民機(jī)機(jī)載管理單元空中未啟動嚴(yán)重質(zhì)量問題帶來的質(zhì)量管理思考

【摘要】本文針對一起民機(jī)機(jī)載管理單元空中未啟動嚴(yán)重質(zhì)量問題，從問題表象深入質(zhì)量管理層面進(jìn)行了分析，并從提升人員質(zhì)量意識、規(guī)范生產(chǎn)流程、建立信息化管理系統(tǒng)等方面提出了對質(zhì)量管理工作的思考。對提高企業(yè)總體質(zhì)量管理能力、提升質(zhì)量形勢提出了對策和建議。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重質(zhì)量問題|質(zhì)量管理|思考

一、問題描述

某型民用運(yùn)輸機(jī)定檢后開展試飛，在地面準(zhǔn)備時(shí)機(jī)載管理單元未提示故障，在飛行過程中出現(xiàn)顯示器卡滯現(xiàn)象，后間接造成飛機(jī)無法獨(dú)立返航的嚴(yán)重質(zhì)量問題。

二、問題定位

機(jī)載管理單元是運(yùn)輸機(jī)機(jī)上數(shù)據(jù)控制中心，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)交換，實(shí)現(xiàn)各終端之間的數(shù)據(jù)通訊、時(shí)間同步、網(wǎng)絡(luò)管理等。根據(jù)技術(shù)歸零分析結(jié)論，造成上述質(zhì)量問題的原因在于機(jī)載管理單元中的中央處理模塊存儲器件硬件故障。而導(dǎo)致該硬件故障的直接原因是該存儲器件的23號引腳晃動，初步分析為制造中的焊接環(huán)節(jié)引起。

經(jīng)放大鏡查看，器件23號管腳存在趾部少錫、焊盤焊錫不飽滿現(xiàn)象。通過紫光燈查看三防漆，該管腳周圍三防漆均勻連續(xù)，未有稀釋或破壞的情況。因此判斷引腳少錫發(fā)生在模塊裝配的三防工序前，因此需要進(jìn)一步從質(zhì)量管理環(huán)節(jié)排查原因。

三、管理原因分析

為進(jìn)一步分析質(zhì)量管理環(huán)節(jié)的原因，根據(jù)模塊裝配工藝規(guī)程以及中央處理模塊裝配中涉及的焊接過程，我們建立管理歸零分析樹如圖1所示。

（一）電裝過程

觀察中央處理模塊上存儲器，發(fā)現(xiàn)器件引腳潤濕良好，無少錫現(xiàn)象；模塊電裝過程記錄完整，檢驗(yàn)記錄顯示互檢、專檢均合格，因此可排除電裝過程的因素。

（二）手工焊接過程

手工焊接過程不涉及此器件，且生產(chǎn)過程記錄完整，過程檢驗(yàn)合格。因此可排除手工焊接過程的因素。

（三）調(diào)試過程

工廠對中央處理模塊的調(diào)試工序包括：飛線、故障定位、拆除飛線、整理焊盤、重新補(bǔ)焊、檢驗(yàn)。復(fù)查調(diào)試記錄單情況如下：

（1）3月2日，操作員對存儲器的供電電源、控制板、地址線進(jìn)行測試。處理措施為對存儲器的地址線、數(shù)據(jù)線管腳飛線。操作員及檢驗(yàn)員均有簽章。

（2）3月4日，調(diào)試過程結(jié)束，拆除飛線。處理措施為拆除存儲器上用于測量的飛線。操作員有簽章，未查見檢驗(yàn)員簽章。

（3）3月5日，調(diào)試完成后設(shè)計(jì)員填寫了調(diào)試結(jié)論。

經(jīng)上述排查可知，調(diào)試過程均圍繞存儲器進(jìn)行，以上操作可能導(dǎo)致存儲器引腳少錫。需進(jìn)一步從人員技能、按規(guī)操作、設(shè)備、物料、工藝方法、環(huán)境等六個維度逐一分析排查。

1.人員技能水平

操作人員依據(jù)工廠《電裝人員資格認(rèn)證管理要求》取得了上崗資格證。經(jīng)過實(shí)際操作可見器件引腳潤濕良好，無少錫現(xiàn)象，說明操作人員技能水平不是造成本次質(zhì)量問題的原因。

2.人員按規(guī)操作

根據(jù)工藝規(guī)程，飛線操作的工藝要求流程為：拆除飛線、整理焊盤、重新補(bǔ)焊、檢驗(yàn)。拆除飛線存在帶走焊料的可能，因而需要重新整理焊盤，再重新補(bǔ)焊以確保焊點(diǎn)符合要求。隨后提交檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)無誤后轉(zhuǎn)入下一工序。若操作人員未按要求整理焊盤及重新補(bǔ)焊會導(dǎo)致器件引腳少錫問題。

