鄭雪平教授運(yùn)用中藥熏洗方促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)經(jīng)驗(yàn)

摘要：總結(jié)鄭雪平教授運(yùn)用中藥熏洗促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肛瘺術(shù)后的病機(jī)為濕、熱、毒、瘀。針對(duì)此病機(jī)，治療上以清熱解毒、燥濕收斂、活血止痛為法，運(yùn)用中藥熏洗坐浴法，促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面快速、良好愈合。從病機(jī)、治法、組方用藥等方面對(duì)鄭教授運(yùn)用中藥熏洗坐浴促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合作了簡(jiǎn)要分析。并附驗(yàn)案一則加以闡述。

關(guān)鍵詞：鄭雪平；中藥熏洗；肛瘺術(shù)后；創(chuàng)面修復(fù)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R657.1+6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）12-0102-04

肛瘺是一種常見的肛門疾病，在中國(guó)的發(fā)病率高達(dá)1.67%～3.6%，在國(guó)外，這一比例則在8%-25%之間^［1］。肛瘺的臨床特征主要為：肛門可觸及條索狀管道通向肛門，反復(fù)破潰流膿，疼痛、瘙癢。臨床上，肛瘺多是由于污染物在肛隱窩內(nèi)停留，造成肛腺的炎癥，或者是由于直腸損傷、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等造成的。目前主要采取手術(shù)治療肛瘺，但由于創(chuàng)面開放和糞便殘留等因素的影響，可能會(huì)誘發(fā)局部感染，同時(shí)肛門周圍的神經(jīng)比較豐富，加之排便時(shí)的刺激，則容易出現(xiàn)疼痛，這些因素也同時(shí)導(dǎo)致了部分患者術(shù)后創(chuàng)面愈合慢、病程長(zhǎng)，嚴(yán)重影響到患者日常生活和工作。因此，改善患者術(shù)后癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面快速且高效愈合對(duì)于肛腸科醫(yī)生來說顯得十分必要和緊迫，而中醫(yī)藥熏洗在促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)、改善臨床癥狀方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

鄭雪平教授行醫(yī)30余年，長(zhǎng)期任全國(guó)肛腸醫(yī)療中心主任和中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，為國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)丁氏痔科醫(yī)術(shù)的代表性傳承人，南京市名中醫(yī)。他在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療方面擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中藥外治法治療肛周疾病療效顯著?，F(xiàn)將鄭教授運(yùn)用中藥熏洗坐浴促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肛瘺術(shù)后的病因病機(jī)

肛瘺在中醫(yī)上被稱作“肛漏”，我國(guó)對(duì)“瘺”的記載最早可見于《山海經(jīng)·中山經(jīng)》：“食者不痛，可以為瘺?！倍案丿洝辈∶钤鐒t出現(xiàn)在《外證醫(yī)案匯編》?！侗静菥V目》言：“漏屬濕熱與虛?！薄逗娱g六書》云：“蓋風(fēng)熱不散……令肛門腫滿，結(jié)如梅李，乃變?yōu)榀??！薄锻庾C醫(yī)案匯編》云：“肛漏者，皆屬肝脾腎三陰氣血不足。足三陰、任、督之脈，皆走前后二陰之間。肺與大腸相表里，肛者肺之使也，大腸之門戶……始因醇酒辛辣，醉飽入房，疾奔久坐，靜脈橫解，臟腑受傷。”由此可見，肛瘺患者多因飲食不節(jié)、嗜食辛辣、肥甘厚味、勞累久坐等引起。飲食失調(diào)，導(dǎo)致脾失運(yùn)化、胃失腐熟，則脾胃虛弱，水濕不化，郁積體內(nèi)，久之化為濕熱，而濕熱趨下，隨氣機(jī)流動(dòng)，易滯留于肛門處。濕熱內(nèi)生，長(zhǎng)期不化，則釀生熱毒，灼傷血絡(luò)，故肛瘺的主要病因病機(jī)為濕、熱、毒。

