青春之殤

如果你走入精神?？漆t(yī)院的門診大廳，會(huì)在那些不安等待的人群中，發(fā)現(xiàn)一些稚嫩的面孔。在他們天真笑容出現(xiàn)的一瞬，你能感受到他們眼神中隱藏的悲怨和惶恐。而揭開他們的袖管或褲管，你能看到各類或新或舊、深淺不一的傷疤，這些沉默的傷疤仿佛訴說著孩子們震耳欲聾的痛苦。作為一個(gè)觀察者，尤其是作為一名精神心理從業(yè)者，我們常捫心自?。何覀兟牰⒆觽兊暮艟攘藛?？

非自殺性自傷，指在沒有自殺意圖的情況下，直接而刻意地對(duì)自身組織造成輕到中度損傷的，且不被社會(huì)接納、認(rèn)可的行為。該行為具有反復(fù)性、間斷性、蓄意性等特點(diǎn)。自傷行為種類多樣，不單指切割傷，也包括刺傷、燒灼、擊打、吞異物等。青少年是非自殺性自傷的高發(fā)人群，在青少年中的發(fā)生比例為7.5%～46.5%，而在成人中該行為出現(xiàn)概率為4%～23%，遠(yuǎn)低于青少年群體。也就是說，每13個(gè)孩子中就有至少一個(gè)孩子被發(fā)現(xiàn)自傷行為，而 12～14 歲是自傷出現(xiàn)的高峰年齡。

物質(zhì)生活優(yōu)渥，精神匱乏卻越來越突出，青少年精神心理問題受到全社會(huì)的重視。究其原因，諸多專家做了大量研究，得到的結(jié)論證實(shí)個(gè)體素質(zhì)、家庭、學(xué)校、社會(huì)等四類因素在青少年精神心理問題中起著關(guān)鍵性作用，具體研究成果大家都很熟悉，故不再贅述。在這里想和大家分享非自殺性自傷與青少年人群相關(guān)性的新論述，供大家思考研學(xué)。

非自殺性自傷可能存在的生物學(xué)機(jī)制

與青少年抑郁障礙類似，我們都知道青少年非自殺性自傷行為大多伴隨不同程度的焦慮癥狀或障礙，比如共病驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙，兒童多伴隨分離焦慮，青少年多伴隨社交焦慮等。而與焦慮、應(yīng)激高度相關(guān)的內(nèi)分泌過程就是下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA軸）。非自殺性自傷青少年的HPA軸對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性減弱，皮質(zhì)醇分泌減少，是常被觀察到的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象類似慢性應(yīng)激造成的心理耗竭，也可以解釋自殘青少年在應(yīng)對(duì)內(nèi)外部壓力事件時(shí)表現(xiàn)出適應(yīng)性不良、心理韌性差的現(xiàn)象。

另外和犒賞機(jī)制相關(guān)的多巴胺、與滿足感相關(guān)的內(nèi)啡肽分泌失調(diào)，都被認(rèn)為與青少年的情緒和行為問題相關(guān)。

從神經(jīng)可塑性和病理角度也有重要的提示

青少年腦發(fā)育過程中，負(fù)責(zé)情緒體驗(yàn)的邊緣系統(tǒng)在15歲基本發(fā)育完成，而負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)情緒的高級(jí)認(rèn)知功能需要25歲左右才能基本發(fā)育完成。這種腦發(fā)育的不均衡性導(dǎo)致一個(gè)客觀現(xiàn)象必然存在：青少年體驗(yàn)情緒的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于調(diào)節(jié)情緒的能力，這與心智化概念的提出不謀而合。青少年時(shí)期與情緒處理有關(guān)的腦區(qū)（如前扣帶回、杏仁核等）發(fā)育迅速，使得他們的情緒更加敏感，反應(yīng)更加強(qiáng)烈深刻。在非自殺性自傷青少年群體的病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，自傷的青少年在涉及前額葉-杏仁核和皮層-邊緣系統(tǒng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能上可能出現(xiàn)異常，這也進(jìn)一步擴(kuò)大了腦發(fā)育層面的情緒管理功能缺陷，使孩子不知不覺戴上了“負(fù)面情緒放大器”。

