柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期臨床觀察

摘要：目的 探討柴胡桂枝干姜湯加減內(nèi)服聯(lián)合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期的臨床療效。方法 將58例患者隨機(jī)分為2組，治療組28例，對(duì)照組30例。治療組采用中藥柴胡桂枝干姜湯加減內(nèi)服聯(lián)合外敷療法治療，對(duì)照組采用激素治療對(duì)照組30例。結(jié)果 連續(xù)治療1療程（8周），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；2組患者的乳房腫塊、乳房疼痛、皮膚色紅癥狀積分較治療前降低（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期可明顯增加療效，減少手術(shù)率，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肉芽腫性乳腺炎；腫塊期；柴胡桂枝干姜湯；中藥復(fù)方；中醫(yī)藥治療；外敷療法；隨機(jī)平行對(duì)照研究

中圖分類號(hào)：R271.44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2024）12-0050-04

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，通常被認(rèn)為是一種慢性非細(xì)菌性炎癥^［1-2］，臨床表現(xiàn)為乳房腫塊，局部紅腫熱痛，皮膚潰破伴膿液等，可能與多種因素相關(guān)，如自身免疫、高泌乳素血癥、乳汁淤積等因素^［3］，發(fā)病常見(jiàn)于生育期女性，尤其以妊娠后5年內(nèi)患者常見(jiàn)^［4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以糖皮質(zhì)激素以及手術(shù)^［5］等手段治療，臨床療效有明顯個(gè)體差異，且術(shù)后常易復(fù)發(fā)^［6］，術(shù)后常見(jiàn)乳腺形態(tài)破壞而常為臨床難點(diǎn)痛點(diǎn)。使用柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期，獲滿意療效，而且復(fù)發(fā)率低，減少或延緩進(jìn)一步手術(shù)可能性，盡量避免對(duì)乳腺外形造成損傷，患者易于接受，將本研究結(jié)果與單純西藥治療相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入樣本為2021年2月- 2022年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)醫(yī)院乳腺科住院和門診患者87例，2組一般資料及臨床特征具有可比性（P＞0.05），研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^［8］中“粉刺性乳癰”相關(guān)內(nèi)容：見(jiàn)乳房邊界不清，形狀可摸到不規(guī)則腫塊，范圍往往大小不一，相對(duì)固定，可痛或無(wú)痛，病變皮膚顏色為紅色或無(wú)紅色。常伴有口干、口苦、尿黃、便秘，少數(shù)患者可有情緒波動(dòng)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)^［9］ 乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳房疼痛，乳房腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上繼發(fā)急性感染形成膿腫，腫塊期常見(jiàn)乳房紅腫疼痛，常進(jìn)展迅速，可以擴(kuò)散到乳頭和乳暈，甚至整個(gè)乳房。其他表現(xiàn)包括發(fā)熱、皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑和關(guān)節(jié)痛等；實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)炎癥指標(biāo)升高；超聲檢查可見(jiàn)不均質(zhì)回聲，界欠清或呈“蟹足樣”改變；病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～50歲。（2）病理診斷符合肉芽腫性乳腺炎改變，且表現(xiàn)為肉芽腫乳腺炎腫塊期的病例。（3）患者簽署知情同意并自愿配合治療及定期隨訪。（4）有完整的病例資料。（5）在入組前3個(gè)月或治療期間未使用激素類制劑和激素替代治療以及口服避孕藥物；

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠期、哺乳期婦女。（2）既往診斷肉芽腫性乳腺炎后行乳房腫瘤切除治療后，目前復(fù)發(fā)者，或病理診斷尚不明確者。（3）合并有有心腦血管疾病、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或影響生存的嚴(yán)重疾病的，精神和行為障礙者。（4）同時(shí)在其他醫(yī)院接受治療的患者或使用本研究規(guī)定的藥物以外的藥物治療的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 受試者依從性差，出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，臨床資料不全者；不適合繼續(xù)接受測(cè)試，在觀察過(guò)程中自然脫落，失去被試者。

1.6 治療方法 2治療組均以連續(xù)治療8周為1療程。

1.6.1 對(duì)照組 醋酸潑尼松片（山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20033023，規(guī)格：5 mg/片）10 mg/次，口服，3次/天，服用2周后，每周減1片直至10 mg/d維持，1療程為8周。

