托里消毒散治療脾虛火旺型痤瘡的經(jīng)驗淺談

【摘要】 痤瘡發(fā)病率高、病程反復，中醫(yī)藥治療痤瘡療效顯著，可以有效控制患者病情，改善伴隨癥狀，提高患者的生活質量。痤瘡的證型多樣，臨床可辨證論治，從不同的角度和學術思想去歸納證型，運用適宜的方藥進行治療，可取得良好療效。探討唐幫倫在多年的痤瘡診療過程中總結的脾虛火旺證型并運用托里消毒散治療該證型的經(jīng)驗，以期為相關研究提供參考。

【關鍵詞】 托里消毒散；脾虛火旺；痤瘡

文章編號：1672-1721（2024）24-0153-04 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R275.9

痤瘡又稱為粉刺，是皮膚科的常見病和多發(fā)病之一。該病發(fā)病率較高且病程遷延，容易反復，還可能遺留痘印、痘坑、色素沉著、瘢痕等后遺癥，給患者帶來容貌焦慮和心理壓力。中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久、療效顯著，可以有效控制病情，改善伴隨癥狀，提高患者的生活質量。在臨床工作中，不同醫(yī)家總結歸納了不同的證型，并辨證施治運用枇杷清肺飲、茵陳蒿湯、瀉黃散、仙方活命飲、丹梔逍遙散等方治療痤瘡[1]，均取得良好療效。

唐幫倫系主任中醫(yī)師，從事皮膚病臨床治療20余年，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗，對運用中醫(yī)藥治療常見皮膚病有獨到見解。唐幫倫在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，痤瘡的發(fā)生與患者脾功能失調密切相關，患者多有飲食不節(jié)、作息不規(guī)律、熬夜等問題，導致脾功能受損。皮損除表現(xiàn)為與毛囊一致的丘疹外，還多有膿皰、結節(jié)、囊腫表現(xiàn)，色紅或暗紅，反復發(fā)作，可伴見疲倦乏力，舌淡白、有齒痕、苔白膩等脾虛癥狀，總結歸納為脾虛火旺證型并辨證使用“補托”的思想，采用托里消毒散加減治療，取得良好療效。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將唐幫倫應用托里消毒散治療脾虛火旺型痤瘡的經(jīng)驗報告如下。

1 痤瘡發(fā)病與脾有關

脾是后天之本、氣血生化之源，供養(yǎng)一身氣血，與各臟腑聯(lián)系緊密。《外科正宗》言：“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳?！辈簧籴t(yī)家認為，一些痤瘡的發(fā)病與脾關聯(lián)密切。馬曉北認為，痤瘡的發(fā)生與脾胃失調引起人體氣的升降異常有關[2]。徐愛琴根據(jù)痤瘡的發(fā)病特點，認為其發(fā)病多與脾胃受損有關[3]。

1.1 脾的運化功能失常

脾是氣血生化之源，主運化，一方面運化水谷精微，通過五臟協(xié)調作用，化生氣血，布散全身；另一方面運化水液，升清降濁，將水液上輸于肺、下輸膀胱、布散四周。而一些不良的生活習慣和飲食習慣，比如嗜食辛辣、肥甘、滋膩、生冷之品，飲食偏嗜、不規(guī)律飲食等行為直接損傷于脾，影響脾主運化的功能。不少患者還有熬夜等習慣，所謂“晝精而夜暝”，睡眠是五臟共同作用和陰陽調和的結果。熬夜打破了這一機體營衛(wèi)循行、氣血調和、陰陽互藏的生理規(guī)律[4]，會耗傷臟腑精氣，影響脾的正常生理功能。脾失運化，水谷精微化生或布散功能障礙，影響機體氣血生化，久之則正氣不足；運化水液和升清降濁功能受損，導致體內濕濁停聚。濕濁郁久化熱，又熱灼津液、煉液成痰，體內濕、熱、痰瘀滯于局部氣血，作用在皮肉之中，久之發(fā)為痤瘡。岳仁宋也認為，脾氣失司，脾虛不運，就會導致機體氣郁化熱、血留為瘀、津停為濕，濕、瘀、熱留滯肌肉，發(fā)為痤瘡[5]。同時，脾還能運化油脂[6]，脾的運化功能受損會使機體的油脂代謝不暢，面部和胸背部是皮脂分泌旺盛的部位，長期油脂代謝不暢則容易堵塞毛囊，誘發(fā)或加重痤瘡。

