基于中醫(yī)傳承輔助平臺探討青浦名醫(yī)陳蓮舫“和法”治療咳喘用藥規(guī)律

摘要：目的 探討青浦名醫(yī)陳蓮舫運用“和法”治療咳喘的用藥規(guī)律。方法 收集《陳蓮舫先生醫(yī)案》中以咳喘為主要臨床表現(xiàn)且以“和法”治療的醫(yī)案，構建處方數(shù)據(jù)庫，用中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.5）統(tǒng)計中藥頻數(shù)、類別、性味、歸經，并進行關聯(lián)規(guī)則和熵聚類分析。結果 納入37個有效處方，涉及中藥94味。其中使用頻次前5的中藥分別是川貝母、旋覆花、白芍、北沙參、茯苓。藥物類別以補虛及化痰止咳平喘類為主，藥性集中于甘、苦、辛，藥味多溫、寒、平，多入肺、脾、胃經。經關聯(lián)規(guī)則分析得到27組高頻藥對，熵聚類分析得3個核心組合。結論 陳老以“和法”治療咳喘，重在調和肺胃及調暢氣機，遵循“苦甘相濟”“寒溫并用”“潤降合法”等原則。

關鍵詞：陳蓮舫；和法；咳喘；用藥特色

中圖分類號：R256.12 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）12-0062-05

陳蓮舫（1840-1914）系清末著名醫(yī)學家，為青浦中醫(yī)世家第19代傳人，精通內外婦兒各科疾病的診療^［1］。陳老對于咳喘的認知只眼獨具，提出“治咳重在肺胃，治痰順氣為要”^［2］，又指出氣虛、氣滯、氣逆是咳嗽的三大原因，疏肝是重要環(huán)節(jié)，補腎是治本之法?？人浴⒋C雖是單獨的中醫(yī)病名，亦可作為癥狀伴見于其他疾病發(fā)展過程中?！蛾惿忯诚壬t(yī)案》共三卷，所收醫(yī)案以內科外感、雜病為主^［3］，諸多疾病伴隨咳喘，甚至以咳喘為主要臨床表現(xiàn)。陳老精研仲景經方，醫(yī)理推重李杲，常在醫(yī)案中注明“和養(yǎng)”“疏和”“和降”等治法，用藥亦頗具特色。在繼新冠疫情大流行后，流感頻發(fā)，新感引動舊疾，頑固的咳喘嚴重影響人們的生活質量，因此，研究中醫(yī)古籍，傳承名醫(yī)治療咳喘的經驗具有一定臨床意義。

“和法”出自《醫(yī)學心悟》，為中醫(yī)治療八法之一。其理論基礎可追溯至《中庸》“致中和”思想，即“和其不和”。張仲景亦常用“和法”，如用桂枝湯、葛根湯調和表里，黃芩湯、小柴胡湯調和樞機，黃連湯、烏梅丸調和寒熱等^［4］?！昂头ā痹诂F(xiàn)代應用十分廣泛，治療腦系疾病、消化道疾病等均取得良好的療效^［5-6］。本研究通過收集、整理《陳蓮舫先生醫(yī)案》中以“和法”治療咳喘的相關的醫(yī)案，用Excel表格建立處方數(shù)據(jù)庫，導入中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.5）進行統(tǒng)計分析，探究陳老運用“和法”治療咳喘的用藥特色，以期為臨床合理治療咳喘提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 依據(jù)第十版《中醫(yī)內科學》^［7］中咳嗽、喘證的概念，從《陳蓮舫先生醫(yī)案》^［3］中選取癥狀描述包含咳嗽或氣喘表現(xiàn)的醫(yī)案。

1.2 納入標準 醫(yī)案癥狀描述清晰，處方藥物組成完整，中醫(yī)治則治法明確體現(xiàn)“和法”；醫(yī)案中咳嗽或氣喘為主要臨床表現(xiàn)，即位列癥狀排序前三；如醫(yī)案中有多次就診記錄，將最后1次用“和法”治療咳嗽或氣喘的處方作為新處方錄入；所選醫(yī)案的方劑屬于口服內用方。

