冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案的構建

Construction of cardiac rehabilitation case management scheme for patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

YANG Hong，SUN Yunhua*，CHEN Xi，HUANG Zishan，LI Yu，LI YuemengYan′an Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Yunnan 650051 China*Corresponding Author SUN Yunhua，E-mail：284497258@qq.com

Keywords case management;coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;cardiac rehabilitation;evidence-based nursing

摘要 目的：構建冠心病病人經皮冠狀動脈介入術（PCI）術后心臟康復個案管理方案。方法：基于個案管理理念通過文獻查閱及小組成員討論構建冠心病病人PCI術后個案管理方案初稿，選取云南省15名相關領域專家進行2輪德爾菲專家咨詢，根據專家意見和預試驗構建冠心病病人PCI術個案管理方案。結果：最終形成的冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案包括6個一級指標、30個二級指標和48個三級指標，涉及冠心病病人藥物、飲食、運動、心理/睡眠、戒煙5個方面。結論：本研究構建的冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案可以滿足護理健康的發(fā)展需求，具有科學性、嚴謹性、實用性和可操作性，能為提高冠心病PCI術后病人的心臟康復提供參考。

關鍵詞 個案管理;冠心病;經皮冠狀動脈介入術;心臟康復;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.020

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞，從而造成心肌缺血、缺氧等心臟病癥狀^［1］。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）具有創(chuàng)傷小、恢復迅速、效果顯著的特點。因此，被大量運用在冠心病的治療上。但心臟支架植入的手術方式只能解決血管機械性狹窄的問題，無法延緩動脈粥樣硬化的過程^［2］。冠心病病人PCI術后存在自我管理意識差、服藥依從性低、血壓和血糖控制不佳、心血管不良事件發(fā)生率高、再入院率高等問題，為了從根本上緩解危險因素，保障冠狀動脈的順暢，減少并發(fā)癥，病人需要從早期開始進行心臟康復。而個案管理是一種新型醫(yī)療管理模式^［3-4］，其在癌癥、糖尿病、高血壓等慢性病管理中取得了可靠的效果^［5-6］。本研究旨在構建冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案，為優(yōu)化冠心病病人PCI術后心臟康復指導、提高病人心臟康復的依從性提供科學依據?，F報道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究個案管理小組成員包括心內科?？漆t(yī)生2名、心內科?？谱o士2名、運動康復師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名和護理學研究生1名，研究小組成員均具有5年以上臨床工作經驗，小組成員對冠心病PCI術后病人的用藥、飲食、運動、心理、戒煙進行討論，初步構建個案管理方案，并由心內科?？谱o士負責實施，并對病人的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和反饋。

1.2 初步擬定個案管理方案

結合個案管理模式在冠心病中的應用確立循證問題。以“coronary heart disease”“coronary artery disease”“nurse case management”“case management”“case manager”“percutaneous coronary intervention”“cardiac rehabilitation”“self-management ability”為英文關鍵詞，以冠心病、個案管理、個案管理師、經皮冠狀動脈介入治療、心臟康復、自我管理能力為中文關鍵詞，計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Springer、FMRS、Web of Science、MedLine等數據庫;查找相關文獻，進行全面的文獻回顧，并收集冠心病PCI術后心臟康復的證據。本研究小組成員在文獻回顧的基礎上參考《中國心臟康復與二級預防指南2018精要》^［7］和《中國心血管健康與疾病報告2022》^［8］，以個案管理的6個步驟為主線，心臟康復五大處方為內容，歸納并整合最佳證據，形成冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

根據研究內容和實際需要，本研究選取云南省15名相關領域專家進行函詢。納入標準：1）護理專業(yè)要求從事臨床護理、心血管病?？谱o理、心血管病介入護理等專業(yè);其他專家包括運動康復、營養(yǎng)指導、心理咨詢等相關專業(yè)。2）副高級及以上職稱，本科及以上學歷。3）相關領域工作時間≥5年，具有豐富的臨床經驗及科研能力，熟知冠心病病人的治療和護理等。4）自愿加入本研究。排除標準：近期參加類似研究者。15名函詢專家中，包括2名冠心病介入治療醫(yī)師、9名心血管內外科及心血管病重癥護理專家、1名營養(yǎng)學專家、1名運動康復專家、1名戒煙指導專家、1名心理咨詢專家組。其中，男4人，女11人;高級職稱3人，副高級職稱12人。