1.2 脾的氣機功能失常

脾胃為人體氣機升降之樞紐，與各個臟腑聯(lián)系緊密，可以影響全身氣機的升降。人們的日常學習、工作和生活中常伴隨著不同程度的精神壓力，容易導致緊張、焦慮、煩躁、憤怒、抑郁等不良情緒出現(xiàn)。情志過及不僅會損耗臟腑氣血，還會影響機體氣的升降出入，導致氣機運行不暢。脾作為氣機升降的樞紐，其生理功能會被直接或間接影響。人體氣機失調，容易發(fā)生氣滯，氣滯可導致痰熱、痰濕、痰瘀等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，痰、瘀、熱互結，則導致痤瘡的發(fā)生[7]。痤瘡病情易反復、遷延，還是一種損容性疾病，可能給患者帶來不良情緒和心理壓力，又會繼續(xù)誘發(fā)或加重病情，形成不良循環(huán)。

1.3 生活環(huán)境的影響

脾是太陰濕土之臟，性喜燥惡濕。四川成都地處平原，周圍山嵐眾多、水濕夾雜，久居此地，機體易受環(huán)境影響，濕邪侵襲、困阻脾陽，直接影響生理功能；濕邪日久還可化熱化瘀，再次阻礙脾的正常運行。同時脾是后天之本，患者脾胃虛弱，氣血生化乏源，一方面會導致肌膚失養(yǎng)，腠理疏松，易于留邪；另一方面水濕運化受阻，體內濕濁停聚。加上成都當?shù)仫嬍扯嗥晾?，常食用花椒、辣椒、胡椒等辛燥助火之物，日久則助濕化熱，濕熱互結，循經(jīng)上攻顏面部，影響局部氣血運行，蘊生痤瘡。痤瘡患者多長期、反復發(fā)病，可能有多處求醫(yī)經(jīng)歷，若辨證不當，僅根據(jù)皮損的色澤或形態(tài)久用或過用清熱苦寒之品會損傷脾氣，致使脾的生理功能受損，導致出現(xiàn)上述病理變化。

總而言之，脾虛火旺型痤瘡是由于脾氣失司、運化無權、機體氣血不足，同時外受濕邪或自身血熱影響，相互搏結，合而為病，導致人體氣血津液運行失常。濕、熱、瘀結聚，循經(jīng)上攻，蘊結肌膚，發(fā)為痤瘡。而脾虛造成的氣血耗傷、肌膚失養(yǎng)不利于本病的發(fā)展和恢復，即使治療有效，也容易因為脾虛的原因反復發(fā)生、遷延難愈。

2 托里消毒散的方藥運用

論文所用托里消毒散選自陳實功的《外科正宗》，藥物組成有人參、黃芪、當歸、川芎、芍藥、白術、茯苓、金銀花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗。托里消毒散是中醫(yī)外科運用“補托”之法的代表，最早見于《陳氏小兒病源痘疹方論》中，用于治療小兒痘毒；薛己認為“痘疹、癰疽尤其相類，而治亦相通焉者”，將藥味刪減兩味后用來治療癰疽，以補益氣血，消散毒邪；陳實功又在薛己方的基礎上加皂角刺、桔梗，以助瘡癰腐化之功[8]。陳實功認為，該方可用于“治癰疽已成不得內消者，宜服此藥以托之，未成者可消，已成者即潰，腐肉易去，新肉易生”。中醫(yī)歷來就有“異病同治”的理念，瘡瘍是發(fā)生在人體體表的化膿性疾病，痤瘡也是一種毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性疾病，兩病的發(fā)病原理相似且皮損均出現(xiàn)化膿的表現(xiàn)，在其發(fā)展過程中還都出現(xiàn)熱盛肉腐成膿之際，毒邪方盛，正氣虧虛、無力托毒外出，導致膿毒留滯。因此，唐幫倫在治療脾虛火旺型痤瘡時，根據(jù)其證型特點運用托里消毒散來治療，用“扶正達邪”之意來補益氣血、扶助機體正氣，使膿出毒泄、結腫消散。近年來文獻[9]也表明，托里消毒散不僅可以應用于癰疽等病，在慢性化膿性疾病和非化膿性疾病的治療上同樣有良好的療效。

