門急診服務(wù)敏感疾病住院：概念、識別及政策啟示

【摘要】 門急診服務(wù)（包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診和急診服務(wù)）的可及性和質(zhì)量決定了衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整體運(yùn)行效率和居民健康，同時(shí)門急診服務(wù)也是老齡化社會(huì)中持續(xù)性服務(wù)的核心組成部分。美國學(xué)者于20世紀(jì)90年代提出門急診服務(wù)敏感疾?。ˋCSCs）的概念，此后，門急診服務(wù)敏感疾病住院（ACSH）被廣泛應(yīng)用于評價(jià)門急診服務(wù)的可及性和質(zhì)量。近年來，有關(guān)ACSH的研究逐漸受到各國學(xué)者的關(guān)注與重視，我國的初步研究證據(jù)也顯示該問題不應(yīng)被忽視。本文首先介紹ACSH的概念緣起，然后對ACSH、可避免住院、不合理入院等目前學(xué)界尚在混用的概念進(jìn)行辨析，并系統(tǒng)梳理國際上ACSH的前沿識別標(biāo)準(zhǔn)，最后結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展討論ACSH這一指標(biāo)的政策價(jià)值，明確識別我國ACSCs應(yīng)注意的問題，并提出減少ACSH的策略建議。

【關(guān)鍵詞】 門急診服務(wù)敏感疾??；門急診服務(wù)敏感疾病住院；可避免住院；門急診服務(wù)；院外服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

【中圖分類號】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0011

Hospitalization for Ambulatory Care Sensitive Conditions：Concept，Identification and Policy Implications

LU Shan1，2，ZHANG Yan1，2，WANG Jianjian3，4，PAN Jay3，4*

1.School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

2.Research Center for Rural Health Service，Key Research Institute of Humanities amp; Social Sciences of Hubei，Wuhan 430030，China

3.West China School of Public Health and West China Fourth Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

4.Institute for Healthy Cities and West China Research Center for Rural Health Development，Sichuan University，Chengdu 610041，China

*Corresponding author：PAN Jay，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：panjie.jay@scu.edu.cn

【Abstract】 The accessibility and quality of ambulatory care（including outpatient and emergency services in primary care facilities，hospitals and other healthcare facilities） determine the efficiency of overall health care system and population health. Ambulatory care is also the core component of continuing care in an aging society. The concept of ambulatory care sensitive conditions（ACSCs） was firstly introduced by American researchers in 1990s. Since then，hospitalization for ambulatory care sensitive conditions（ACSHs） was widely used to evaluate the accessibility and quality of ambulatory care. In recent years，research on ACSH has gradually attracted the attention of scholars from all over the world，and preliminary research evidence from China indicated that the issue should not be ignored. This paper firstly introduces the origin of the concept of ACSH，then identifies the mixing concepts such as ACSH，avoidable hospitalization and inappropriate hospital admission，systematically summarizes the cutting-edge international identification criteria of ACSH，and finally discusses the policy value of ACSH as an indicator in the context of domestic and international research advances，clarifies the problems that should be noted in the identification of ACSCs in China，proposes strategies to reduce ACSH.

【Key words】 Ambulatory care sensitive conditions；Hospitalization for ambulatory care sensitive conditions；Preventable hospitalizations；Ambulatory and emergency care；Out-of-hospital services；Primary health services

門急診服務(wù)（包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診和急診服務(wù)）是患者接觸衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的第一環(huán)節(jié)，其可及性和質(zhì)量決定了衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整體運(yùn)行效率和居民健康，同時(shí)門急診服務(wù)也是老齡化社會(huì)中持續(xù)性服務(wù)的核心組成部分［1］。然而，門急診服務(wù)的結(jié)果常很難評價(jià)［2］。諸如死亡一類的硬性指標(biāo)（如死亡率）雖然有時(shí)可歸因于門急診服務(wù)，但多數(shù)情況下死亡都發(fā)生在門急診服務(wù)（且在門急診服務(wù)提供了很長一段時(shí)間）之后，而基于服務(wù)過程的中間性指標(biāo)（如血壓降低率、免疫率等）又無法衡量患者最終的健康結(jié)果［3］。美國學(xué)者于20世紀(jì)90年代提出門急診服務(wù)敏感疾?。╝mbulatory care sensitive conditions，ACSCs）的概念，認(rèn)為及時(shí)且有效的門急診服務(wù)可以避免因這些疾病發(fā)生的住院［4-5］。此后，門急診服務(wù)敏感疾病住院（hospitalization for ambulatory care sensitive conditions，ACSH），即因門急診服務(wù)敏感疾病而發(fā)生的住院，被廣泛用于評價(jià)門急診服務(wù)（或基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)）的可及性或質(zhì)量［6-8］。因?yàn)閿?shù)據(jù)獲取方便、計(jì)算簡單，國際上許多國家已將ACSH發(fā)生率納為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測指標(biāo)［9-13］，有關(guān)ACSH的研究近年來也逐漸受到各國學(xué)者的關(guān)注與重視［3，14-16］。近三年，我國學(xué)者開始關(guān)注國內(nèi)ACSH問題，初步證據(jù)顯示，一般人群和老年人的ACSH發(fā)生率分別約為10%和

