基于曼徹斯特疼痛管理模式構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案

Construction of postoperative pain plan for cholelithiasis patients based on Manchester pain management model

HE Peilin，HOU Yawen，CHAI Wenyu，LI GameiSchool of Nursing，Gansu University of Chinese Medicine，Gansu 730000 ChinaCorresponding Author LI Gamei，E-mail：979810042@qq.com

Keywords "gallstones;postoperative pain;evidence-based nursing;pain management

摘要 目的：基于曼徹斯特疼痛管理模式構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案，為科學(xué)的疼痛管理提供依據(jù)。方法：基于循證理念，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，篩選并提取最佳證據(jù)，結(jié)合質(zhì)性訪談凝練膽石癥病人術(shù)后疼痛管理需求，初步制定膽石癥病人疼痛管理方案。通過德爾菲法對13名專家進行2輪函詢，整合專家意見，修訂方案內(nèi)容，最終確立膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案。結(jié)果：2輪專家函詢問卷有效回收率均為100％；權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.88（＞0.75）；專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.327，0.348（P＜0.05）。最終構(gòu)建了涵蓋準(zhǔn)備階段、疼痛評估、疼痛干預(yù)及評價階段4個一級條目、12個二級條目、25個三級條目的膽石癥病人疼痛管理方案。結(jié)論：本研究構(gòu)建的膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案具有科學(xué)性、可靠性，內(nèi)容結(jié)合了病人臨床實際需求，具有實用性，可為膽石癥病人術(shù)后疼痛管理提供參考。

關(guān)鍵詞 膽石癥；術(shù)后疼痛；循證護理；疼痛管理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.029

膽石癥是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，成年人膽石癥的發(fā)病率為10％～15％，隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率在逐年上升［1］。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療該類疾病的首選方案。有研究表明，術(shù)后24 h內(nèi)約65％的病人存在中度疼痛，23％的病人存在重度疼痛［2-3］。作為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，疼痛不僅降低了病人生活質(zhì)量，還會給病人帶來一系列不良影響，如增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率、延長手術(shù)切口愈合時間、加重病人焦慮情緒，嚴(yán)重影響治療效果、功能恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量［4］。解決疼痛最有效的方式是建立疾病的疼痛管理方案［5］。目前，膽石癥病人術(shù)后疼痛發(fā)生率為100％且鮮有規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛管理方案［6-7］。因此，本研究基于曼徹斯特疼痛管理模式的理論指導(dǎo)，在循證的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法，結(jié)合病人需求，構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案，旨在為科學(xué)的疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

課題小組成員共8名，包括1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、1名主任護師、2名主管護師、2名在讀護理碩士研究生組成。小組成員主要負責(zé)討論擬定方案初稿、選擇函詢專家、發(fā)放回收問卷、整理反饋專家意見。

1.2 構(gòu)建方案初稿

1.2.1 理論模式

曼徹斯特疼痛管理模式于2011年由Donna Keyte等提出，該模式包括4個階段（準(zhǔn)備階段、評估階段、干預(yù)階段、康復(fù)評價階段），其強調(diào)疼痛管理的個體差異性，主張系統(tǒng)的疼痛管理，引入我國后主要應(yīng)用于術(shù)后疼痛管理［8-9］。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

選取10例甘肅省某三級甲等醫(yī)院膽石癥術(shù)后病人進行半結(jié)構(gòu)訪談，通過訪談了解病人術(shù)后疼痛現(xiàn)存的護理問題及相關(guān)需求。訪談提綱為：1）請描述一下您從術(shù)后蘇醒到現(xiàn)在所經(jīng)歷的疼痛情況？有哪幾種疼？2）當(dāng)您感到疼痛時您是如何應(yīng)對的？您希望得到哪些幫助？3）疼痛是否在您的預(yù)期范圍內(nèi)？4）您對這次手術(shù)所經(jīng)歷的疼痛有什么擔(dān)憂？5）關(guān)于疼痛管理，您還有什么建議嗎？本次訪談歷時2個月，共整合分析出3條結(jié)論：規(guī)范疼痛評估流程、優(yōu)化疼痛管理措施、加強疼痛相關(guān)知識的健康教育。

1.2.3 文獻檢索

以“膽結(jié)石/膽石癥/膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石”“疼痛”“術(shù)后”為中文檢索詞。以“cholelithiasis/cholecystolithiasis/choledocholithiasis/gallstones”“pain”“postoperative”為英文檢索詞，根據(jù)“6S”證據(jù)模型［10］，自上而下檢索UpToDate、BMJ、澳大利亞 Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Elsevier、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等。檢索時間為2018年1月1日—2022年12月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為成年膽石癥病人；2）文獻類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識、隨機對照試驗和類實驗研究；3）文獻語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：會議報告、計劃書、文獻摘要及無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2.4 文獻質(zhì)量評價

