胃癌圍術(shù)期病人預后營養(yǎng)指數(shù)縱向變化規(guī)律及應用的研究進展

Research progress on longitudinal variation value and application of Prognostic Nutritional Index in perioperative patients with gastric cancer

TAN Zhengkeke， YANG Li， LI Danni， CHEN Xin， LIANG Qiuting， JIA Kui

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530000 China

Corresponding Author" YANG Li， E?mail： Gxyangli622@sohu.com

Keywords" Prognostic Nutritional Index， PNI； stomach neoplasms； perioperative period； nutritional support； nursing； review

摘要" 對胃癌病人的預后營養(yǎng)指數(shù)概念及影響因素、圍術(shù)期縱向變化規(guī)律、營養(yǎng)干預對預后營養(yǎng)指數(shù)的影響及其在術(shù)前與術(shù)后的應用價值進行綜述，旨在為臨床醫(yī)護人員精準應用營養(yǎng)監(jiān)測指標、進一步完善胃癌營養(yǎng)管理方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 預后營養(yǎng)指數(shù)；胃癌；圍術(shù)期；營養(yǎng)支持；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.014

2020年，我國胃癌新發(fā)病例總數(shù)超過45萬例，占全球新發(fā)病人的43.94%，且胃癌病人死亡率和發(fā)病率均處于世界高位[1]。手術(shù)治療仍是胃癌主要治療方式[2]，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和腫瘤的轉(zhuǎn)移復發(fā)降低了病人的生存率。由于胃腸道惡性腫瘤導致的營養(yǎng)要素代謝異常和術(shù)后生理構(gòu)造改變影響機體消化吸收，80.4%的胃癌住院病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[3]，嚴重影響病人預后生存結(jié)局和生活質(zhì)量。近年來，由于加速康復外科理念引入至圍術(shù)期護理中，胃部惡性腫瘤營養(yǎng)不良病人接受專業(yè)的術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)后手術(shù)部位感染率、住院費用及住院時長有效減少[4]。預后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）是常用的術(shù)前營養(yǎng)監(jiān)測指標之一，量化病人近期的營養(yǎng)狀況和機體免疫能力，為制定術(shù)前營養(yǎng)管理方案提供依據(jù)。預后營養(yǎng)指數(shù)已經(jīng)被證實是胃癌[5]、食管癌[6]、鼻咽癌[7]等多種惡性腫瘤預后的生物標志物，與病人復發(fā)率、死亡率和術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)。研究顯示，胃癌病人接受手術(shù)治療前后預后營養(yǎng)指數(shù)的變化對其預后產(chǎn)生重要影響[8?9]。目前，術(shù)前營養(yǎng)方案的最佳監(jiān)測指標仍無定論，預后營養(yǎng)指數(shù)相關(guān)研究以橫斷面調(diào)查及單一時間點關(guān)聯(lián)預后結(jié)局為主，縱向追蹤研究較少，現(xiàn)圍繞預后營養(yǎng)指數(shù)的概念及影響因素、圍術(shù)期縱向變化規(guī)律、營養(yǎng)干預對預后營養(yǎng)指數(shù)的影響以及預后營養(yǎng)指數(shù)在術(shù)前與術(shù)后的應用價值進行綜述，以期為優(yōu)化胃癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理提供依據(jù)。

1" 癌癥病人預后營養(yǎng)指數(shù)概況

預后營養(yǎng)指數(shù)最初用于評估胃腸道腫瘤術(shù)前營養(yǎng)情況，預測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，計算公式為預后營養(yǎng)指數(shù)=血清白蛋白（g/L）+5×總淋巴細胞計數(shù)（×109/L）[10]，血清白蛋白（ALB）主要由肝臟合成，半衰期為20 d，當營養(yǎng)受損或炎癥改變肝臟代謝和毛細血管滲漏增加時，白蛋白濃度降低[11]。淋巴細胞為細胞免疫反應的重要組成，總淋巴細胞計數(shù)（TLC）下降代表免疫調(diào)節(jié)異常，病毒抵御能力降低，導致外周炎癥細胞進入腫瘤微環(huán)境，從而抑制腫瘤細胞生長[12]。該評估方法簡單、方便，所需參數(shù)均可從胃癌手術(shù)病人的血液標本中獲取，并通過受試者工作特征（ROC）曲線分析取最佳診斷界值將預后營養(yǎng)指數(shù)分為高水平和低水平。研究發(fā)現(xiàn)，預后營養(yǎng)指數(shù)與惡性腫瘤病人的生存結(jié)局、化療效果、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，超過30%的癌癥病人術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)處于低水平狀態(tài)，消化道腫瘤病人與胃癌預后營養(yǎng)指數(shù)平均水平相近[13?15]。