18%［17-19］，提示該問題不應(yīng)被忽視。本研究將按照“為什么-是什么-怎么辦”的研究思路，首先介紹ACSH的緣起，然后闡明ACSH的概念與識別，最后結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展討論ACSH這一指標(biāo)的政策價(jià)值、識別我國ACSCs應(yīng)注意的問題及減少ACSH的策略建議。

1 概念緣起

20世紀(jì)70年代以前，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價(jià)關(guān)心效率問題，在這些指標(biāo)體系下，患者和醫(yī)生的等待時(shí)間必須保持在最低限度，醫(yī)院床位必須留給真正需要的患者，實(shí)驗(yàn)室服務(wù)必須快速、準(zhǔn)確并以最低成本提供，護(hù)理時(shí)間不能浪費(fèi)［20］……后來人們發(fā)現(xiàn)，效率的確需要保持在盡可能高的水平，但提高醫(yī)療效率并不一定能提高醫(yī)療質(zhì)量。1966年，DONABEDIAN［21］首先提出了評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型，其中，結(jié)構(gòu)維度主要指組織與投入，過程維度關(guān)注服務(wù)的具體過程，結(jié)果維度則強(qiáng)調(diào)患者的健康結(jié)局。此后，大量研究提出了針對結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量的評價(jià)方法，但對于結(jié)果質(zhì)量的評價(jià)研究卻在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)未取得重要突破。結(jié)果質(zhì)量的提高必須通過對個(gè)人和人群健康狀況的直接衡量來驗(yàn)證［20］。然而，衡量結(jié)果質(zhì)量并不容易，既往基于人群調(diào)查的自評健康數(shù)據(jù)不夠客觀、有效。1976年，RUTSTEIN等［20］提出通過定量的負(fù)向指標(biāo)開展評價(jià)。不必要的疾病、不必要的殘疾和不必要的早亡病例可以被統(tǒng)計(jì)，上述情況的發(fā)生是一種警告信號、一個(gè)前哨健康事件，提示服務(wù)質(zhì)量可能需要提高。RUTSTEIN和其他學(xué)者提出了前哨疾病（sentinel conditions）清單。前哨疾病的概念是與小地域分析（small area analysis）［22-23］

的概念一同被提出來的，用以評價(jià)服務(wù)質(zhì)量，一方面能夠識別哪些地區(qū)因服務(wù)需要增加而應(yīng)適當(dāng)增加資源投入，另一方面使服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)分析從針對個(gè)體轉(zhuǎn)向針對人群［24］。

自1986年，美國醫(yī)學(xué)研究所（the Institute of Medicine）和衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局召集衛(wèi)生服務(wù)研究學(xué)者和臨床醫(yī)生組建聯(lián)邦專家委員會(huì)來制定前哨疾病清單，這些特定的前哨疾病能警示當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問題［25-27］。聯(lián)邦專家委員會(huì)將前哨疾病定義為那些對門急診服務(wù)敏感的疾病，即通過基層衛(wèi)生服務(wù)提供者及時(shí)且有效的管理便不會(huì)導(dǎo)致最終住院的疾病。疾病目錄需要滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）可以通過日常衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防的疾病，如通過疫苗可以預(yù)防的疾?。ò檎?、腮腺炎等）。疾病的出現(xiàn)常提示預(yù)防服務(wù)或基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在問題。（2）疾病無法消除，但可以通過及時(shí)干預(yù)控制疾病進(jìn)展，如通過及時(shí)管理可以預(yù)防或推遲發(fā)生的疾病并發(fā)癥，包括糖尿病、高血壓的并發(fā)癥及篩查檢測技術(shù)成熟的癌癥等。（3）因高于正常發(fā)生率而提示衛(wèi)生系統(tǒng)存在問題的疾病，如低出生體質(zhì)量。該項(xiàng)目的目標(biāo)之一是識別那些衛(wèi)生服務(wù)提供者不足或需要政府特別支持（包括新建診所、投入資源等）的地區(qū)。該項(xiàng)目提出了一系列ACSCs，ACSCs最初只是用于識別社區(qū)和人群的衛(wèi)生服務(wù)需要，而非測量衛(wèi)生服務(wù)可及性或質(zhì)量的指標(biāo)。因?yàn)樾枰c資源匹配的問題通常被認(rèn)為是服務(wù)可及性的問題，后來，美國醫(yī)學(xué)研究所建議使用ACSH發(fā)生率測量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性［5］。