托里消毒散方用黨參補脾益肺養(yǎng)血，有氣血雙補之功；茯苓、白術、甘草補脾益氣；內蘊四君子湯之義，大補脾氣。黃芪善補脾氣，還有益氣養(yǎng)血、托毒排膿、斂瘡生肌之效；當歸是血中氣藥、補血活血；川芎辛香行散、溫通血脈，有行氣活血散瘀之效，三者與四君子同用氣血相生，有補脾、益氣、養(yǎng)血的功效，使機體氣血滋養(yǎng)、正氣旺盛、肌膚榮養(yǎng)和衛(wèi)外有力，從而能夠托毒外出、消腫排膿、生肌斂瘡。而川芎配以赤芍在暢達血脈、養(yǎng)血活血散瘀之際還有補而不滯之功。茯苓、白術益氣健脾之余還有利水燥濕之效，能扶正不留邪、利水不傷正，可使體內濕無所聚、痰無可生。金銀花清熱解毒、消散癰腫，與赤芍相配，增其清熱之力。白芷、皂角刺消腫排膿，桔梗在開宣肺氣、暢皮毛之余還能載藥上行，上托瘡毒促其早潰。本方有補虛益氣健脾、托毒消腫排膿之功。脾氣充實而健運有力，能夠正常運化體內的水濕與脂質、暢達人體氣機、輸布水谷精微。正氣旺盛才能托毒邪外出、消散癰結、排膿，加速痤瘡的潰破與消退。機體正氣充實、氣血榮和，也會縮短病程，減少痤瘡的發(fā)生。正如《外科正宗》所言：“托里則氣壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂?！爆F(xiàn)代藥理學也發(fā)現(xiàn)，托里消毒散方中的藥物成分有抗菌、抗感染、免疫調節(jié)等生物學效應[10]，這也與痤瘡的西藥治療思路不謀而合。

此外，原方中使用的芍藥并未具體區(qū)分，需靈活選用。白芍味酸，收斂肝陰，以養(yǎng)血柔肝止痛。赤芍苦寒入肝經(jīng)血分，清肝火、泄血分郁熱而涼血散瘀、行滯止痛、散腫消癰?！侗静萸笳妗份d：“赤芍藥和白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯?！迸R床使用時可以根據(jù)患者的情況和用藥考慮來辨證。如果患者氣血虛像更重而熱勢較輕，需使用方中補益之性，選用白芍；如覺患者皮損紅赤、熱邪瘀滯明顯，選用赤芍清熱散瘀。

3 臨床案例舉隅

案例1患者，男性，18歲，因痤瘡反復發(fā)生6月余，于成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見面部毛囊紅色丘疹、丘膿皰疹、囊腫，舌淡胖、苔白、邊緣有齒痕。自訴外院反復診療，上訴癥狀反復發(fā)生，時好時壞。中醫(yī)診斷為痤瘡脾虛火旺證，治療予益氣扶正、清熱排膿。方用托里消毒散合五味消毒飲加減，具體處方為黨參15 g、當歸10 g、酒白芍15 g、麩炒白術15 g、茯苓15 g、黃芪20 g、白芷10 g、皂角刺15 g、桔梗10 g、金銀花15 g、川芎20 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、天葵子15 g、野菊花15 g、白蘞15 g，

