò)在骶管內(nèi)注射羅哌卡因，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛感。羅哌卡因可以使產(chǎn)婦下半身麻木，從而提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼屬于臨床強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，通常與羅哌卡因聯(lián)合使用，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體減輕產(chǎn)婦疼痛感受，起效快速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的優(yōu)點(diǎn)包括以下幾方面。（1）鎮(zhèn)痛效果好。羅哌卡因和舒芬太尼的聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果顯著，可減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛感。（2）起效快速。舒芬太尼具有快速起效的特點(diǎn)，可以在短時(shí)間內(nèi)迅速減輕產(chǎn)婦疼痛感受。（3）不良反應(yīng)少。相對(duì)于其他鎮(zhèn)痛方法，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的不良反應(yīng)較少。這是因?yàn)樗幬镏饕饔糜诰植?，并且可以調(diào)整劑量以控制效果。（4）可控制的鎮(zhèn)痛水平。醫(yī)生可以根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)體需求和疼痛程度，通過(guò)調(diào)整羅哌卡因和舒芬太尼的劑量來(lái)控制鎮(zhèn)痛水平，以達(dá)到最佳效果。

有研究報(bào)道[5]，在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用硬膜外和脊髓阿片類藥物麻醉對(duì)新生兒結(jié)局無(wú)不良影響，且不會(huì)對(duì)母親血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，說(shuō)明DPE麻醉具有一定安全性。本研究也發(fā)現(xiàn)，研究組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比對(duì)照組短，首次PCA時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，PCA按壓次數(shù)較對(duì)照組少（P＜0.05），但2組新生兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分及縮宮素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉鎮(zhèn)痛起效較快，維持時(shí)間長(zhǎng)，能延長(zhǎng)PCA時(shí)間和減少按壓次數(shù)，不會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局造成不良影響。舒芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛阿片類藥物，有良好鎮(zhèn)痛效果，而且維持時(shí)間長(zhǎng)。低濃度羅哌卡因能夠發(fā)揮高度感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離作用，長(zhǎng)效持久，對(duì)宮縮影響小，非常適合用于分娩鎮(zhèn)痛中[6]。通過(guò)DPE麻醉，2種藥物可經(jīng)由硬脊膜穿刺孔逐漸流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔中，以小劑量連續(xù)腰麻形式發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，縮短藥效起效時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少PCA按壓次數(shù)，減少麻醉藥物用量，更利于保障產(chǎn)婦和胎兒安全[7-8]。本研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；其他時(shí)段2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與戴廷釗等[9]研究報(bào)道基本一致。分析原因，DPE麻醉能確保所滲入蛛網(wǎng)膜下腔中的麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦軀體疼痛與內(nèi)臟疼痛進(jìn)行抑制，避免高容量滲入藥物對(duì)導(dǎo)管位置造成沖擊，使產(chǎn)婦獲得良好鎮(zhèn)痛效果，能滿足其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求[10-11]。隨著產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，2種麻醉方式分娩鎮(zhèn)痛效果不相上下，可能與宮口逐漸張開時(shí)鎮(zhèn)痛藥物耐受、軀體痛與內(nèi)臟痛雙重影響、導(dǎo)管位置移動(dòng)等有關(guān)[12]。本研究結(jié)果還顯示，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明DPE麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中不會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰安全有一定保障，可能與小劑量連續(xù)腰麻作用機(jī)制有關(guān)。本研究中，研究組產(chǎn)婦對(duì)臨床滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦舒適度更高，分娩體驗(yàn)更佳。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼DPE麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中可獲得相對(duì)理想的鎮(zhèn)痛效果，且不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

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