在美國，ACSH最初用于測量衛(wèi)生系統(tǒng)績效，反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，但在許多歐洲國家（如英國、德國），基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是全民覆蓋且免費(fèi)的，因此ACSH多用以反映服務(wù)質(zhì)量［3，7］。

2 ACSH的概念及相關(guān)概念辨析

2.1 ACSH

ACSH指因ACSCs而發(fā)生的住院。ACSCs是一系列疾病，包括：（1）慢性ACSCs，即通過優(yōu)質(zhì)的門急診服務(wù)可以防止急性加重或降低并發(fā)癥發(fā)生率的慢性病（如糖尿病、充血性心力衰竭、高血壓等）；（2）急性ACSCs，即通過及時(shí)且有效的門急診對癥治療可以適當(dāng)控制并減少住院治療的急性病（如脫水癥狀、胃腸炎等）；（3）疫苗可預(yù)防的ACSCs，即通過注射疫苗可以減少發(fā)生進(jìn)而避免住院治療的疾?。ㄈ缏檎畹葌魅拘约膊。Ｃ恳环NACSCs均包含一組具體的疾病診斷，因這些疾病診斷而造成的住院稱為ACSH［3］。通過門急診的預(yù)防性服務(wù)和早期疾病管理，能夠避免因這些疾病而發(fā)生的住院。

2.2 相關(guān)概念

（1）可避免住院（preventable hospitalization/avoidable hospitalization）。通過各種方法可以避免發(fā)生的住院統(tǒng)稱為可避免住院。目前學(xué)界針對可避免住院并無統(tǒng)一的界定方法。JACKSON等［28］將潛在可避免住院（potentially avoidable hospitalisations）分成三類：①可預(yù)防住院（preventable hospitalisations），即通過人群干預(yù)（如煙草稅）可以預(yù)防發(fā)生的住院；②門急診服務(wù)敏感住院（ambulatory sensitive hospitalisations），即通過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)早期有效的治療可以避免發(fā)生的住院；③通過預(yù)防傷害可以避免的住院，即通過一些傷害預(yù)防措施（如安全帶）可以避免的住院。我國尚未確定ACSCs種類，但近五年開始出現(xiàn)與可避免住院相關(guān)的研究，對可避免住院的識別主要借鑒國外ACSCs種類/診斷［17，29］，或針對特定疾病制定僅針對該疾病的識別標(biāo)準(zhǔn)［30-32］。姜誠鑫等［30］和李倩等［31］利用非診斷性標(biāo)準(zhǔn)（如病情嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)等）和診斷性標(biāo)準(zhǔn)（如針對糖尿?。簢?yán)重頻發(fā)低血糖、糖尿病合并嚴(yán)重應(yīng)激等）分別制定了糖尿病和哮喘可避免住院的臨床識別指標(biāo)。

（2）不合理入院（inappropriate admission）。不合理入院的概念與住院服務(wù)過度需求（excessive demand on inpatient care）概念相關(guān)。住院服務(wù)過度需求是住院服務(wù)過度利用后的一種狀態(tài)，主要是指在沒有需要的狀態(tài)下對住院服務(wù)的利用或者超越現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)支付能力的住院服務(wù)利用，其主要表現(xiàn)為3個(gè)方面：在不需要住院治療下選擇住院治療（即狹義的住院服務(wù)過度需求），住院治療過程中過度地使用各種診療手段，患者不合理地流向高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)［33］。不合理入院是狹義的住院服務(wù)過度需求，即不需要住院治療時(shí)選擇住院治療［33］。

（3）“旁路”就醫(yī)行為（bypass behavior）?！芭月贰本歪t(yī)行為指患者舍近求遠(yuǎn)，繞過距離其居住地最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，選擇到更遠(yuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的現(xiàn)象［34-36］，常用于分析居民越過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的現(xiàn)象。