6劑，1劑/d，3次/d，每次溫服200 mL?；颊?周后復診，自訴面部皮損較前有所緩解，繼續(xù)服藥3周后停藥，面部皮損基本消退。

案例1患者在托里消毒散的基礎上加五味消毒飲。五味消毒飲是治療疔瘡的常用方，其中金銀花是治癰要藥，既清熱解毒，又消散癰結；蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子四味藥，清熱解毒的同時還能涼血消癰散結；天葵子“散諸瘡腫、攻癰疽，排膿定痛”，野菊花“專治癰腫疔毒”。五味藥力專一而攻效宏，共奏清熱解毒、消散疔瘡之效，與托里消毒散聯(lián)合使用，補養(yǎng)正氣的同時更增加清熱解毒、托毒排膿的功效，可使局部毒邪移深居淺、早日成膿潰破而愈?；颊咂p還見囊腫，再加白蘞增強消癰散結之力，若囊腫、結節(jié)較多的患者還可加用貓爪草、連翹、夏枯草等藥物增強散結之力。

案例2患者，女性，26歲，因痤瘡反復1年余，于成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見面部毛囊一致常色、紅色丘疹、丘膿皰疹伴色素沉著，皮損以下頜處較為集中，面部散見，舌淡、苔白膩、邊緣有齒痕。患者院外反復診療，上訴癥狀時好時壞，詢問得知患者月經(jīng)前期及經(jīng)期皮損明顯增多。門診診斷為痤瘡脾虛火旺證，治療予益氣健脾、托毒排膿。方用托里消毒散加減，具體處方為黨參15 g、當歸10 g、酒白芍15 g、麩炒白術15 g、茯苓15 g、白芷10 g、黃芪

20 g、皂角刺15 g、桔梗10 g、金銀花5 g、川芎15 g、連翹15 g、酒女貞子15 g、墨旱蓮10 g、紫花地丁

15 g、白蘞15 g，6劑，1劑/d，3次/d，每次溫服

200 mL?；颊?周后復診，囑繼續(xù)用藥，3周后復診皮損明顯緩解，又繼續(xù)服藥2周后訴面部丘疹、丘膿皰疹基本消退，偶有一二處新發(fā)丘疹，陳舊性色素沉著較前有所減輕。

案例2患者在托里消毒散的基礎上加紫花地丁清熱解毒、白蘞消癰散結。因患者月經(jīng)期和月經(jīng)前期痤瘡明顯增多，考慮與體內激素水平波動有關，故再加用二至丸。腎主藏精，是天癸之源、沖任之本。肝主藏血，通過沖任督三脈與胞宮相通。肝腎兩臟乙癸同源，使精血相互資生，與女性月經(jīng)息息相關?！夺t(yī)方集解》言：“二至丸，補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發(fā)，價廉而功大?！倍镣杼幏胶唵危瑑H由女貞子、墨旱蓮兩藥組成，藥性平和，有很好的滋陰、補腎、養(yǎng)肝之效。現(xiàn)代藥理學和動物實驗也表明[11]，女貞子和墨旱蓮中含有的化合物質結構與雌激素激動劑雌二醇相似，且具有雌激素樣作用，加用二至丸調節(jié)女子月經(jīng)事半功倍。若女性患者有痛經(jīng)問題，還可加益母草、郁金、香附等藥疏肝解郁、調經(jīng)止痛。

案例3患者，男性，31歲，因痤瘡2年于成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見面頸部、胸背部大量毛囊一致暗紅色丘疹、丘膿皰疹、囊腫、結節(jié)，部分皮損融合成片，舌淡白胖大、苔白厚膩、邊緣齒痕明顯?；颊咝误w肥胖，面部和胸背部可見皮脂溢出、皮膚油膩。中醫(yī)診斷為痤瘡脾虛火旺證，治療予健脾益氣、清熱除脂、散結排膿。方用托里消毒散加減，具體處方為黨參10 g、酒川芎15 g、赤芍15 g、麩炒白術15 g、茯苓15 g、黃芪20 g、白芷10 g、皂角刺15 g、桔梗10 g、金銀花15 g、連翹15 g、虎杖15 g、蒲公英

