謝晶日教授治療膽石癥角藥分析

摘要：角藥是中藥藥對配伍的拓展與延伸，它將兩個作用相似的中藥作為輔藥，配伍另一種藥為主藥的中藥，以加強、輔助主藥治療疾病的配伍。謝晶日教授從事臨床工作多年，尤擅診治消化系統(tǒng)疾病，對膽石癥的診治頗有心得，認為膽石癥的病機是由木郁土虛，濕熱中阻，膽氣不暢而致，總屬本虛標實、虛實夾雜。故治療從肝脾進行論治，治法分別采用健脾以運水濕，疏肝以通氣機，清熱以和膽腑，滋陰以養(yǎng)肝體?，F(xiàn)將謝晶日教授治療膽石癥常用的8組角藥及用藥心得總結(jié)歸納，文末附一則謝晶日教授治療膽石癥醫(yī)案加以分析供讀者研習。

關(guān)鍵詞：角藥；膽石癥；謝晶日；用藥分析

中圖分類號：R575 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）12-0098-04

膽石癥是一種臨床上常見、多發(fā)的膽道系統(tǒng)疾病，近些年來流行病學調(diào)查表明，發(fā)病率有逐年上升的趨勢，且女性患病率高于男性^［1］。膽石癥的臨床表現(xiàn)因人而異，包括不同程度上腹或右上腹不適等癥狀，或由膽結(jié)石引起慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)。西醫(yī)對于有癥狀或已誘發(fā)慢性膽囊炎的患者首選治療方法為膽囊切除術(shù)，然而術(shù)后結(jié)石仍易復發(fā)。對患者而言，更傾向內(nèi)服藥物等保守治療以緩解臨床表現(xiàn)，及控制結(jié)石發(fā)展（≤10mm）以保膽^［2］。中醫(yī)藥治療在緩解患者臨床癥狀，控制膽石癥發(fā)展，以及術(shù)后調(diào)節(jié)體質(zhì)、預防膽結(jié)石復發(fā)有較大的優(yōu)勢與特點。謝晶日教授為全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承指導教師、國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人、二級教授、主任醫(yī)師等，從醫(yī)四十余年，善治各類消化系疾病，對膽石癥的診治見解獨到，現(xiàn)將謝晶日教授治療膽石癥角藥應用分析列舉如下。

1 疏肝利膽清濕熱，腑氣得通治其標

謝晶日教授確立膽石癥治標之法，即疏肝氣，利膽木，清濕熱，通腑氣^［3］。疏肝氣即疏肝理氣，調(diào)暢肝木，肝的疏泄功能失常是膽石癥的基本病機，常用角藥藥對包括柴胡、黃芩、佛手；利膽木即以利膽排石為主，此為膽石癥最直接治療方式，通利膽腑排石，恢復膽腑正常貯藏、排泄膽汁的生理功能，以金錢草、郁金、雞內(nèi)金為代表角藥；清濕熱為清熱化濕，肝膽氣機不暢常橫犯脾土，濕濁隨生，日久氣郁，濕停必積而化熱，故順從其病機以清熱化濕，此法角藥代表為蒼術(shù)、豆蔻、薏苡仁；通腑氣為利膽木之延伸，膽石癥急性發(fā)作往往表現(xiàn)劇烈右上腹疼痛，大便秘結(jié)，故以調(diào)暢腑氣之法治療其標，緩解疼痛，改善癥狀，配伍角藥為厚樸、枳實、白芍。

1.1 柴胡、黃芩、佛手 此角藥主要在于疏肝理氣。柴胡辛苦，微寒，《長沙藥解》云：“清膽經(jīng)之郁火，瀉心家之煩熱……降膽胃之逆，升肝脾之陷”，秉春木之氣而生，味辛能行能散，合味苦之清泄，故最能舒暢肝木之郁結(jié)，調(diào)達氣機，因此，疏肝理氣以柴胡為角藥之主藥。黃芩于《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其主諸熱，可清中、上二焦之熱，更善清肝膽之郁熱，在經(jīng)方中應用廣泛，常與柴胡配伍用于肝膽疾病，即經(jīng)方“柴胡湯”配伍之意，二藥配伍可疏肝理氣、清肝膽熱，使肝氣條達同時清肝膽之郁熱。佛手味辛苦酸性溫，《藥典》言其可疏肝理氣，和胃止痛。佛手味之辛苦可助柴胡調(diào)暢肝氣，而妙在酸溫之配，黃芩、柴胡性偏寒，佛手之溫以制二味之寒，其酸之味收斂津液，使柴胡、黃芩清熱疏肝而不傷人體之陰液，達到邪去而正安的目的。謝晶日教授認為黃芩清肝郁之熱而防化熱之變，柴胡條達肝氣以防化熱之源，佛手輔柴胡同時制約黃、柴之寒，肝氣得舒，則不克伐中土，防止肝病及膽從而預防膽腑疾病的發(fā)生。