1.3.2 編制專家函詢問卷

專家函詢問卷內容主要包括：1）專家知情同意書;2）專家基本情況調查表，包括專家姓名、性別、年齡、學歷、職稱、工作年限等;3）個案管理方案評審表，采用Likert 5級評分法對條目的合理性進行評分，“非常不合理”“不合理”“一般”“合理”“非常合理”分別對應1、2、3、4、5分;4）意見修改欄。專家對個案管理模式在冠心病病人PCI術后心臟康復相關內容的熟悉程度及判斷依據進行打分。

1.3.3 實施專家函詢

本研究共進行2輪專家函詢，在函詢前1周由研究小組成員提前與各位專家進行電話聯系，取得知情權后于2021年11月—12月采用電子郵件方式進行專家函詢，邀請專家對個案管理方案提出增減建議。本研究小組成員及時將第1輪專家函詢問卷的結果進行統計、分析和匯總，并在2周內將統計結果反饋給各位專家，進行第2輪專家咨詢。本研究小組成員根據第2輪專家函詢結果確定冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案終稿。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行雙人錄入和統計分析。專家積極程度用問卷回收有效率和建議提出率表示。專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示，其來自專家的自我評價。Cr主要由專家對問題的判斷依據和專家對問題的熟悉程度2個因素決定，前者用判斷依據系數（Ca）表示，后者用熟悉程度系數（Cs）表示。Cr=（Ca+Cs）/2。以變異系數（CV）和肯德爾和諧系數表示專家意見的協調程度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極程度

2輪專家函詢均發(fā)放問卷15份，回收15份，問卷回收有效率均為100%。第1輪專家函詢時有9名專家提出建議，建議提出率為60.0%;第2輪專家函詢時有4名專家提出建議，建議提出率為26.7%。說明納入專家對本研究內容較為關注，參與度較高，積極性良好。

2.2 專家權威程度

本研究專家的Ca為0.93，Cs為0.85，故專家的Cr=（Ca+Cs）/2=（0.93+0.85）/2=0.89，gt;0.70表示專家權威程度高。2輪函詢各指標協調程度的CV分別為0.25～0.30，0.05～0.11。2輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0.267（χ2=16.00，P=0.003）、0.381（χ2=22.86，Plt;0.001），專家意見基本趨于一致。

2.3 修改內容

15名專家對冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案的內容提出了建設性意見，見表1。此外，為了驗證修訂稿的科學性、可行性和可操作性，本研究選取2021年12月—2022年1月昆明市某三級甲等醫(yī)院10名冠心病PCI術后病人為研究對象進行預實驗，護理過程中研究者及時與病人溝通，了解病人感受，針對病人意見，個案管理小組成員進行討論，最終納入3條修訂內容：1）藥物執(zhí)行階段，老年病人由于記憶力下降容易出現藥物的漏服、錯服，推薦病人使用藥物提醒器或者分裝盒進行藥物提醒。2）飲食執(zhí)行階段，病人表示對于食物的計量方法不清楚，推薦其使用一些簡單的計量方法，如1個啤酒瓶蓋約為6 g的鹽，15粒花生米約為10 mL油等簡單計量方法。3）運動執(zhí)行階段，病人表示對于運動方式的選擇不夠清楚，推薦其進行的運動方式包括慢走、太極、游泳、跳廣場舞等。

2.4 德爾菲專家函詢結果（見表2）

3 討論

3.1 冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案構建的重要性

冠心病的治療是一個長久的過程，此類病人出院后心臟康復的依從性較差，參與率較低^［13］。個案管理作為新型的慢性病管理方式，主要包括收案、評估、計劃、實施、評價和反饋6個步驟^［14］。本研究對冠心病PCI術后病人進行藥物、飲食、運動、心理/睡眠、戒煙等心臟康復指導，可以提高其心臟康復的依從性，與傳統的心臟康復相比，個案管理模式下的心臟康復方案更加強調干預措施的個性化、動態(tài)化和持續(xù)性，更能促進病人樹立健康信念，堅持健康行為，更加關注病人的生理、心理和社會需求，是新時代護理健康的發(fā)展需求。把個案管理模式與冠心病PCI術后二級預防相結合，可以改善病人的健康信念，提升其心臟康復的參與率，進而建立健康的生活方式，不斷提高生活品質，增強其疾病恢復信心。個案管理小組通過為病人制定管理措施可以有效提升護士冠心病二級預防的理論、知識和技能水平，促進心臟康復事業(yè)向精細化發(fā)展;這與李慶印等^［15-16］倡導的心血管?？谱o理發(fā)展方向一致。