20 g、側柏葉20 g、凈山楂20 g、浙貝母10 g、三棱15 g，6劑，1劑/d，3次/d，每次溫服200 mL。1周后復診，自訴未大量新發(fā)皮損。繼續(xù)服藥2周后病情較前緩解，面頸部和胸背部油脂減少，丘疹、膿皰、囊腫、結節(jié)部分消散，新發(fā)皮損較少。上方去三棱，繼續(xù)服藥4周。病情明顯好轉，囊腫、結節(jié)基本消散，散見粟粒大小膿點和紅色丘疹，自訴偶有新發(fā)丘疹?；颊咂つw油膩及膿皰、囊腫、結節(jié)皮損明顯改善，上方去虎杖、蒲公英、凈山楂、側柏葉、浙貝母、三棱，加用紫花地丁15 g、天葵子15 g、白蘞15 g、貓抓草15 g、澤瀉15 g、炙甘草10 g。服藥3周后面頸部、胸背部皮損全部消退，未見新發(fā)皮損，部分皮損處遺留色素沉著，囑患者停藥。

案例3患者形體肥胖、皮膚油膩，結合病癥、舌象，可見脾虛癥狀較重。據(jù)中醫(yī)體質辨證胖人多痰濕，而脾又為生痰之源，其體內痰瘀明顯，又夾雜濕熱，痰、濕、熱瘀結，故見大量膿皰、囊腫、結節(jié)。因此，在托里消毒散的基礎上加減。連翹是瘡家圣藥，與浙貝母一起消腫散結的同時還有清熱解毒之效，浙貝母性偏苦泄，善于清熱化痰、開郁散結，增強皂角刺、白芷、桔梗的散結消腫之力。本例患者瘀象明顯，故加三棱破血消瘀；又因其力猛峻，待囊腫結節(jié)有明顯消散癥象后停用。側柏葉、凈山楂可去除皮膚油脂。虎杖、蒲公英苦寒、清熱解毒，蒲公英還有消腫散結之效，是治療內外癰的常用藥，與金銀花、赤芍一起發(fā)揮清熱解毒之力。藥后患者皮膚油膩減輕，膿皰、囊腫、結節(jié)皮損明顯改善，偶有新發(fā)皮損，去散結力強的連翹、浙貝母，改用白蘞、貓抓草，再配合紫花地丁、天葵子清熱解毒。

4 結束語

痤瘡一病看似簡單，但其證型多變，成因復雜，病情反復，需要醫(yī)家靈活辨證。已有不少醫(yī)家意識到痤瘡的發(fā)生與脾虛有關，但通過閱讀部分文獻發(fā)現(xiàn)，臨床上多以補益治療為主，如用參苓白術散[12]健脾化濕，用理中丸[13]溫中健脾，用補中益氣湯[14]益氣補虛或其他自擬方益氣健脾等。本文所述脾虛火旺證型的病因之標見之于火毒等邪氣旺盛，熏蒸或瘀滯于局部皮肉形成痤瘡；病因之本就責之于脾虛氣血生化乏源，正氣鼓動無力，使疾病遷延難愈。正虛無力托毒外出，導致邪熱瘀阻、膿毒留滯，從而膿皰、囊腫、結節(jié)多見。脾虛機體氣血耗損過度，正氣乏源又使病程遷延、反復。治療時在“補法”扶助機體正氣之外，尚需用“托法”使膿毒邪氣盡快外散，因此“補托”之法連用才可更好地治療該病，加速病情愈合或減少復發(fā)。采用托里消毒散治療正和“補托”之意，不僅能補虛、益氣血、扶正氣，還能托毒散邪，使局部膿出毒泄、結腫消散。使用本方也要注意正虛毒盛的時機，勿犯“實實之戒”，助長毒邪，使病勢加劇。醫(yī)家在診療過程中如遇此類型的痤瘡患者，可以根據(jù)患者的皮損特點，四診合參、整體辨證，運用托里消毒散靈活加減。

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（編輯：許 琪）