1.3 排除標準 咳嗽或氣喘為次要臨床表現(xiàn)的醫(yī)案；癥狀、藥物組成或中醫(yī)治則治法殘缺的醫(yī)案；如處方組成完全相同，則只選其一。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)庫構建 為了方便平臺統(tǒng)計分析，依據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》^［8］（后統(tǒng)稱為《藥典》），將表達同義或功效相似的中藥歸類后進行規(guī)范化處理，如“紅棗”統(tǒng)一為“大棗”，“元斛”“金斛”“川斛”統(tǒng)一為“石斛”，“石英”統(tǒng)一為“紫石英”，“沙參”統(tǒng)一為“北沙參”，“萆薢”統(tǒng)一為“粉萆薢”等。對于處方中的合成劑，能分解為《藥典》中的具體藥物，則分解，如“益元散”統(tǒng)一為“滑石、甘草”等；難以分解的合成藥物，如“肺露”“豆花露”等，以及未被《藥典》收錄的藥物，如“象牙”“陳麥柴”等，則刪除。從中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.5）“數(shù)據(jù)管理”版塊進入“數(shù)據(jù)上傳”，下載數(shù)據(jù)模板，根據(jù)模板要求，將規(guī)范后的中藥名稱錄入Excel表格，一人錄入，雙人核對，確保數(shù)據(jù)的準確，并將數(shù)據(jù)導入中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.5），建立處方數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學方法 從中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.5）“數(shù)據(jù)上傳”版塊進入“覆蓋上傳”，上傳Excel數(shù)據(jù)庫。從“數(shù)據(jù)分析”版塊進入“統(tǒng)計分析”，可進行中醫(yī)疾病、治則治法、四氣、五味、歸經及中藥功效統(tǒng)計。從“數(shù)據(jù)分析”版塊進入“方劑分析”，可得到藥物頻次、關聯(lián)規(guī)則及聚類分析?！八幬镱l次”將處方中的所有藥物按出現(xiàn)頻次由高到低排序，“關聯(lián)規(guī)則”可通過設置支持度（前后項同時出現(xiàn)的處方頻次）及置信度（前項出現(xiàn)前提下后項出現(xiàn)的概率）篩選常用藥對，“聚類分析”可得到高頻使用的核心藥物組合^［9］。

2 結果

2.1 醫(yī)案篩選結果 納入以咳喘為主要臨床表現(xiàn)且以“和法”治療的醫(yī)案共計37例，其中初診36例，復診1例，具體章節(jié)分布見圖1。

2.2 中藥使用頻次分析 對37個處方進行中藥頻次統(tǒng)計，共涉及常用中藥94味，累計使用470次。其中使用頻次在11次及以上的中藥共有16味，出現(xiàn)頻次占前5位的中藥分別為川貝母、旋覆花、白芍、北沙參、茯苓，具體頻次統(tǒng)計詳見表1。

2.3 中藥類別分析 94味有效中藥，累計頻次470次，運用較多的為補虛藥及化痰止咳平喘藥，排序前10的中藥類別分布結果見圖2。

2.4 中藥性味及歸經分析 對94味常用中藥的性味、歸經進行統(tǒng)計，結果顯示藥性以溫、寒、平為主，藥味以甘、苦、辛居多，歸經多屬肺、脾、胃經，見表2-3。

2.5 關聯(lián)規(guī)則分析 對上述藥物組合進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度個數(shù)≥14、置信度≥0.80。選擇用藥模式，獲得常用藥物組合27個，共計11味中藥，按支持度個數(shù)即藥物組合出現(xiàn)頻次由高到低排序，見表4。選擇規(guī)則分析，得到關聯(lián)規(guī)則條40條，按置信度由高到低排序，見表5。選擇網絡拓撲選項，獲得藥物關系圖，見圖3。

2.6 基于熵聚類的核心組合分析 對37個處方進行聚類分析，設置聚類個數(shù)為3，得到3個核心組合，見表6。點擊“聚類回歸”，得到方劑聚類分析圖，見圖4。

3 討論

3.1 咳喘之病，多因不和 《素問·四氣調神大論篇》認為，四時陰陽的變化是生與死的根本^［10］，可見陰陽不和是萬病之源。咳喘之病，尤其是頑固性咳喘，亦可從臟腑不和，氣機失調角度考慮^［11］。本次研究示陳老用“和法”治療咳喘時，所用藥物歸經以肺、脾、胃經為主，亦驗證了陳老“治咳重在肺胃”的思想。關于久咳，《素問·咳論篇》有云：“此皆聚于胃，關于肺”^［10］?？却y愈常因肺胃不和，而其與氣機失調互為因果。具體分析，土虛失運，濕濁內生，肺失濡養(yǎng)，痰飲貯存；寒痰阻肺，如陰霾蔽日，胸陽不振，咳喘無力；痰郁化火，常蘊生瘀毒，火性炎上，加重氣逆；外痰與內濕齊增，瘀毒和虛勞并存；封藏不固，氣失攝納，疏泄失職，津氣失布。元氣虧而宗氣弱，失宣肅而水飲留；病理產物增，氣機郁滯成，郁病起而百病生，經誤治而生機滅。由此可見，肺胃失和可演變至多臟腑失和，在疾病發(fā)展過程中，氣虛、氣滯、氣逆常同時出現(xiàn)，癥狀復雜，診斷困難，是以疴疾遷延，咳喘遲休。