肛瘺術(shù)后歸屬于中醫(yī)“潰瘍”范疇，即張仲景所言“金刃所傷”?！蹲C治準(zhǔn)繩·跌仆損傷》言：“打仆、金刃損傷……所以損傷一癥，專從血論，但須分其有瘀血停積與亡血過多之證。又察其所傷，有上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊?！蓖ㄟ^對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)經(jīng)典的綜合分析，鄭雪平教授認(rèn)為肛瘺術(shù)后與肛瘺的致病因素聯(lián)系緊密，以濕、熱、毒為病機(jī)關(guān)鍵，常致創(chuàng)面不斂。又常因金刃刀具損傷局部血肉，造成瘀血停留，與患者體內(nèi)殘留的濕、熱、毒邪雜合，最終形成濕、熱、瘀、毒滯留局部?？v觀肛瘺術(shù)后發(fā)病全程，肛瘺術(shù)后的發(fā)生發(fā)展以濕熱為主，盡管手術(shù)治療切除了瘺管亦或是只刮除了瘺管內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，但整體病機(jī)不變。

2 燥濕、清熱、活血、收斂法合用

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及研究中，鄭雪平教授在運(yùn)用肛瘺術(shù)后的中藥熏洗方等方面經(jīng)驗(yàn)極為豐富。鄭老師認(rèn)為肛瘺術(shù)后病機(jī)中，以濕、熱、毒、瘀為主，術(shù)后的患者更是由于金刃所傷，導(dǎo)致局部血肉受損。濕、熱、毒、瘀膠結(jié)于創(chuàng)面，其治療當(dāng)燥濕、清熱、活血、收斂相結(jié)合才能達(dá)到良好的效果，其中燥濕清熱為首；收斂是治療的核心，應(yīng)貫穿始終；而活血祛瘀生新是提高療效的關(guān)鍵。

2.1 清熱解毒，燥濕消腫為先 肛瘺以濕熱為主，濕熱內(nèi)生，與熱毒結(jié)聚于肛門，手術(shù)中僅清理了膿腔、切除了瘺管，濕熱之本仍存。故術(shù)后早期，濕、熱、毒未盡，當(dāng)以實(shí)則治其標(biāo)，所以鄭教授認(rèn)為早期當(dāng)以清熱解毒，燥濕消腫作為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療的核心。并且在肛瘺的發(fā)病過程中，常濕、熱相兼為患。同時(shí)，肛門局部氣機(jī)阻滯，血瘀日久，亦可化熱。故臨床常選擇蒲公英、紫花地丁等以達(dá)清熱解毒之功。另外，鄭教授認(rèn)為濕邪易兼夾他邪為患，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面難以愈合。同時(shí)，濕邪易阻遏氣機(jī)，阻礙氣血運(yùn)行?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“氣傷痛，形傷腫。”氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血無以運(yùn)行則致使津、血等有形之邪阻滯，引發(fā)水腫，影響術(shù)后傷口恢復(fù)，所以燥濕是術(shù)后治療的常法，故臨床常選用苦參、黃芩、黃柏、白礬等清熱燥濕的藥物。

2.2 生肌斂瘡為要，酌用活血之品 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面皮膚和經(jīng)絡(luò)因手術(shù)受損，脈道受損則血溢脈外而成瘀血?！陡登嘀髋啤吩唬骸梆鲅蝗?，新血不生。”而《難經(jīng)·二十二難》又言：“血主濡之?！毖撼溆?，滋潤(rùn)濡養(yǎng)全身，維持形體、經(jīng)絡(luò)的正常生理功能。若肛瘺術(shù)后創(chuàng)面局部瘀血留滯，致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，新血不生，則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面局部氣血不榮，新肉不生，傷口愈合緩慢。同時(shí)肛瘺生于魄門，為糟粕所出之處，故稱粕門，清為陽而魄為陰，肛門為陰之末端，又謂之下極，因位置相對(duì)偏遠(yuǎn)，坐臥時(shí)壓迫，加之肛門為足太陽經(jīng)分部，太陽經(jīng)屬多血少氣之經(jīng)，氣血難以到達(dá)，導(dǎo)致此處瘡面生長(zhǎng)較緩慢，故臨床常選用斂瘡生肌之藥物以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，如：地榆、白蘞、血竭等。鄭教授認(rèn)為，在臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體癥狀辨證施治，若血瘀明顯者，多表現(xiàn)為創(chuàng)面疼痛、紅腫等，則加入適當(dāng)活血化瘀之品，臨床上鄭教授常用藥對(duì)川芎-當(dāng)歸。川芎-當(dāng)歸是臨床常用的活血化瘀藥對(duì)，功善活血行氣、祛瘀生新。其中，川芎性辛溫，為“血中之氣藥”。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，推動(dòng)血液運(yùn)行，二者合用行氣活血祛瘀，可行一身之氣血，改善局部血液循環(huán)^［2］。