很多家長和老師默認(rèn)青少年應(yīng)該發(fā)育出調(diào)節(jié)情緒的能力，從而對(duì)青少年的消極思維和問題行為存在誤解與排斥，甚至?xí)谜f教、懲罰等手段企圖減少青少年問題行為的主觀蓄意性。從腦發(fā)育的不均衡性角度看，我們應(yīng)該對(duì)青少年非自殺性自傷行為有更為深刻的理解，在孩子們還不具備足夠的心智化能力去處理負(fù)面情緒時(shí)，傷害自己的身體似乎是他們能尋找到的最快速便捷的宣泄方法。

非自殺性自傷與可能存在的抑郁癥狀及自殺計(jì)劃和企圖有關(guān)

劍橋大學(xué)一項(xiàng)針對(duì)青少年非自殺性自傷的隊(duì)列研究已經(jīng)明確揭示：頻繁的自傷行為是抑郁障礙和自殺行為的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。這意味著，我們不能僅把非自殺性自傷看作問題行為，而要去探尋問題行為表征背后的本質(zhì)問題，孩子是否存在被我們忽視的抑郁癥狀或自殺企圖，是我們要重視的。

所以我們應(yīng)該反思，孩子的自傷行為是否是在提示著我們需要給予孩子更多的關(guān)注？我們是否在青少年面對(duì)情緒困境時(shí)認(rèn)真傾聽、共情？我們是否教會(huì)了孩子們辨別、處理負(fù)面情緒的有效方法呢？從這個(gè)層面，我們應(yīng)該把孩子的行為問題理解為孩子的呼救行為，孩子用問題行為表達(dá)內(nèi)部困境，尋求外界幫助。

這個(gè)角度值得每位老師、家長和精神心理學(xué)工作者深入思考。

從心理獲益角度對(duì)青少年非自殺性自傷行為的解讀

從心理動(dòng)力的廣義理解，任何個(gè)體的言行都有其必要性，也就是說人不會(huì)無緣無故做一件事。從這個(gè)層面我們也會(huì)得出，青少年非自殺性自傷行為的出現(xiàn)一定滿足著他們的某種心理需求，他們一定從這種危險(xiǎn)的行為中獲得某些益處。下面著重分享一些非自殺性自傷行為背后可能的獲益動(dòng)機(jī)。

第一，從情緒本身的需求去理解

當(dāng)青少年體驗(yàn)到能通過疼痛來釋放內(nèi)部那些不能被名狀的負(fù)面情緒時(shí)，用自傷來調(diào)節(jié)情緒的模式就被固定下來，因而非自殺性自傷的情緒調(diào)節(jié)模式就應(yīng)運(yùn)而生。這種歪曲心理模式的產(chǎn)生必備幾個(gè)要素。

首先，負(fù)面情緒的強(qiáng)度足夠大。最常見的負(fù)面體驗(yàn)是焦慮、憤怒、抑郁、孤獨(dú)和無意義感，當(dāng)這些體驗(yàn)足夠強(qiáng)烈時(shí)，釋放情緒的緊迫性會(huì)促使青少年主動(dòng)尋求解決。

其次，情緒的主體也就是青少年存在一定程度的述情障礙，如情緒的體驗(yàn)、分辨出現(xiàn)問題。當(dāng)孩子無法辨別清楚此刻所產(chǎn)生的強(qiáng)烈負(fù)面情緒，就導(dǎo)致無法合理表達(dá)，用軀體化、自傷等扭曲變形的方式宣泄的可能就大大增加。

最后，才是干預(yù)手段是否合理、可及。所以由上述分析可知，在青少年的非自殺性自傷問題中，干預(yù)手段的施予遠(yuǎn)沒有增加孩子述情能力重要。這也是為什么近些年來由英國心理分析學(xué)家彼得·福納吉所提出的“心智化”概念越來越被重視，孩子的情緒體驗(yàn)也需要心智化加工，經(jīng)過心智化情緒的過程使孩子真正成為情緒的主人。