經(jīng)查調(diào)試過程發(fā)現(xiàn)，第二次記錄中無檢驗(yàn)記錄，我們由此推斷操作人員拆除飛線后未執(zhí)行后續(xù)操作，且未經(jīng)過檢驗(yàn)。經(jīng)回溯分析，調(diào)試結(jié)束后設(shè)計(jì)員確實(shí)未及時(shí)將器件提交檢驗(yàn)，后續(xù)直接流轉(zhuǎn)至下一道三防工序。

3.設(shè)備

由于該操作涉及的設(shè)備僅為電烙鐵，若設(shè)備異常將會導(dǎo)致無法完成正常焊接工序。既然前期已通過飛線方式完成了調(diào)試，說明設(shè)備不是造成本次質(zhì)量問題的原因。

4.物料

存儲器引腳及焊錫絲物料自身的質(zhì)量情況也將是導(dǎo)致質(zhì)量問題的原因之一。由于工廠內(nèi)同批次使用的焊錫絲及存儲器型號均一致，每批次均有合格證，且已大規(guī)模使用，近年來暫未發(fā)現(xiàn)由于上述物料質(zhì)量而導(dǎo)致的質(zhì)量問題，故物料質(zhì)量不是造成本次質(zhì)量問題的原因。

5.工藝方法

根據(jù)工廠《印制板工藝規(guī)范》規(guī)定，存儲器焊點(diǎn)應(yīng)潤濕良好，無空洞、氣泡、拉尖、受擾等缺陷；器件引腳根部有爬錫但不接觸元器件本體。且該工藝流程面向工廠內(nèi)所有產(chǎn)品，與業(yè)內(nèi)通用標(biāo)準(zhǔn)IPC-A-610《電子組件的可接受性》和IPC-7711/7721《電子組件的返工、返修和維修》保持一致，因此工藝方法不是造成本次質(zhì)量問題的原因。

6.環(huán)境

經(jīng)查工廠調(diào)試過程的環(huán)境溫度及濕度記錄卡，相關(guān)控制情況均符合工廠《電裝生產(chǎn)環(huán)境控制管理要求》，環(huán)境中不存在可能導(dǎo)致引腳少錫的因素，故環(huán)境因素不是造成本次質(zhì)量問題的原因。

（四）原因分析小結(jié)

工廠操作人員在調(diào)試中央處理模塊過程中對存儲器引腳實(shí)施了飛線，在拆除飛線后未按照工藝要求處理，也未按流程提交檢驗(yàn)，導(dǎo)致焊接隱患未能發(fā)現(xiàn)。在產(chǎn)品裝機(jī)經(jīng)歷長期振動后誘發(fā)了引腳脫焊，其對應(yīng)的地址線失效，數(shù)據(jù)被寫入錯誤地址導(dǎo)致存儲器中數(shù)據(jù)改寫，軟件運(yùn)行異常從而引發(fā)了管理單元上電未啟動問題。

四、對質(zhì)量管理工作的思考

綜上所述，我們認(rèn)為造成機(jī)載管理單元空中未啟動質(zhì)量問題的根本原因是生產(chǎn)和服務(wù)提供的控制環(huán)節(jié)存在漏洞。一是操作人員違反工藝紀(jì)律，未按照工藝規(guī)范要求執(zhí)行；二是生產(chǎn)過程監(jiān)管不到位，存在管理漏洞；三是信息化管理能力不足，造成管理過程合規(guī)與否過多依賴人自身的素質(zhì)。針對發(fā)現(xiàn)的三個問題，我們從質(zhì)量管理方面提出以下三方面思考。

（一）加強(qiáng)工藝規(guī)范宣貫，強(qiáng)化人員質(zhì)量意識

產(chǎn)品一線操作人員質(zhì)量意識不強(qiáng)，未按工藝規(guī)程開展工作是造成本次質(zhì)量問題的首要原因。工藝規(guī)程規(guī)定了每個生產(chǎn)環(huán)節(jié)的操作步驟、方法和要求，確保操作人員按規(guī)工作才能保證產(chǎn)品的質(zhì)量一致性和穩(wěn)定性。而確保按規(guī)開展的前提一方面基于工廠建立的質(zhì)量管理體系，另一方面還在于全員質(zhì)量意識的提升。質(zhì)量意識是對質(zhì)量的認(rèn)知和態(tài)度。認(rèn)知可以通過培訓(xùn)等手段提升，態(tài)度則是出于對產(chǎn)品質(zhì)量的重視而產(chǎn)生的內(nèi)在敬畏意識。

因此加強(qiáng)全員質(zhì)量意識，加大質(zhì)量宣傳的力度是最根本的整改措施。一是通過對工藝規(guī)范的宣貫，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)按規(guī)行事的重要性，從而提高一線操作人員的質(zhì)量意識；二是以點(diǎn)帶面，舉一反三到整個生產(chǎn)環(huán)節(jié)，擴(kuò)大至工廠所有從事質(zhì)量工作相關(guān)的人員，通過全員“回頭看”對照反思，進(jìn)一步完善工廠的質(zhì)量管理體系，從而有效提升全員的質(zhì)量意識。