2" 胃癌病人預后營養(yǎng)指數(shù)的影響因素

2.1 個體因素

年齡和性別被認為是預后營養(yǎng)指數(shù)的影響因素。年齡≥70歲胃癌病人術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)明顯低于其他病人[8]，老年胃癌病人因其吞咽功能下降、咀嚼減慢、食欲減退的生理特性更易產(chǎn)生營養(yǎng)失調(diào)及營養(yǎng)不良結(jié)局，而腫瘤異常高代謝特點合并多種基礎(chǔ)疾病導致老年病人機體抵抗力降低，死亡風險增加。研究發(fā)現(xiàn)，消化道惡性腫瘤女性病人的預后營養(yǎng)指數(shù)偏低，因女性人群中低體重居多，往往伴隨營養(yǎng)不良，但差異不明顯，所以性別是否對預后營養(yǎng)指數(shù)的影響仍存在爭議[13]。

2.2 疾病因素

腫瘤病理分期、腫瘤大小、淋巴和靜脈侵犯與術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)具有相關(guān)性。Nogueiro等[5]研究顯示，72.5%的T3、T4期胃癌病人預后營養(yǎng)指數(shù)處于低水平，而T1、T2期中有27.5%的病人處于低水平。Murakami等[8]發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥4 cm病人術(shù)前和術(shù)后的預后營養(yǎng)指數(shù)均低于腫瘤較小的病人。Yang等[16]系統(tǒng)綜述了預后營養(yǎng)指數(shù)與病人腫瘤病理特征的關(guān)系，指出血管侵犯和淋巴浸潤會引起預后營養(yǎng)指數(shù)的降低，同時增加不良預后風險。綜上所述，隨著分期增加，腫瘤體積增加，逐層侵入并涉及周圍淋巴結(jié)、血管與神經(jīng)，腫瘤所需的能量消耗更多，晚期胃癌病人預后營養(yǎng)指數(shù)平均水平較低。

2.3 治療因素

胃腸道惡性腫瘤多采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療，不同手術(shù)方式對胃癌病人預后營養(yǎng)指數(shù)產(chǎn)生影響，主要體現(xiàn)在術(shù)后血清白蛋白下降速度上。接受行全胃切除術(shù)（LTG）病人術(shù)后血清白蛋白下降幅度更大，而行腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)病人術(shù)后1年預后營養(yǎng)指數(shù)水平有顯著差異。保留一部分胃組織更利于改善病人遠期營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，雖然研究驗證了該術(shù)式在早期和晚期胃癌病人中的可行性，但保脾的脾門淋巴結(jié)切除更適用于腫瘤較小、淋巴浸潤范圍小的病人[17?19]。

3" 胃癌病人圍術(shù)期預后營養(yǎng)指數(shù)縱向變化規(guī)律

超過50%胃癌病人術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)低于48.9[8]。手術(shù)后半年內(nèi)，病人預后營養(yǎng)指數(shù)整體呈緩慢下降趨勢，后又緩慢上升至術(shù)前水平，但前后差異不明顯。研究顯示，在術(shù)后1、3、6個月評估胃癌病人術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)水平，發(fā)現(xiàn)均較術(shù)前降低，且術(shù)后第6個月降低了2個單位，而在第12個月回升至術(shù)前水平，之后維持在同一水平至術(shù)后第24個月，術(shù)后半年內(nèi)血清白蛋白和總淋巴計數(shù)均有所下降[20?21]，但在老年胃癌病人隨訪中分析術(shù)前和術(shù)后各時間點預后營養(yǎng)指數(shù)數(shù)值差異均無統(tǒng)計學意義[22?23]。Migita等[24]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月內(nèi)57.4%的胃癌病人預后營養(yǎng)指數(shù)下降，40.7%的病人預后營養(yǎng)指數(shù)升高，術(shù)后和術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)差異均無顯著變化。另有研究表明，預后營養(yǎng)指數(shù)下降的同時，伴隨著體質(zhì)指數(shù)和體重降低，62.9%的胃癌病人術(shù)后存在非故意體重下降，且術(shù)后6個月體質(zhì)指數(shù)下降至24.1 kg/m2 [25]，這可能與術(shù)后應激狀態(tài)和腫瘤因素會影響短期白蛋白水平有關(guān)，而長期營養(yǎng)不良則導致身體素質(zhì)下降。術(shù)后輔助化療殺滅殘留腫瘤細胞來提高生存率是多數(shù)營養(yǎng)不良者首要建議的治療方式，但其對病人營養(yǎng)狀態(tài)也有一定影響。除此之外，研究顯示不同的手術(shù)類型會影響預后營養(yǎng)指數(shù)的下降程度，行全胃切除術(shù)病人預后營養(yǎng)指數(shù)下降程度從術(shù)后第3個月開始明顯高于行胃大部切除術(shù)病人，在術(shù)后12個月時血清白蛋白未達到術(shù)前水平[17]，體重減輕程度的差異甚至持續(xù)至術(shù)后隨訪第5年[26]。