1.2 金錢草、郁金、雞內(nèi)金 此三味藥配伍重在利膽排石。金錢草甘咸，微寒，主要入于肝膽和腎膀胱經(jīng)，味咸可軟堅散結(jié)，故可用于肝膽、腎、膀胱等結(jié)石以排石通淋?，F(xiàn)代藥理學研究證明金錢草可利膽排石，抑制結(jié)石的形成，在一定程度上發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用^［4］。雞內(nèi)金甘平，善于軟堅化石，可用于各類結(jié)石，生用研末沖服能發(fā)揮更好排石的效果，又可兼顧人之正氣，故可大量且長期服用，不分寒熱虛實。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、心、膽經(jīng)，可利膽退黃、行氣活血、解郁止痛、清心涼血。因其味辛，能行能散，故可助膽結(jié)石排出。謝晶日教授認為“三金排石湯”治療結(jié)石時更偏向于泌尿系統(tǒng)結(jié)石，主要在于海金沙一味藥，可入膀胱經(jīng)，擅于治療各種淋證，故以疏肝開郁之郁金代替海金沙，使得同入膽經(jīng)的金錢草與郁金引雞內(nèi)金入于肝膽經(jīng)，更能針對膽結(jié)石，發(fā)揮排石、消石等作用^［5］。

1.3 薏苡仁、蒼術(shù)、豆蔻 此三藥主要在于清熱利濕。濕熱蘊結(jié)膽腑，蒸煉膽中膽汁與津液，則易生結(jié)石，故以薏苡仁為主藥以清熱利濕，蒼術(shù)燥濕，豆蔻化濕，三藥合用不僅能清熱利濕，也能助脾胃健運，使水液能運化，水濕不停聚。薏苡仁甘淡涼，故擅清熱利濕，祛濕同時又可健脾，脾喜燥而惡濕，水濕去則脾自運，脾健運則水濕化。并且現(xiàn)代藥理研究證實了薏苡仁中的薏苡仁內(nèi)酰胺、薏苡仁醇等可以起到鎮(zhèn)痛抗炎之功^［6］，對于急性膽石癥造成的疼痛有緩解效力。蒼術(shù)辛苦溫，共入脾胃之經(jīng)，苦溫可燥濕，同時蒼術(shù)藥性偏于走表，可化外來之濕邪，并有研究表明蒼術(shù)燥濕的主要成分為茅術(shù)醇與β-桉葉醇^［7］，然而其在膽石癥中的藥理作用有待研究。豆蔻辛溫，可直入脾胃二經(jīng)，有化濕、行氣、溫中功效，且化濕而不燥，不傷人之津液，善于化內(nèi)濕。謝晶日教授認為蒼術(shù)、豆蔻二藥合用可利內(nèi)外二濕，使?jié)裥坝腥ヂ罚室陨n術(shù)、豆蔻助薏苡仁以利濕，且二味藥用量宜少，因蒼術(shù)、豆蔻均偏溫性，而此角藥主要以清熱利濕為主，故薏苡仁用量宜多，配伍重在清熱，兼以利濕，使結(jié)石之源濕熱得去而預防膽結(jié)石的發(fā)生，同時此配伍清熱而不傷及人體正氣。