2.3 概念辨析

可避免住院的概念比ACSH的概念更寬泛，包括通過改善社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源（如改善住房、收入支持）來避免住院的發(fā)生［37］。能被及時(shí)且有效的門急診服務(wù)避免的住院被稱為“門急診服務(wù)敏感”或可避免住院［38］，但反過來，可避免住院并不等價(jià)于ACSH。盡管許多學(xué)者在研究中將可避免住院等同于ACSH，但近年來已有學(xué)者注意到概念混淆的問題并在研究中將二者加以區(qū)

分［39-41］。不符合入院標(biāo)準(zhǔn)是不合理入院的典型特征，強(qiáng)調(diào)已經(jīng)發(fā)生住院的“不合理性”；ACSH則強(qiáng)調(diào)的是住院的“可預(yù)防性”。已經(jīng)發(fā)生的ACSH可能是合理的，因?yàn)榛颊卟∏榭赡苡捎谖唇邮芗皶r(shí)且有效門急診服務(wù)而嚴(yán)重到必須要接受住院治療的地步，只是這種住院本不應(yīng)該發(fā)生?！芭月贰本歪t(yī)行為是指在那些非強(qiáng)制基層首診的國家（地區(qū)），居民自主選擇不就近去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，描述的是居民主動(dòng)的行為現(xiàn)象；盡管“旁路”就醫(yī)行為可能會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用不足進(jìn)而增加ACSH的風(fēng)險(xiǎn)，但ACSH主要強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的不足，而不過多強(qiáng)調(diào)居民主觀因素的影響，因?yàn)榭杉扒矣行У幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)能夠改善居民的就醫(yī)選擇行為。

此外，還有一些服務(wù)形式值得與ACSH區(qū)別開來。有些疾病通過其他服務(wù)替代了住院服務(wù)（如癡呆癥居家照顧替代了住院），與ACSCs強(qiáng)調(diào)門急診或基層服務(wù)可及性是不一樣的［7］。日間手術(shù)也是同樣的道理，原來需要住院做手術(shù)，但現(xiàn)在因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步在門診即可通過日間手術(shù)解決問題，這種通過日間手術(shù)來避免住院的機(jī)制和高血壓等ACSCs通過及時(shí)且有效的基層服務(wù)來避免住院的機(jī)制是不一樣的。高血壓、糖尿病等ACSCs通過門急診預(yù)防服務(wù)避免住院，是一種防微杜漸的方式；但是日間手術(shù)避免的住院是本來就需要的住院，只不過把住院服務(wù)轉(zhuǎn)移到了門診，轉(zhuǎn)移到了院外。

3 ACSH的識別

ACSH通過ACSCs識別，每個(gè)ACSCs由數(shù)個(gè)具體的疾病診斷構(gòu)成。目前國際上已有多個(gè)國家（地區(qū)）結(jié)合自身實(shí)際情況制定了適宜的ACSCs，并且會(huì)根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)動(dòng)態(tài)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、公共衛(wèi)生問題等因素更新、調(diào)整疾病目錄。將目前各國代表性的ACSCs整理如表1所示，可見不同國家的ACSCs數(shù)量各異，但經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）制定的ACSCs（包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、高血壓和糖尿?。缀跄依ㄔ谒袊业腁CSCs目錄中［3，9-14，42-44］。