綜上所述，胃癌術(shù)后病人的機體營養(yǎng)狀態(tài)明顯改變，與胃切除術(shù)導致容量變小、食物攝入量少和食欲下降有關(guān)，術(shù)后第1年逐漸恢復至術(shù)前水平。同時，病人術(shù)后體力不足、活動時間縮短導致肌肉質(zhì)量與力量下降。目前，對于胃癌病人圍術(shù)期預后營養(yǎng)指數(shù)的縱向研究多采用傳統(tǒng)的統(tǒng)計學方法，無法觀測到不同亞型的異質(zhì)性和不同預后營養(yǎng)指數(shù)的變化軌跡，建議未來研究多采用混合效應模型、增長曲線模型、基組增長模型等縱向研究方法。

4" 營養(yǎng)干預對胃癌病人預后營養(yǎng)指數(shù)的影響

大部分胃癌病人在術(shù)前1周入院，術(shù)后1周內(nèi)出院，少部分術(shù)前嚴重營養(yǎng)不良或術(shù)后嚴重并發(fā)癥者會進行圍術(shù)期營養(yǎng)管理，適當延長住院時間。因此，有必要基于營養(yǎng)干預分析住院病人術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)的短期變化，但短時間內(nèi)營養(yǎng)干預無法使預后營養(yǎng)指數(shù)產(chǎn)生明顯變化。Wada等[27]發(fā)現(xiàn)術(shù)前1周進行飲食和運動干預對胃癌病人術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)未產(chǎn)生影響，提示術(shù)前需要建立更長時間的營養(yǎng)計劃才可能影響營養(yǎng)參數(shù)的變化。Jianjun等[28]發(fā)現(xiàn)，為期1周的術(shù)前預適應方案會提高胃癌切除術(shù)病人術(shù)后第7天預后營養(yǎng)指數(shù)、血清白蛋白、前白蛋白水平，但淋巴細胞計數(shù)有所降低。另有研究表明，為期2周至3個月的圍術(shù)期營養(yǎng)管理可以改善胃腸道病人預后營養(yǎng)指數(shù)水平，術(shù)前管理采用個體化飲食指導，遵循高蛋白、高維生素、適量高脂肪為原則，預后營養(yǎng)指數(shù)lt;45為顯著營養(yǎng)不良，啟用腸內(nèi)營養(yǎng)，預后營養(yǎng)指數(shù)lt;40為重度營養(yǎng)不良，采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的管理方式，這可能與追蹤時間足夠長有關(guān)[29?30]。相比較腸內(nèi)營養(yǎng)和多方面的綜合營養(yǎng)干預措施，口服營養(yǎng)補充（ONS）和簡單飲食咨詢的有效性較低，對血清白蛋白和前白蛋白影響較小[31]。

證據(jù)推薦的診療全過程需要定期、動態(tài)、多次地進行評估，術(shù)前營養(yǎng)支持對術(shù)后快速恢復和改善并發(fā)癥的效果已被證實[32?33]。營養(yǎng)干預對預后營養(yǎng)指數(shù)的影響需要充分的變化時間，術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)測量的最佳時機也尚無法確定。目前，國內(nèi)外學者在積極地尋找最佳的胃癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理指標，要求該監(jiān)測指標需具有良好的敏感度和特異度，并且在短期內(nèi)能實現(xiàn)有意義的變化。