第二，從人際關(guān)系的獲益來解讀

類似分離轉(zhuǎn)換癥狀以及邊緣型人格障礙的攻擊行為，有一類非自殺性自傷青少年用自己的問題行為對(duì)周圍的人際關(guān)系實(shí)施控制。這類行為的一個(gè)重要特點(diǎn)就是展示自傷成果，而不是隱藏它們。當(dāng)這類孩子在家庭、學(xué)?；蛘呔W(wǎng)絡(luò)關(guān)系中體驗(yàn)到受挫時(shí)，非自殺性自傷行為就會(huì)產(chǎn)生，他們通過自傷巧妙地把自己變?yōu)椤笆芎φ摺?，他們?huì)通過向“施暴者”（通常是父母、老師、同學(xué)、網(wǎng)友）展示傷口，讓“施暴者”產(chǎn)生內(nèi)疚感，從而改變周圍人對(duì)待自己的態(tài)度。當(dāng)然，也有一部分孩子通過展示自傷傷口來博取眼球，他們?cè)谟^眾的驚呼、恐懼以及關(guān)心中體驗(yàn)被重視，這種自傷行為與獲得獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)聯(lián)。這是一種充滿了戲劇化的控制過程，而且我們發(fā)現(xiàn)這樣的控制與被控制的關(guān)系可能充斥在青少年患者的原生家庭中，往往與不安全的依戀模式有關(guān)。

第三，還有一類非自殺性自傷的行為幫助青少年建立與自己的關(guān)系

有的青少年通過自傷行為與自己的身體建立懲罰或獎(jiǎng)勵(lì)性的關(guān)系，他們通過對(duì)身體實(shí)施的獎(jiǎng)懲來雕塑自己的行為。也有一部分青少年抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)一種特殊體驗(yàn)，我們精神病學(xué)界稱之為解離癥狀群，這種癥狀表現(xiàn)為對(duì)身體或外界的麻木疏離感，嚴(yán)重時(shí)無法感受到自己的存在，即主觀意志和身體感受完全分離開來。當(dāng)解離癥狀出現(xiàn)時(shí)，孩子們對(duì)身體失去掌控和感受能力，導(dǎo)致很多孩子會(huì)用自傷行為產(chǎn)生的疼痛重新建立自我意識(shí)與身體的聯(lián)結(jié)，這類癥狀產(chǎn)生多與抑郁癥等情緒障礙相關(guān)，救治需要精神科專業(yè)醫(yī)生的幫助。

第四，還有少部分的非自殺性自傷行為缺乏內(nèi)部體驗(yàn)，僅與強(qiáng)迫或強(qiáng)制性行為有關(guān)，這類患者要做重型精神疾病相關(guān)的篩查與評(píng)估

綜上所述，非自殺性自傷問題在青少年人群中的成因十分復(fù)雜，循證依據(jù)較少，診治過程中需要評(píng)估和辨別的內(nèi)容相當(dāng)復(fù)雜，絕不是單一學(xué)科知識(shí)儲(chǔ)備可以解決的問題，需要精神病學(xué)和心理學(xué)界的聯(lián)合診治。治療模式以精神病學(xué)的癥狀評(píng)估為核心，持續(xù)的心理治療為重要手段，在程度嚴(yán)重影響功能或伴有思維及情緒癥狀時(shí)聯(lián)合精神科藥物治療，也可聯(lián)合物理治療手段，如神經(jīng)調(diào)控治療等。

在此也呼吁家長、老師和精神心理從業(yè)人員，讓我們讀懂孩子們的呼救，要保持對(duì)非自殺性自傷青少年的理解，洞悉他們內(nèi)部激烈的情緒反應(yīng)，原諒他們?cè)谔幚碡?fù)面情緒時(shí)的急不擇途，教授他們?nèi)绾巫銮榫w的主人，幫助孩子們一起走出這個(gè)成長困局。

沙莎，精神科主任醫(yī)師，副教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院臨床心理中心主任；教育部全國學(xué)生心理健康工作咨詢委員會(huì)委員；中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)婚姻家庭心理健康促進(jìn)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；北京健康教育協(xié)會(huì)心理健康教育專業(yè)委員會(huì)主任委員。作為精神病學(xué)與心理學(xué)雙背景醫(yī)生，主攻專業(yè)方向?yàn)樾木痴系K的藥物及心理治療，在國內(nèi)率先打造精神-心理聯(lián)合治療模式，在對(duì)青少年自傷自殺的干預(yù)中取得良好療效，廣受好評(píng)。以第一作者或通信作者發(fā)表SCI文章44篇。作為危機(jī)干預(yù)專家，多次對(duì)突發(fā)事件的相關(guān)人群提供緊急心理援助。2020年作為北京市屬醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員，勇赴武漢抗疫一線，被授予北京市級(jí)記功獎(jiǎng)勵(lì)。