3.2 冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案構建的科學性

本研究首先成立個案管理小組，由個案管理小組查閱相關文獻、收集科學證據并進行證據總結，確立管理方案的初稿;為了驗證方案的科學性、可行性和可操作性，進行2輪德爾菲專家函詢，并選取了10例病人進行預調查。結果顯示，函詢專家的Cr為0.89，表明專家權威程度較高^［17］。2輪函詢各指標協調程度的CV分別為0.25～0.30，0.05～0.11;肯德爾和諧系數分別為0.267（χ2=16.00，P=0.003）、0.381（χ2=22.86，Plt;0.001），表明2輪函詢后專家意見基本趨于一致^［18］。本研究共進行了2輪專家函詢，分別發(fā)放15份問卷，專家函詢問卷回收有效率均為100%。第1輪專家函詢有9名專家提出建議，建議提出率為60.0%;第2輪專家函詢有4名專家提出建議，建議提出率為26.7%，說明專家對該研究較為關注，參與度較高且積極性良好。此外，本研究還根據專家函詢和預調查驗結果對16個條目進行了修訂，最終形成了冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案終稿。因此，此方案的構建過程具有科學性和嚴謹性。

3.3 冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案的可操作性

冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案主要關注冠心病病人PCI術后的生活質量，而個案管理模式是一種新型的慢性病管理模式，臨床應用中更強調病人的生物-心理-社會健康理念，優(yōu)于傳統心臟康復，能為病人提供更優(yōu)質、高效的護理服務。本研究基于循證理念以個案管理的6個步驟為主線，從冠心病心臟康復的五大處方（藥物、飲食、運動、心理/睡眠、戒煙）出發(fā)，為病人制定個性化、動態(tài)化、持續(xù)性的護理措施。該方案的制定始終秉承以病人為中心的服務理念，充分利用醫(yī)療和社會資源，為病人提供最優(yōu)質的護理服務。個案管理小組通過為病人制定個性化的管理措施，促使病人主動參與到疾病二級預防的管理中，更好地控制其危險因素，改善心功能，進而提高生存質量。莊英等^［19］的研究發(fā)現，冠心病病人個案管理模式可以提高其心臟康復效果，改善病人生存質量和不良心理問題，提高護理滿意度，降低醫(yī)療成本。史春璐等^［20］的研究也發(fā)現對冠心病病人實施個案管理能穩(wěn)定病人心功能，降低再入院率，提高病人自我效能。因此，冠心病病人PCI術后心臟康復個案管理方案的施行有助于提高病人的參與度和積極性，具有科學性和可操作性。

3.4 展望

個案管理作為一種新型的服務模式，符合時代愿景和我國國情。如今，我國經濟快速發(fā)展，老齡化問題也更加嚴重，冠心病等疾病的出現更為常見。而冠心病的治療是一個長久的過程，病人出院后心臟康復的依從性較差，參與率較低，本研究通過多元化構建冠心病病人PCI術后心臟康復方案，由主管醫(yī)生、主管護士、運動康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等共同幫助病人一起完成藥物、飲食、運動、心理/睡眠、戒煙、建立健康生活方式等一系康復計劃，這種程序化、針對性、人性化、協作化的管理機制可以更好地引導病人了解冠心病危險因素，優(yōu)化病人的生活習慣，提升依從性，從而更快地恢復健康。對病人而言，病人全程參與疾病的決策和管理，可以提高病人對疾病的認知、提高照顧技巧和依從性。對醫(yī)護人員而言，更加全面參與醫(yī)療工作的始終，完成對病人從生理到心理、從生物醫(yī)學到社會醫(yī)學的多方面全程化和綜合性的服務和關愛，有利于雙方主動、有效互動，更好地詮釋對生命意義的尊重。對社會而言，可以緩解我國人口老齡化、心血管疾病發(fā)病年輕化及預防基礎薄弱等問題帶來的巨大壓力，符合《國務院關于實施健康中國行動的意見》^［21］中提出的以疾病為中心向以健康為中心的轉變，是“大健康”背景下的必然趨勢^［22-23］，符合時代愿景和我國國情。

4 小結

本研究基于個案管理的理論框架，運用循證方法及專家咨詢等手段，構建了針對冠心病病人PCI術后心臟康復的管理方案。該方案在指標構建上具備科學性、合理性及可操作性，且緊密貼合臨床實際。其主要涵蓋冠心病病人PCI術后心臟康復的藥物管理、營養(yǎng)指導、運動康復、心理/睡眠干預及戒煙管理5個處方內容，為冠心病病人PCI術后心臟康復工作提供了一定的科學理論依據。

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（收稿日期：2024-02-20;修回日期：2024-11-26）

（本文編輯趙奕雯）