1.4 厚樸、枳實、白芍 此藥對出自于經(jīng)方“承氣湯”類，無論寒熱虛實均可應用，其目的在于通腑，因膽為六腑之一，以通為用?！巴ǚā北憩F(xiàn)于人體不外通便、發(fā)汗、涌吐等，而膽結(jié)石之通法更注重于通大便之“下法”，大便通暢，膽腑自通，無郁結(jié)之氣，則無結(jié)石之弊。故以下氣之厚樸為主藥，其性辛苦溫，可入大腸經(jīng)，具有燥濕消痰、下氣除滿之功效。研究證實慢性膽囊炎膽石癥中炎癥因子如IL-6、IL-8、TNF-α、NF-κ B升高^［8］，而厚樸中的厚樸酚則可以抑制炎癥反應，降低血清中TNF-α、NF-κ B水平^［9］。枳實辛苦酸微寒，可破腑氣之積，通暢脾胃，輔助厚樸通調(diào)腑氣，還可防止厚樸之辛溫耗傷人體之津。白芍酸苦微寒，合枳實以養(yǎng)人體之陰液，使津液化生有源，此養(yǎng)陰重在養(yǎng)肝陰，肝陰充則肝陽難以上逆，肝木可正常疏泄則大便得通，故此為以補為通之法。厚樸、枳實在經(jīng)方“承氣湯”中時常同用，謝晶日教授認為在此基礎(chǔ)上加入酸寒之白芍，可達到陰陽平和，故可應用于各種腑氣不同之情況，若實熱偏盛，則可加重白芍、枳實用量。三藥合用可通利腑氣，使人體氣機通暢，肝木得疏，去郁除熱從而預防、治療膽結(jié)石。

上述角藥均注重治療膽石癥之標，在結(jié)石疼痛癥狀比較急迫，病人正氣尚充盛，耐受攻法時可用以上方法，但中醫(yī)治療疾病如《素問·陰陽應象大論》所言“治病必求于本”，不顧及根本，邪雖去而人體陰陽尚未調(diào)和，不能達到“陰平陽秘”的生理狀態(tài)，仍可復發(fā)，甚至加重病情，標本兼治才可邪去正安、身心調(diào)暢。

2 健脾和胃去病因，養(yǎng)肝滋陰顧其本

2.1 黃芪、炒白術(shù)、太子參 三藥以炒白術(shù)為主藥，黃芪、太子參可助白術(shù)健脾化濕。炒白術(shù)甘苦溫，甘可入脾而健脾，苦可燥濕，溫可助痰飲消散，苦溫同用可加強健脾化濕力量，正如《金匱要略·痰飲咳嗽篇》曰“病痰飲者，當以溫藥和之”。在健脾化濕中，謝晶日教授更擅長運用炒白術(shù)，正如研究證明，炒白術(shù)中能最大程度保留蒼術(shù)酮保持燥性同時提高健脾功效^［10］。黃芪甘微溫，可益氣健脾，但黃芪功效偏于走表，故只能作為輔藥助炒白術(shù)健脾；太子參甘微苦平，亦可補氣健脾，同時尚能生津潤肺，使白術(shù)溫而不燥，共達健脾扶正之功。肝膽同屬木，木強則易克脾土，故當先安未受邪之地，預防疾病傳變，正如《金匱要略》所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，顧護脾胃在膽石癥治療中貫穿始終，木不乘土，則病僅限肝膽，不能繼續(xù)傳變發(fā)展。謝晶日教授深耕臨床數(shù)十年，非常重視肝脾之間調(diào)和，故常常應用疏肝健脾之法，此處最能體現(xiàn)調(diào)和脾胃之妙。

2.2 藿香、佩蘭、砂仁 此三藥主要在于芳香化濕。水濕內(nèi)聚本由脾胃虛弱，運化失常所致，而健運脾胃則離不開芳香之品，三藥都有芳香之味，均可入脾胃以醒脾化濕，以砂仁為主藥不僅能除濕，還能調(diào)理脾胃氣機，氣機通暢則水濕易化，在輔以芳香之品，使水濕快速消散。砂仁辛溫，可化濕開胃、溫補脾胃，不僅理脾胃之氣，同時還可溫化水濕，使?jié)癫焕ⅲ⒛苓\濕，互相促進；藿香辛溫，可芳香醒脾化濕，助砂仁之效；佩蘭辛平，與藿香相須可加強醒脾化濕之力。謝晶日教授認為三藥合用，理氣祛濕同顧，此法正如《丹溪心法》^［11］云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。此處配伍看似簡單，但其相互配伍后發(fā)揮的作用可兩兩相輔，絲絲入扣，足見奧妙。