4 政策啟示

4.1 政策價(jià)值

ACSH這一概念的潛在假設(shè)是針對特定疾病的住院數(shù)據(jù)可用于識別以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主的門急診服務(wù)的潛在不足，強(qiáng)調(diào)通過及時(shí)且有效的預(yù)防服務(wù)來避免住院的發(fā)生，因此，ACSH是一個(gè)能夠體現(xiàn)從疾病治療向疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變、從醫(yī)療服務(wù)向健康服務(wù)轉(zhuǎn)變的重要概念。隨著人口老齡化的進(jìn)展，門急診服務(wù)也將是老齡人口持續(xù)性服務(wù)的核心組成部分［1］，減少ACSH，有利于節(jié)約成本、提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率。一個(gè)地區(qū)的高ACSH發(fā)生率可能反映出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性或質(zhì)量不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的不合理分布及衛(wèi)生系統(tǒng)資源的低效利用（因?yàn)樽≡悍?wù)替代了門急診服務(wù)）等問題。測量ACSH發(fā)生率具有潛在利用價(jià)值和政策意義，有利于發(fā)現(xiàn)問題并制定相應(yīng)衛(wèi)生政策。首先，ACSH發(fā)生率可用于連續(xù)監(jiān)測醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。紐約連續(xù)12年的研究數(shù)據(jù)證實(shí)了ACSH發(fā)生率這一指標(biāo)可以成為監(jiān)測及評估工具［45］，ACSH發(fā)生率變化提示衛(wèi)生系統(tǒng)可能存在不足。其次，ACSH發(fā)生率是小地域分析的一個(gè)十分有用的結(jié)果性指標(biāo)，通過比較ACSH發(fā)生率的差異能夠識別基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不足的社區(qū)、人群等，繼而通過更深入的歸因分析尋找產(chǎn)生差異的根本原因，并采取針對性措施來改善服務(wù)。最后，ACSH分析也可以作為一個(gè)方便且有效的評估工具，用以評估那些旨在促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的有效性。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，“強(qiáng)基層”一直是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，也是實(shí)現(xiàn)分級診療制度的基石，利用ACSH發(fā)生率這一指標(biāo)或有助于監(jiān)測衛(wèi)生改革成效。此外，我國地域廣闊，不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差異較大，分析不同地域ACSH發(fā)生率能幫助識別地域差距、發(fā)現(xiàn)問題、改善服務(wù)。

4.2 研制ACSCs應(yīng)注意的問題

ACSH由ACSCs識別，我國目前尚未制定ACSCs種類，ACSCs究竟應(yīng)該包含哪些疾病主要取決于國家（地區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)，包括門急診服務(wù)的邊界（如美國的門急診服務(wù)主要由全科醫(yī)生提供，而德國的門急診服務(wù)不僅由全科醫(yī)生提供，還有很大比例由專科醫(yī)生提供）、相關(guān)的公共衛(wèi)生問題（如傳染病在巴西流行，故巴西的ACSCs包括一些傳染?。?、門急診服務(wù)能力（受醫(yī)生教育培訓(xùn)和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等影響）及疾病編碼的質(zhì)量等［3］。有研究指出，現(xiàn)有ACSCs的范圍較窄，因?yàn)橛善錅y算的可避免費(fèi)用占總費(fèi)用的比例比其他地方報(bào)告的項(xiàng)目節(jié)省費(fèi)用低［46］，提示未來研究可以考慮納入更多診斷分類。與目前已經(jīng)制定了ACSCs清單的多數(shù)高收入國家相比，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力可能還存在差距，此外，我國幅員遼闊，不同地區(qū)間基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的差異明顯，這些問題都將影響我國ACSCs清單的研制。

值得注意的是，根據(jù)疾病診斷確定的ACSH并不一定全都可避免，有效的門急診服務(wù)是否能減少ACSH受很多混雜因素（如臨床診斷的不確定性、患者服務(wù)利用偏好等）的影響。因此，在制定ACSCs時(shí)有必要評估ACSH可避免的程度，需要明確可避免程度高低分界線的標(biāo)準(zhǔn)。不同利益相關(guān)者（政策制定者、醫(yī)生、研究人員）看待ACSCs的角度不同，其標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，如政策制定者看重疾病住院占用的資源、醫(yī)生看重疾病造成的住院到底在多大程度上可以避免［7］，對不同疾病賦予的權(quán)重也就不一致，因此，篩選標(biāo)準(zhǔn)將影響最終哪些疾病屬于ACSCs。部分國家（如德國、葡萄牙）根據(jù)疾病的公共衛(wèi)生相關(guān)性、住院占比及住院可避免程度在ACSCs清單中再篩選出核心疾病清單［3，14］。正如疾病篩查試驗(yàn)一樣，ACSH也可能并不具有完美的敏感性（真陽性率）與特異性（真陰性率）。如果政策制定者、醫(yī)療服務(wù)提供者或研究學(xué)者希望提高敏感性（即提高發(fā)現(xiàn)任何問題的概率），囊括疾病范圍更廣泛的ACSCs清單可能更有幫助；疾病范圍更小的核心疾病清單或不同國家（地區(qū)）所共有的疾病清單則更有利于提高特異性（即提高發(fā)現(xiàn)那些確實(shí)存在且較嚴(yán)重問題的概率）。