5" 預后營養(yǎng)指數(shù)在胃癌病人術(shù)前和術(shù)后應用價值

5.1 胃癌病人術(shù)前應用預后營養(yǎng)指數(shù)價值

胃癌病人術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)對術(shù)后短期并發(fā)癥和遠期預后有預測作用，國內(nèi)外研究多采用手術(shù)治療前1周內(nèi)的血液標本[34?35]，通過ROC曲線、生存曲線和多因素Logistic回歸方法分析探究其預后意義。

5.1.1 術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥的預測作用

預后營養(yǎng)指數(shù)是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，能間接影響病人總生存期。Lee等[36]回顧性分析胃癌病人術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)發(fā)現(xiàn)，低水平預后營養(yǎng)指數(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是高預后營養(yǎng)指數(shù)病人的1.505倍，其中包括傷口感染、膿腫形成、腸梗阻和吻合口瘺等。Xiao等[37]指出，低水平預后營養(yǎng)指數(shù)和術(shù)后感染具有協(xié)同作用，可顯著縮短病人生存時間，預后營養(yǎng)指數(shù)lt;43.9是術(shù)后30 d內(nèi)感染的預測因素，其中發(fā)生率最高的為腹腔內(nèi)感染，占27.7%，其次為肺部感染和切口感染。而存在術(shù)后并發(fā)癥病人的3年總生存率為74.2%，無并發(fā)癥病人3年總生存率為88.5%。同時，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)良好的胃癌病人總生存期不受術(shù)后并發(fā)癥的影響[38]，營養(yǎng)不良增加病人感染發(fā)生率，延長病人傷口愈合的時間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

5.1.2 術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后遠期預后的預測作用

多項研究指出，預后營養(yǎng)指數(shù)可以預測總生存率和復發(fā)轉(zhuǎn)移率，術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)低水平將顯著降低病人總生存率和無復發(fā)生存率，5年總生存率為低于60%，而術(shù)前營養(yǎng)狀況良好病人生存率可達90%以上，建議以預后營養(yǎng)指數(shù)作為營養(yǎng)分層指標指導術(shù)后復發(fā)監(jiān)測[34?35，39]，由于受研究地區(qū)病例特點影響，所以各研究計算出的預后營養(yǎng)指數(shù)診斷界值存在差異。Maejima等[40]研究指出，預后營養(yǎng)指數(shù)lt;48.3的胃癌病人術(shù)后存在更高的復發(fā)風險，這可能與營養(yǎng)不良和低免疫水平為腫瘤的復發(fā)提供有利的環(huán)境有關(guān)。預后營養(yǎng)指數(shù)與腫瘤轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，其中腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率排首位，影響胃癌病人生存率[34]，但結(jié)果顯示營養(yǎng)狀況與淋巴結(jié)或血液轉(zhuǎn)移相關(guān)性不強。除此之外，老年病人術(shù)后5年內(nèi)非胃癌復發(fā)死亡率較高，因多數(shù)老年病人合并基礎(chǔ)疾病，僅術(shù)后營養(yǎng)支持無法改善術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)低水平帶來較差的預后風險[22，41]，其因其他惡性腫瘤營養(yǎng)不良導致死亡的占比高達22%，其次為肺炎和心血管疾病[42]。高齡是影響預后營養(yǎng)指數(shù)的重要因素，長期營養(yǎng)不良導致骨骼肌流失，病人肌肉質(zhì)量、力量減少，降低生活質(zhì)量，老年胃癌病人應更加注重圍術(shù)期營養(yǎng)支持，謹慎評估病人手術(shù)耐受能力。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)管理對病人預后十分重要，尤其是高齡和嚴重營養(yǎng)不良病人，需綜合考慮病人狀況建立營養(yǎng)支持計劃。但只有出現(xiàn)體重下降、進食減少等明顯營養(yǎng)狀態(tài)改變時，病人接受營養(yǎng)干預的意愿才顯著增加，而術(shù)前干預時間越長，術(shù)前營養(yǎng)不良級別的降低效果越顯著[43]，建議將術(shù)前營養(yǎng)管理提前至院前護理，通過營養(yǎng)咨詢門診以及健康教育促進術(shù)前營養(yǎng)的依從性。