3 肛瘺術(shù)后熏洗方的組方及用法

3.1 術(shù)后熏洗方組方 鄭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬“肛瘺術(shù)后熏洗方”用于治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，方藥如下：白礬50 g，苦參30 g，鹽黃柏30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，五倍子30 g，烏梅30 g，石榴皮30 g，炒桃仁30 g。方中白礬、苦參、鹽黃柏為君藥，藥性趨下，清熱燥濕，濕熱祛則疾病除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，苦參、黃柏具有一定的抗炎、抗菌作用^［3-4］。而白礬則被廣泛用于皮膚病的治療?，F(xiàn)代研究^［5］表明白礬能吸收細(xì)胞水分，減少炎癥滲出物的數(shù)量，同時(shí)與血清蛋白結(jié)合，形成非親水性蛋白化合物，使創(chuàng)面干燥，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。方中蒲公英、紫花地丁清熱解毒，以加強(qiáng)君藥清熱之效。紫花地丁有清熱解毒消腫之功，常用來治療紅腫、熱痛，而蒲公英可治愈一切疔瘡之紅、腫、熱毒諸癥，效果頗佳?，F(xiàn)代研究表明^［6-7］，兩者均具有具有抑菌、抗炎等藥理作用。其中蒲公英對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等均有效^［8］，二者配伍使用，可起清熱、散火、解毒、消腫之用。地榆、白蘞、血竭活血生肌斂瘡，助君藥以收斂，共為臣藥。實(shí)驗(yàn)研究表明，地榆中所含的酚酸類化合物具有促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用^［9］，白蘞外用能提升大鼠血清中溶菌酶含量以達(dá)到抗菌的目的，并促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)，血竭能有效減少肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面分泌物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合^［10］。方中桃仁起活血化瘀之功，做為佐使藥，以增加臨床綜合療效。桃仁質(zhì)潤(rùn)，祛瘀行滯之中兼以濡潤(rùn)故而不傷陰血，現(xiàn)代藥理研究表明^［9］，桃仁具有明顯的抗凝血、抑制血小板聚集等作用。以上諸藥合用，共奏清熱燥濕、解毒活血、收斂生肌之功。臨證治療時(shí)，也需要注意辨證施治，如傷口局部疼痛劇烈、腫脹，屬瘀血造成者，可加用川芎、當(dāng)歸等。

3.2 肛瘺術(shù)后熏洗方用法 吳師機(jī)《理瀹駢文》^［11］中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！编嵔淌卺槍?duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，主張運(yùn)用中藥熏洗坐浴法治療本病。中醫(yī)外治法物美價(jià)廉，療效頗佳。其促使藥物直接通過皮膚和黏膜吸收，達(dá)到與內(nèi)治法相同的效果，避免了對(duì)肝臟的影響和胃腸道反應(yīng)^［12］。中藥熏洗療法，是指利用中藥煎湯，對(duì)肌膚及創(chuàng)面加以熏蒸、淋洗的治療手段，它通過皮膚和粘膜直接作用于身體，通過藥物和熱量促進(jìn)血液循環(huán)，能提升療效，從而預(yù)防并治療疾病^［13］。而對(duì)于肛瘺術(shù)后患者，由于術(shù)后創(chuàng)面開放，中藥熏洗同時(shí)能減少細(xì)菌滋生，降低傷口感染可能，加快創(chuàng)面愈合^［14］。