4.3 減少ACSH的策略建議

我國近三年開始出現(xiàn)針對ACSH的定量研究，主要利用美國衛(wèi)生服務(wù)與質(zhì)量研究所或OECD研制的ACSCs識別ACSH，結(jié)果顯示我國ACSH發(fā)生率較高（5.67%～11.96%）［17-19］，其中老年人的ACSH發(fā)生率（17.9%）較一般人群更高［17］。因此，我國ACSH問題不應(yīng)被忽視。最常被提及的減少ACSH的策略是促進(jìn)連續(xù)性服務(wù)。連續(xù)性指基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者/團(tuán)隊(duì)對患者健康照顧的連續(xù)性責(zé)任，以及兩者關(guān)系的長久性，包括醫(yī)患關(guān)系的時(shí)間長度、同一性（看同一醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)的程度）、醫(yī)患雙方的信賴感和醫(yī)生對患者照顧的責(zé)任感［47-49］。在我國非強(qiáng)制基層首診、患者自由擇醫(yī)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚需完善的制度背景下，患者接受的服務(wù)通常是非連續(xù)的，這種非連續(xù)的服務(wù)可能通過多種原因（如不合理用藥、重復(fù)治療等）延誤、損害患者健康，進(jìn)而導(dǎo)致ACSH的發(fā)生。其次，為降低ACSH發(fā)生率，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其他機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)性不足問題亟須改善。協(xié)調(diào)性指患者需要?？?、住院服務(wù)、社會(huì)資源等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以外的服務(wù)時(shí)為其轉(zhuǎn)診、預(yù)約、協(xié)調(diào)以更及時(shí)且有效地獲取上述服務(wù)，包括分診（識別出轉(zhuǎn)診的需要）、轉(zhuǎn)診和預(yù)約（轉(zhuǎn)診流程的協(xié)調(diào)性服務(wù)）、信息傳遞與信息整合（轉(zhuǎn)診信息的協(xié)調(diào)性服務(wù)）［47-49］。但當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)并不完善，患者在一個(gè)機(jī)構(gòu)的就診經(jīng)歷與信息常需要自身傳遞到另一個(gè)機(jī)構(gòu)，這種靠患者自身提高協(xié)調(diào)性的狀況對于弱勢群體（包括健康素養(yǎng)相對更低的農(nóng)村居民、隨著老齡化進(jìn)展逐漸增加的老齡群體等）來說更不友好。此外，由于許多ACSCs屬于慢性病，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)對于降低ACSH也至關(guān)重要，因?yàn)橐曰颊邽橹行牡姆?wù)從生物-心理-社會(huì)角度看待患者健康問題、了解患者患病過程及感受、與患者共享權(quán)力與責(zé)任、形成醫(yī)患診治伙伴關(guān)系［47-49］，患者自身的參與對于慢性病的管理具有重要意義。

不論是連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，還是以患者為中心的服務(wù)，都屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心功能。長期以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展都更強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)性要素（包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、資源投入等）的提升，但加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功能性要素似乎在新的階段更為重要，在“強(qiáng)結(jié)構(gòu)”的“增量”改革卓有成效之后，更需要“強(qiáng)功能”的“存量”改革。此外，由于當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任不足，通常會(huì)越過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接到醫(yī)院就診。因此，為有效降低ACSH的發(fā)生率，在強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能和能力的同時(shí)，各級醫(yī)院還需要規(guī)范入院指征、加強(qiáng)門診服務(wù)。無論是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是醫(yī)院，若要讓其形成足夠的動(dòng)力做好預(yù)防服務(wù)、減少不必要的住院，醫(yī)保支付方式改革的“經(jīng)濟(jì)杠桿”作用（如基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)、縣域醫(yī)共體總額預(yù)付結(jié)余留用等）應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步發(fā)揮出來。

致謝：感謝蓋茨基金會(huì)（項(xiàng)目號：OPP1178967）對本研究的支持。

作者貢獻(xiàn)：盧珊、潘杰提出概念；盧珊負(fù)責(zé)原稿寫作；盧珊、張研、王健健、潘杰負(fù)責(zé)審查與修訂；所有作者確定了論文的最終稿；潘杰對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

盧珊：https：//orcid.org/0000-0002-9339-762X

張研：https：//orcid.org/0000-0003-3183-0034

王健?。篽ttps：//orcid.org/0000-0003-0507-9259

潘杰：https：//orcid.org/0000-0001-9501-1535

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（收稿日期：2023-12-15；修回日期：2024-03-01）

（本文編輯：王鳳微）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（72104086）；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（72074163）；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目（HUST：2021WKYXQN023）

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