2.3 當歸、川芎、川楝子 此角藥主要在于補血養(yǎng)肝。以當歸為主藥，當歸辛甘溫，可入心肝經(jīng)補血活血，最善補肝血，且補中有行、補而不滯，使氣血運行通暢，此點正適應肝之特性，肝木喜疏不喜郁，故以此為主藥；川芎辛溫，可活血行氣止痛，加強當歸補而不滯特點，也符合川芎“血中之氣藥”之稱；川楝子苦寒，有小毒，可疏肝行氣止痛，其性可制約川芎、當歸之溫，膽石癥出現(xiàn)的疼痛時川楝子止痛效果良好，故選川楝子以助當歸。謝晶日教授認為肝木以血為本，沒有肝之形體即肝陰，就無所謂肝之功能即肝陽，故注重補肝養(yǎng)血，選用當歸以行為補，舊血去則新血自生；血得熱則行，得寒則凝，故行血應以辛溫為主，選用川芎配伍當歸，使補而不留瘀；當歸、川芎均為辛溫之品，以苦寒之川楝子佐之，使整體配伍平和，徐徐補之，用藥陰陽并行，寒溫并用，苦辛并伍。此對角藥重在補肝之血，從而恢復肝木疏泄之功，木氣得舒，則結(jié)石可消、可散。

2.4 沙參、枸杞、天花粉 三藥配伍重在養(yǎng)陰柔肝。枸杞甘平，可滋補肝腎，根據(jù)五行補瀉理論，虛則補其母，故以枸杞為主藥，枸杞可補益腎精，腎精充則可充養(yǎng)肝陰以柔肝，生肝之陰以柔肝木，故以枸杞為主藥；沙參有南北之分，南沙參更滋膩，易礙胃氣，故此角藥用北沙參，北沙參甘淡涼，可滋養(yǎng)肺陰，肺金實則可伐肝木，北沙參可使上逆之肝陽下潛，肝陽歸位，正如龍雷之火得位，則下熱上寒，陽氣可升，陰液可降，升降無礙則肝陰得充，陰陽相交則肝陽不亢；天花粉甘微苦微寒，可生津止渴，清熱瀉火，攻補兼施，標本兼顧，生津液以養(yǎng)肝陰，清浮火而不傷陽氣，使肝陰得養(yǎng)則肝陽潛藏，木氣可疏。謝晶日教授認為，三藥配伍可養(yǎng)肝陰，使形體充而功能運，肝陰充足，肝陽自不相亢，肝陽歸下，陽氣潛藏，肝木自舒，故以滋腎養(yǎng)肝之枸杞為主藥，同時配補益之北沙參，標本兼顧之天花粉而成此角藥，這也體現(xiàn)了“標本兼顧，治病必求于本”的中醫(yī)思維。

3 典型病案

患者男，30歲，主訴：右脅疼痛10年，加重1個月?；颊呙嫔偃A，形體適中，3年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅疼痛，休息后緩解，從此癥狀反復發(fā)作，多次治療效果不佳，1個月前又出現(xiàn)右脅疼痛，伴呃逆，食后加重，癥狀頻繁出現(xiàn)，輔助檢查：彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石（大者約1.0cm）。患者現(xiàn)右脅疼痛，伴見呃逆，食后加重，自覺口氣重，納可，寐可，小便黃，大便尚可，日1次，小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉澀。辨證：脅痛，脾虛濕盛兼瘀而化熱證。處方：柴胡15 g，黃芪15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，姜黃15 g，元胡15 g，金錢草25 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮15 g，香櫞15 g，佛手15 g，蘇子15 g，枳實15 g，薏米15 g，炒白術(shù)15 g，藿香10 g，佩蘭10 g。14劑，日2次，水煎服。

二診：右脅疼痛稍緩解，呃逆明顯緩解，食后加重，自覺口中異味，納可，寐可，右側(cè)腹部串氣感，胃脘部堵悶感，大便成形黏滯，日1次，小便正常。舌質(zhì)暗，苔白黃，脈沉澀。上方去藿香、佩蘭，加豆蔻15 g，草寇15 g，枳殼15 g，厚樸15 g，檳榔10 g以燥濕健脾，行氣消脹。7劑，日2次，水煎服。