5.2 胃癌病人術(shù)后應用預后營養(yǎng)指數(shù)價值

術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)對生存結(jié)果的預測價值低于術(shù)前[35]，選取術(shù)后24 h至6個月不同時間節(jié)點病人血液標本進行研究，發(fā)現(xiàn)預測結(jié)果存在差異。但其對病人術(shù)后并發(fā)癥和長期預后結(jié)局仍存在一定影響，且術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)與術(shù)前預后營養(yǎng)指數(shù)呈正相關(guān)。

5.2.1 術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥的預測作用

術(shù)后24 h血清白蛋白下降程度與手術(shù)并發(fā)癥顯著相關(guān)，下降程度超過14%的病人并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%，根據(jù)Clavien?Dindo分類，其中輕度并發(fā)癥（Ⅰ、Ⅱ級）占30.3%，重度并發(fā)癥（Ⅲ級及以上）占16.4%[44]。宋應周等[45]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天、第5天低預后營養(yǎng)指數(shù)與吻合口漏發(fā)生率存在相關(guān)性，淋巴細胞計數(shù)下降預示免疫功能減弱，除了消化道重建，胃癌病人術(shù)后還將面臨手術(shù)引起的代謝紊亂、胃腸道蠕動緩慢、感染等多種并發(fā)癥，導致營養(yǎng)不良，但術(shù)后短期預后營養(yǎng)指數(shù)值變化是否準確并能有效反映術(shù)后并發(fā)癥情況，需要進一步研究。

5.2.2 術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后遠期預后的預測作用

術(shù)后長期追蹤調(diào)查預后營養(yǎng)指數(shù)可以穩(wěn)定地反映營養(yǎng)狀況，可預測遠期預后結(jié)局，通過圍術(shù)期營養(yǎng)管理，改善術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)水平并延長總生存期。Murakami等[8]指出，經(jīng)過營養(yǎng)支持，術(shù)后1個月預后營養(yǎng)指數(shù)升高可有效改善胃癌病人的總生存期，預后營養(yǎng)指數(shù)高水平病人5年生存率為83.0%，術(shù)前和術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)均處于低水平的病人為67.1%，同時研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)最佳診斷界值為49。Park等[9]研究顯示，術(shù)前無營養(yǎng)風險病人無法保證圍術(shù)期營養(yǎng)攝入將影響遠期預后，術(shù)后第6個月預后營養(yǎng)指數(shù)降低病人無病生存期縮短的風險是預后營養(yǎng)指數(shù)高病人的1.35倍，并且長期營養(yǎng)不良將引起體質(zhì)指數(shù)降低。Kiuchi等[46]研究顯示，術(shù)后第90天血清白蛋白降低，將縮短總生存期和無病生存期，長期白蛋白水平能充分反映機體營養(yǎng)狀況。上述預測預后結(jié)局的研究采集術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)的時間不同，結(jié)果存在差異，因此術(shù)后預后營養(yǎng)指數(shù)具體檢測時間點仍不確定，需要在未來研究中進一步探索。

6" 小結(jié)與展望

預后營養(yǎng)指數(shù)是反映胃癌病人營養(yǎng)狀況的重要指標。目前，胃癌病人的營養(yǎng)管理仍是該領(lǐng)域的研究熱點，預后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌病人術(shù)后遠期預后預測價值是毋庸置疑的，準確把握其在圍術(shù)期以及術(shù)后長期生活中的變化規(guī)律和應用價值，可有效改善病人營養(yǎng)不良狀態(tài)、延長總生存期。未來胃癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理及預后營養(yǎng)指數(shù)可從以下幾個方面進行探討：1）尋找胃癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理的敏感指標，該指標具有短期變化快和不受眾多因素干擾的優(yōu)點，并能較好體現(xiàn)病人營養(yǎng)狀況；2）胃癌手術(shù)病人預康復營養(yǎng)管理可前移至院前營養(yǎng)，為入院治療做準備，尤其嚴重營養(yǎng)不良病人需接受更長時間和專業(yè)的術(shù)前營養(yǎng)支持；3）預后營養(yǎng)指數(shù)縱向軌跡變化可以采用建模數(shù)據(jù)分析方案，識別變化軌跡及異質(zhì)性，探究如何利用預后營養(yǎng)指數(shù)進行胃癌病人營養(yǎng)管理。臨床醫(yī)護人員可進一步探索預后營養(yǎng)指數(shù)應用價值，構(gòu)建和完善胃癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理方案，改善病人長期生活質(zhì)量和預后結(jié)局。

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（收稿日期：2023-06-14；修回日期：2024-07-22）

（本文編輯 曹妍）