由2名具有循證研究能力的研究生評價文獻質(zhì)量，若2人意見不統(tǒng)一時，征求第3名評價員的意見。采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）對檢索到的指南或?qū)＜夜沧R進行質(zhì)量評價，其他類型的文獻采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價［11-12］。最終納入18篇文獻，其中2篇指南，3篇專家共識，13篇隨機對照試驗；其中A級文獻4篇，B級文獻14篇。

1.2.5 形成方案初稿

研究小組基于曼徹斯特疼痛管理模式、循證結(jié)果、病人實際需求，最終形成包括4個一級條目，14個二級條目，31個三級條目的方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 擬定函詢問卷

本次專家咨詢問卷共包括3個部分：1）前言，包括研究目的、內(nèi)容、意義等；2）正文為函詢問卷，重要性評分采用Likert 5級評分法，條目從“很不重要”到“很重要”依次賦值1～5分，同時設(shè)置增加、刪除、修改條目欄，供專家對各條目做出評價；3）專家基本信息調(diào)查表，包括姓名、職稱、工作年限等一般資料，以及專家對條目的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.3.2 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

1）臨床醫(yī)療專家：普外科主治醫(yī)師及以上職稱，具有豐富的臨床醫(yī)療經(jīng)驗，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；2）臨床護理專家：普外科主管護師及以上職稱，具有豐富的臨床護理經(jīng)驗，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；3）護理管理專家：具有豐富的科研經(jīng)歷，從事護理管理工作10年及以上；4）其他：對本研究具有較高積極性，能從不同視角提供比較全面的建議者。

1.3.3 實施專家函詢

2023年2月—4月共進行了2輪專家函詢，通過發(fā)送郵件的方式發(fā)送問卷，收回問卷后，匯總專家意見，進行數(shù)據(jù)分析，以重要性均數(shù)＞3.5分及變異系數(shù)（CV）＜0.25為篩選指標(biāo)［13］，若條目無法滿足上述條件時，研究小組共同討論是否修改、刪除或增加條目。專家意見趨于一致則停止發(fā)放問卷，確定基于曼徹斯特疼痛管理模式的膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案的最終內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件和SPSS 26.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。1）專家積極性：通過函詢問卷的有效回收率和提出建議的專家比例來衡量專家的積極性，有效回收率gt;70％視為問卷回收較好；2）專家權(quán)威程度：通過專家的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來衡量專家權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)（Cr）=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.70時，表明有較高可信度；3）專家意見協(xié)調(diào)程度：通過CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）進行分析，一般要求CV＜0.25，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明函詢專家的意見的一致性越高。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義［14］。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共咨詢13名專家，年齡為（39.92±8.49）歲，工作年限為（16.38±7.38）年，專家基本信息見表1。

2.2 專家積極程度

本研究共進行了2輪專家函詢，第1輪函詢發(fā)放問卷13份，回收有效問卷13份，有效回收率100％，其中10名專家提出建設(shè)性意見，占77％；第2輪函詢發(fā)放問卷共13份，回收有效問卷13份，有效回收率100％，專家意見趨于一致。結(jié)果表明，函詢專家對本研究的積極性與關(guān)注度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表2）

2.4 專家權(quán)威程度

第1輪函詢Ca為0.84，Cs為0.83，Cr為0.84。第2輪Ca為0.90，Cs為0.86，Cr為0.88。2輪Cr均gt;0.7，表明專家函詢結(jié)果有較高的可信度。

2.5 專家函詢結(jié)果

第1輪專家意見：2位專家建議增加二級條目“人員培訓(xùn)”；1位專家建議整合條目“疼痛評估頻率及延續(xù)性”，最終保留為“疼痛評估頻率”；3位專家建議細化干預(yù)原則，增加“疼痛評分＜3分的干預(yù)原則”；1位專家建議刪除條目“焦慮評估”；1位專家建議將條目“疼痛改善情況”修改為“疼痛干預(yù)效果”；1位專家建議增加“術(shù)后4 h內(nèi)完成首次疼痛評估”“疼痛評分＜3時，每天評估2次”；1位專家建議刪除條目“家屬心理狀態(tài)評估”；1位專家建議在疼痛評估電子記錄單中增加“生命體征”；1位專家建議在術(shù)前個性化健康教育中增加“疼痛管理知識”；3位專家建議更換“芳香療法”，最終確立為“音樂療法”;1位專家建議刪除“地五會穴”，增加“敲膽經(jīng)的輔助方法”，科研小組經(jīng)過查閱資料，共同商討，最終決定保留地五會穴，采納敲膽經(jīng)的方法。第2輪專家函詢未增加或刪除條目，專家意見較一致，停止函詢。經(jīng)過2輪專家函詢，結(jié)合專家意見，對問卷條目進行修改、歸納，最終形成4個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、25個三級指標(biāo)。見表3。