3.2 藥不貴繁，惟取其效 陳老用藥精當，重視肺胃，但兼顧他臟。虛則補之，常用沙參、茯苓，培土生金；冬蟲夏草，金水相生。陳老擅長用參，本次研究示北沙參用藥總頻次21，位居第四。實際21個處方中注明北沙參的僅3例，余18個處方所含沙參未分南北。北沙參清肺力強，南沙參兼益氣化痰，各有特色，當靈活運用，相輔相成^［12］。茯苓為利水要藥，上可輔肺通調水道又能寧心安神，中可助脾胃恢復運化生機。腎為生氣之根，冬蟲夏草補腎力強，腎根得固，先后天互相資生，為歷代醫(yī)家所推崇^［13］。滯者宜通，常用白芍，養(yǎng)血斂陰柔肝，能于土中瀉木。肺氣上逆，逆者宜降，常用旋覆花、紫石英、苦杏仁、枇杷葉、紫蘇子、款冬花等，慮肺為嬌臟，不耐攻伐，胃為水谷之海，喜潤惡燥，故選藥多平和質潤。此外，陳老常用川貝母，總頻次29，實為28，因有1例貝母未注明具體品種，但仍位居第一?？却０榭忍?，“治痰先治氣”為歷代醫(yī)家所推崇，陳老亦重視順氣，而貝母正為下氣化痰之藥。川貝母長于斂肺止咳，潤肺作用強于浙貝母^［14］。有學者經過詳細考證，認為川貝母止咳化痰之功位居各種貝母類藥材之首^［15］。藥不貴繁，惟取其效，考驗的是醫(yī)者對病機的精準判斷及對中藥功用的熟練掌握。以上均為高頻用藥，詳見表1。切中病機，方能療效良好，值得仔細揣摩。

3.3 重視配伍，調和陰陽 本次研究發(fā)現(xiàn)陳老以“和法”治療咳喘時，使用的中藥以補虛藥及清熱化痰止咳藥為主。所用甘藥最多，苦、辛其次；溫藥最多，寒、平其次。結合高頻藥對及核心組合（詳見表4-6），分析如下：（1）苦甘相濟，補瀉兼施：甘味善補，益氣滋陰以降火；苦味善泄，清泄肺熱并存陰。陳老常用旋覆花、川貝母配伍沙參，亦常用茯苓配伍川貝母。旋覆花苦咸，川貝母苦甘，二者與味甘微苦之北沙參或味甘之南沙參相伍，苦甘相濟，泄熱而杜絕耗傷陰津之源。茯苓甘淡平，利水又健脾，配伍川貝母，扶正祛邪，外痰與內濕共治。（2）寒溫并用，潤降合法：痰郁化火，熱者寒之，但考慮飲為陰邪的病理基礎，當以溫藥和之。陳老常用川貝母配伍苦杏仁，一寒一溫，化痰降氣，肺腸同潤，止咳平喘尤妙；亦常用川貝母、冬瓜子配伍旋覆花，同為寒溫結合，兼顧潤肺下氣。（3）以和為要，多法并舉：基于無監(jiān)督熵聚類分析可得到3個核心組合。組合一側重養(yǎng)血調氣化痰，包括北沙參、川貝母、白芍、旋覆花、紫石英，組合二側重化痰潤燥降氣，包括茯苓、川貝母、紫蘇子、款冬花、苦杏仁，組合三側重補氣理氣降氣，包括川貝母、苦杏仁、北沙參、黃芪、橘絡，具體臨床療效有待進一步研究。和養(yǎng)并非不降，和降并非不養(yǎng)，咳喘多因肺氣上逆，但到了中后期，更偏向氣機紊亂。陳老以“和法”治療咳喘時，注重調和肺胃與調暢氣機之間的平衡，養(yǎng)、疏、降法等亦常貫穿始終，雖有側重，不失偏頗，深諳“中庸”之道。

4 小結

綜上所述，本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.5），總結陳蓮舫“和法”治療咳喘的用藥特色。可以發(fā)現(xiàn)，陳老重視調和肺胃，從補氣、理氣、降氣三方面入手調理氣機，用藥兼顧臟腑生理特性及病理變化，多用北沙參、冬蟲夏草等補虛藥，川貝母、苦杏仁、旋覆花等化痰止咳平喘藥。通過對藥對的組合分析，可以發(fā)現(xiàn)陳老運用“和法”遵循“苦甘相濟”“寒溫并用”“潤降合法”等原則，用藥精細，配伍巧妙，扶正祛邪圓機活法，整體觀念根深蒂固。雖然本次數(shù)據(jù)挖掘僅限于《陳蓮舫先生醫(yī)案》，處方數(shù)量較少，但在一定程度上客觀呈現(xiàn)了陳老用“和法”治療咳喘的精湛醫(yī)術，可為臨床提供些許借鑒，為中醫(yī)古籍醫(yī)案精髓的傳承盡綿薄之力。

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（收稿日期：2024-05-31）