（二）增設(shè)關(guān)鍵檢驗(yàn)點(diǎn)，填補(bǔ)質(zhì)量管理漏洞

生產(chǎn)過程的質(zhì)量監(jiān)督環(huán)節(jié)存在漏洞是導(dǎo)致該問題的直接原因。追溯過程可以發(fā)現(xiàn)：首先體系文件對流程人員設(shè)置不合理。產(chǎn)品調(diào)試流程責(zé)任主體均為設(shè)計(jì)員，每個環(huán)節(jié)均由設(shè)計(jì)員提交并流轉(zhuǎn)；其次沒有對檢驗(yàn)情況設(shè)立復(fù)查點(diǎn)或再確認(rèn)環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)流程的“遺漏”或“跳躍”而未被發(fā)現(xiàn)，將埋下質(zhì)量問題的隱患。

因此補(bǔ)足生產(chǎn)調(diào)試過程中的監(jiān)控漏洞，完善質(zhì)量管理體系是最直接的解決措施。一是增設(shè)領(lǐng)導(dǎo)審批環(huán)節(jié)。產(chǎn)品流轉(zhuǎn)至電裝工位進(jìn)行加工處理，經(jīng)檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)后，增設(shè)由“部門領(lǐng)導(dǎo)”審批環(huán)節(jié)。二是規(guī)避產(chǎn)品流轉(zhuǎn)過程中其他人為因素，避免操作員及檢驗(yàn)員之外的其他人員接觸產(chǎn)品，改由操作人員完成操作后直接提交檢驗(yàn)，這樣可避免不必要的更改或引入不可控因素。

（三）建立生產(chǎn)信息化系統(tǒng)，提高數(shù)字化管控能力

產(chǎn)品生產(chǎn)過程人為控制因素較多，缺乏信息化管理的方法和工具是導(dǎo)致該問題的深層次原因。在遺漏工序時(shí)如果參與人員缺乏質(zhì)量意識，且后續(xù)再沒有預(yù)警或回看機(jī)制，則整個流程就將帶著缺項(xiàng)狀態(tài)繼續(xù)流轉(zhuǎn)，存在極大質(zhì)量隱患。

針對該問題，工廠應(yīng)建立生產(chǎn)執(zhí)行系統(tǒng)，所有生產(chǎn)工序和檢驗(yàn)確認(rèn)環(huán)節(jié)均進(jìn)行信息化管理，這是進(jìn)一步提升管理質(zhì)量的有力措施。做到信息系統(tǒng)的工序與工藝文件工序一一對應(yīng)；生產(chǎn)線上每個產(chǎn)品的工序進(jìn)展情況、檢驗(yàn)確認(rèn)情況一目了然；對關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)立警示提醒，如未經(jīng)經(jīng)驗(yàn)員、部門領(lǐng)導(dǎo)等確認(rèn)，相應(yīng)流程進(jìn)行提醒，且在前一道工序通過審批前，后一道工序無法啟動。通過上述信息化監(jiān)控可確保生產(chǎn)加工流程不會出現(xiàn)工序遺漏或跳躍的問題，從而最大程度減少人為因素帶來的錯誤。

五、結(jié)語

許多一般質(zhì)量問題甚至嚴(yán)重質(zhì)量問題的發(fā)生都并非源于重大失誤，往往只是一次遺漏、一個失誤即埋下了后續(xù)質(zhì)量問題發(fā)生的隱患。本次機(jī)載管理單元空中不啟動問題就是由于操作人員未按要求整理焊盤并重新補(bǔ)焊，導(dǎo)致存儲器件引腳少錫，且未及時(shí)將產(chǎn)品提交檢驗(yàn)引起的。該故障暴露出工廠相關(guān)人員質(zhì)量意識薄弱，未按照工藝規(guī)范要求執(zhí)行、生產(chǎn)過程監(jiān)管不到位，存在管理漏洞、信息化管理能力不足，造成管理過程合規(guī)與否過多依賴人自身的素質(zhì)等多項(xiàng)問題。通過對相關(guān)人員的質(zhì)量教育及嚴(yán)肅處理，提高了人員質(zhì)量意識；完善了工廠產(chǎn)品加工流程相關(guān)要求；并建立生產(chǎn)執(zhí)行系統(tǒng)，依靠信息化管理，杜絕了后續(xù)再次發(fā)生工序遺漏或跳步的隱患，為提高工廠總體質(zhì)量管理能力，提升質(zhì)量形勢打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。中國軍轉(zhuǎn)民

（作者單位：海裝上海局駐上海地區(qū)第十軍事代表室）