3 討論

3.1 構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案具有重要意義

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已取代開腹手術(shù)成為治療膽石癥相關(guān)疾病的首選方案［15］，雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，但術(shù)后病人仍然存在著傷口、肩背部等不同部位、不同程度的疼痛［16］。疼痛被列為人類第五大生命體征［17］，作為一種復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，其可對機體各器官產(chǎn)生諸多不利影響［18］。鎮(zhèn)痛藥物是疼痛管理的基石，但大劑量長時期的鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的副作用使其使用頻率與劑量受限［19］。美國疼痛學(xué)會相關(guān)指南表明，非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合使用可減少中重度疼痛病人的用藥量，輕度疼痛的病人借助非藥物鎮(zhèn)痛措施即可緩解疼痛［20］。因此，對膽石癥病人術(shù)后進行評估、干預(yù)、評價等規(guī)范化的疼痛管理是減輕病人術(shù)后疼痛的必由之路。

3.2 膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案構(gòu)建的科學(xué)性及可靠性

本研究基于曼徹斯特疼痛管理模式，從準(zhǔn)備、評估、干預(yù)、康復(fù)評價4個階段構(gòu)建疼痛管理框架；系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻，并用相應(yīng)的評價工具進行文獻質(zhì)量評價，最終納入等級為A級和B級的文獻，提取相關(guān)條目內(nèi)容；對術(shù)后病人進半結(jié)構(gòu)訪談，了解其術(shù)后疼痛管理相關(guān)的問題與需求，以期能解決病人的實際問題，提高臨床可行性。在此基礎(chǔ)上，本研究通過德爾菲法函詢13名專家，函詢專家均來自甘肅省的三級甲等醫(yī)院，涉及臨床、護理、中醫(yī)、管理等多個學(xué)科。2輪函詢問卷的回收率均為100％，意見提出率為77％，專家積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.88，權(quán)威性較高。2輪函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.327，0.348（P＜0.05），CV均＜0.3，研究小組整合專家意見，對相應(yīng)條目進行增減、修改。綜上表明，本研究所構(gòu)建的管理方案過程嚴(yán)謹，具有科學(xué)性。

3.3 膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案構(gòu)建的實用性

本研究對10例病人進行半結(jié)構(gòu)訪談，結(jié)果表明，部分輕中度疼痛病人抗拒使用鎮(zhèn)痛藥，其認為長期藥物鎮(zhèn)痛會對身體造成不良影響；其次，病人表明自己疼痛時不受重視，缺少疼痛評估及連續(xù)性的護理措施，缺乏疼痛相關(guān)知識宣教。針對此類問題，本方案將術(shù)后疼痛評估時間進行細化，建立疼痛護理記錄單，使疼痛評估具有連續(xù)性。針對不同程度、部位的疼痛給予相應(yīng)的干預(yù)原則，除了藥物鎮(zhèn)痛外，本方案加入中醫(yī)、康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施，如對腹腔鏡術(shù)后氣腹造成疼痛的病人，鼓勵其做康復(fù)操，該操作簡便、病人易耐受，減輕肩背部不適的同時又進行了鍛煉，有利于促進病人術(shù)后康復(fù)。最后，采取個性化、多媒體的方式對病人進行疾病、疼痛相關(guān)知識宣教，減輕其對疾病的焦慮；實施延續(xù)性護理，利用生活質(zhì)量量表，評價病人術(shù)后恢復(fù)狀況及生活質(zhì)量。本研究構(gòu)建規(guī)范化的疼痛管理方案，以期減輕膽石癥病人術(shù)后疼痛，提高其術(shù)后生活質(zhì)量，方案涉及相關(guān)內(nèi)容，符合人文倫理、操作簡便、病人易接受。由此可見，本研究具有較好的實用性。

4 小結(jié)

本研究從多角度、全方面構(gòu)建基于曼徹斯特疼痛管理模式的膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案，具有臨床實用價值。但尚未進行臨床實證研究，研究小組今后將在本科室進行隨機對照試驗，驗證本方案的有效性及可行性，并根據(jù)臨床結(jié)果對本方案進行相關(guān)完善。

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（收稿日期：2023-09-04；修回日期：2024-05-24）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 何佩霖，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 李尕梅，E-mail：979810042@qq.com

引用信息 何佩霖，侯雅雯，柴文玉，等.基于曼徹斯特疼痛管理模式構(gòu)建膽石癥病人術(shù)后疼痛管理方案［J］.循證護理，2024，10（14）：2635-2639.