鄭教授認(rèn)為煎煮藥物時(shí)需選擇適宜的水溫，應(yīng)以患者自身能夠忍受的最高溫度為宜，避免溫度過高刺激或燙傷局部皮膚，坐浴時(shí)間則10～15min最佳。適當(dāng)?shù)难礈囟燃皶r(shí)間，可使肛門周圍的毛細(xì)血管舒張，回流更加通暢，更好地發(fā)揮藥效。

4 典型病案

安某，男，37歲?；颊?022年11月8日主因“肛門腫痛1月”入院。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后于2022年11月10日在椎管內(nèi)麻醉下行“肛門瘺管切除術(shù)”，后患者一般狀況良好，予以安排出院，出院后繼續(xù)門診換藥。

2022年11月28日初診：肛瘺術(shù)后半月余，患者訴排便時(shí)肛門部傷口疼痛，余無明顯不適，二便調(diào)暢；肛門部傷口愈合一般，創(chuàng)面顏色淡紅，可見滲液，周圍有黃色濃稠分泌物附著。根據(jù)患者目前情況，為輔助創(chuàng)面快速且良好愈合，鄭教授確立“清熱燥濕，斂瘡活血生肌”為主要治法，具體組方為：苦參30 g，黃柏30 g，黃芩30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，石榴皮30 g，馬齒莧30 g，白礬40 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g。14劑，每日1劑，水煎外用。

2022年12月7日二診：肛瘺術(shù)后1月，患者訴肛門疼痛不明顯，偶感肛門部瘙癢，創(chuàng)面色鮮紅，可見少量滲液，未見明顯膿性分泌物流出，創(chuàng)面面積較前明顯縮小，于原方基礎(chǔ)上去蒲公英及紫花地丁，加用蛇床子30 g，14劑，每日1劑，水煎外用。

2022年12月28日三診：肛瘺術(shù)后1月余，中藥熏洗坐浴1月后，現(xiàn)肛門創(chuàng)面色鮮紅，無分泌物，肛外傷口愈合接近正常皮膚組織，指診肛內(nèi)傷口平整，退指無血染?；颊攥F(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面愈合尚可，繼續(xù)外用上述方劑2周鞏固治療。

術(shù)后半年后回訪，患者訴肛門處偶有疼痛，除此之外，無其他不適。囑其注意生活起居，清淡飲食。應(yīng)避免久坐，保持大便通暢，防止病情復(fù)發(fā)。

按：本例患者平素飲食不節(jié)，好食高粱厚味，使脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，術(shù)后濕熱未盡，余毒未清，故見滲液及黃色膿性分泌物，又因氣血運(yùn)行不暢，創(chuàng)面失養(yǎng)，故創(chuàng)面色淡紅。初診方中苦參、黃柏、黃芩、蒲公英、紫花地丁、馬齒莧清熱解毒燥濕，白礬、石榴皮收濕斂瘡，三棱、莪術(shù)活血止痛。復(fù)診時(shí)，患者肛門創(chuàng)面膿性分泌物不明顯，濕熱已解，則去蒲公英、紫花地?。坏杂猩倭繚B液且自覺肛周瘙癢，故加用蛇床子燥濕止癢?？v觀治療全程，鄭雪平教授以清熱燥濕、斂瘡活血生肌為主要治法，通過中藥熏洗坐浴，促進(jìn)了患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合。

5 小結(jié)

中藥熏洗坐浴對(duì)肛瘺術(shù)后傷口的修復(fù)有特殊的療效，通過中藥熏洗適當(dāng)?shù)慕槿耄梢赃_(dá)到止痛、減少創(chuàng)面分泌物、加速傷口愈合的目的，并且具有操作簡(jiǎn)便、使用方便、易于接受等優(yōu)點(diǎn)。鄭教授認(rèn)為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面病機(jī)是以濕、熱、毒、瘀為主，同時(shí)由于肛門部位置特殊性，使創(chuàng)面不斂，臨證治法為清熱解毒、燥濕收斂、活血止痛，標(biāo)本兼顧，在臨床上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，根據(jù)患者臨證表現(xiàn)進(jìn)行肛瘺術(shù)后熏洗方加減，臨床療效明顯。

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（收稿日期：2024-05-21）