三診：右脅疼痛緩解，現(xiàn)癥見胸脹滿，呃逆明顯緩解，食后加重，無自覺口中異味，納可，寐可，右側(cè)腹部串氣感明顯緩解，胃脘部堵悶感明顯緩解，大便成形黏滯，日1次，小便正常。舌質(zhì)暗，苔黃，脈沉。上方基礎(chǔ)上去炒白術(shù)、豆蔻、枳殼，加生白術(shù)20 g，香附15 g，烏藥15 g，茯苓15 g以溫中祛濕，行氣止痛。10劑，日2次，水煎服。

四診：食后呃逆稍加重，大便不成形，自覺有便不盡感，日1次。舌尖暗紅，苔稍黃白厚膩，脈沉。上方去元胡、檳榔、烏藥，加陳皮15 g，白芷15 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，夏枯草10 g以通腑潤腸，標本兼顧。7劑，日2次，水煎服，并囑患者節(jié)飲食，調(diào)情志。半年后隨訪，患者諸癥好轉(zhuǎn)，未曾復發(fā)。

按：該案為脾土虧虛日久，肝氣郁結(jié)，最終致氣滯血瘀，釀生濕熱?！峨s病源流犀燭·肝病源流》^［12］中記載：“氣郁由大怒氣逆或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致軀脅肋痛”，故肝木失其疏泄，氣機失暢，郁于肝膽故見右脅疼痛。脾土虧虛，氣血生化乏源，反應于上則為面色少華。人體活動時氣血流通加快，但肝氣仍未暢通，氣機仍郁結(jié)，故氣血愈行愈郁，休息后氣血減緩，故可緩解因勞累活動后加重的癥狀。中土仍虧，運化乏力，肝氣仍郁，故癥狀總反復發(fā)作。謝晶日教授認為多次治療后仍效果不佳是未抓住主要病機，應從肝脾著手，以健運脾胃為主，兼以疏通肝膽，調(diào)和氣血之瘀。氣機不通則氣不得下，反逆于上故見呃逆，飲食加之于此，則更加重郁結(jié)之因，故食后更甚。脾胃虧虛易生痰濕，加之素體積滯，郁而化熱，則可見口氣重；濕熱下注于膀胱則小便色黃，同時便黃也是內(nèi)有熱結(jié)之象。

故處以疏肝利膽之柴胡、佛手、香櫞，香櫞可加強佛手辛酸之功，行氣同時防止柴胡傷及陰液之本；該患并無上焦?jié)駸嶂?，故未用黃芩。金錢草，雞內(nèi)金，郁金三金通用以利膽同時仍可消石排石^［13］。補益脾胃主以炒白術(shù)、黃芪以顧護中土，考慮其濕已化熱，以薏米祛濕同時清其熱，使熱清濕去，固其根本，且脾虛日久尤忌驟補，故不配伍太子參。三棱、莪術(shù)、姜黃、元胡四藥可加強行氣活血止痛之力以治其標。因其大便尚可，故通腑用枳實以調(diào)暢氣機，同時配以陳皮，蘇子使升降相宜。藿香、佩蘭以芳香化濕，因濕熱內(nèi)蘊，故不用辛燥之砂仁。其后隨證加減，抓住脾虛為本之病因，同時兼顧濕熱、氣滯、血瘀之病機故患者四診后諸證好轉(zhuǎn)，也未曾復發(fā)。

4 小結(jié)

謝晶日教授對于治療肝膽疾病尤擅長調(diào)補脾胃^［14］，故角藥藥對均攻補兼施，這也體現(xiàn)了“標本同治”、“重視胃氣”之思想。膽石癥隨著時代發(fā)展其發(fā)病率在逐年上升，主要因為今人飲食無節(jié)，起居無常，過勞過累，體力不耐，情志不暢等，故其治療手段與方法也迫切需要形成體系，以此成文為廣大臨床工作者提供綿薄之力，謹遵古訓，博采眾方。謝晶日教授認為膽石癥的病機是由于木郁土虛，濕熱中阻，膽氣不暢而成。故治療從肝脾進行論治，治法分別采用健脾以運水濕，疏肝以通氣機，清熱以和膽腑，滋陰以養(yǎng)肝體。角藥配伍貴在靈活變通，辨證論治，但文中所記配伍之法所成角藥是謝晶日教授臨床數(shù)十年后形成的理論體系與用藥經(jīng)驗，可標本兼顧，療效確切。

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（收稿日期：2024-07-20）