1.6.2 治療組 采用柴胡桂枝干姜湯加減內(nèi)服，聯(lián)合金黃散或四子散外敷療法。中藥內(nèi)服柴胡桂枝干姜湯加減，柴胡15 g，黃芩9 g，桂枝12 g，肉桂3 g，干姜5 g，天花粉25 g，生牡蠣30 g（先煎），生甘草6 g，浙貝母12 g，莪術(shù)15 g，皂角刺15 g。加減：偏于寒者合陽(yáng)和湯，加白芥子10 g，鹿角霜12 g，蜜麻黃6；痰濕盛者加薏苡仁25 g，姜半夏12 g，陳皮12 g，茯苓25 g；熱象較重加蒲公英20 g，瓜蔞15 g。常規(guī)煎煮，分早晚２次服用，每日１劑，約200 mL。外治法：皮膚紅腫者加用金黃散（黃柏、蒼術(shù)、白芷、陳皮、大黃、厚樸、甘草、姜黃、天南星、天花粉等量碾成散劑）白醋或茶油調(diào)成糊狀，外敷患處1次/d；皮膚白腫者用四子散（吳茱萸60 g，白芥子60 g，紫蘇子60 g，萊菔子60 g）炒熱布包外敷患處每天1次。1療程為8周。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療4周、治療8周后的臨床療效及乳房局部改善情況（局部疼痛、局部皮膚、局部腫塊改善情況，以及觀察2組患者的不良反應(yīng)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^［10］制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后臨床癥狀完全消失，超聲檢查見(jiàn)腫塊完全消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有明顯改善，局部紅腫疼痛明顯減輕，超聲檢查見(jiàn)乳房腫塊明顯縮小；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，超聲檢查腫塊前后對(duì)比基本無(wú)變化。局部皮膚狀況：局部皮膚顏色正常，局部無(wú)微熱感為0分；局部皮膚顏色正常，但是有局部微熱感者為2分；乳房皮膚局部呈紅色，局部有明顯灼熱感者為4分；局部皮膚有明顯潰破為6分。局部腫塊直徑情況：局部無(wú)腫塊為0分；乳房局部腫塊大小直徑≤2cm為2分；局部腫塊大小直徑約2～4 cm為4分；局部腫塊直徑>4cm為6分。乳房局部情況評(píng)分比較：乳房基本無(wú)疼痛為0分；存在乳房局部疼痛較輕，并且可忍耐為2分；局部疼痛明顯，但尚不至影響睡眠者為4分；若乳房局部疼痛劇烈，甚至影響工作、睡眠者為6分。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 連續(xù)治療1療程（8周），臨床療效治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組癥狀積分比較 2組患者乳房腫塊、乳房疼痛、皮膚發(fā)紅情況，以及總積分比較，同組治療后優(yōu)于治療前，治療后，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng) 觀察過(guò)程中2組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

肉芽腫性乳腺炎以乳腺小葉為中心，故也叫肉芽腫小葉性乳腺炎，臨床上可分結(jié)節(jié)期、腫塊期、膿腫期、潰后期^［11］，后期可出現(xiàn)多型混合存在，多條竇道形成，病情遷延難愈，常被稱為“頑疾”。本院中醫(yī)乳腺科在臨床中發(fā)現(xiàn)，肉芽腫乳腺炎早期腫塊期常表現(xiàn)為乳房腫塊按之質(zhì)硬，常有痛或無(wú)痛，皮色不紅者，總結(jié)了以柴胡桂枝干姜湯加減治以解郁化痰，通絡(luò)散結(jié)，聯(lián)合金黃散或四子散外敷取得了良好的療效，減少或減緩病情進(jìn)一步發(fā)展致膿腫形成甚至反復(fù)潰破遷延，從而盡量減少患者進(jìn)一步手術(shù)，避免乳腺外形損傷而能大大改善患者體驗(yàn)。

肉芽腫性乳腺炎，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可隸屬于中醫(yī)學(xué)之乳癰、乳漏、瘡瘍的范疇^［12］。從經(jīng)絡(luò)而言，乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，厥陰經(jīng)巡行乳頭，即乳房的生理活動(dòng)與肝、腎、脾胃以及沖任二脈關(guān)系密切，其中尤以肝為調(diào)節(jié)中樞；肝之疏泄功能正常，則氣機(jī)暢達(dá)，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通利，臟腑、器官之活動(dòng)正常，因此肝為乳房疾病的關(guān)鍵性因素。明代著名醫(yī)家張景岳對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》之“陽(yáng)化氣，陰成形”進(jìn)一步闡述：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形。”因此，國(guó)醫(yī)大師林毅針對(duì)乳腺疾病提出“治乳需治痰，順氣調(diào)脾胃”^［13］，即治療乳腺病在注重肝的疏泄調(diào)暢的同時(shí)，同時(shí)需要注重調(diào)理脾胃避免痰飲水濕之滋生?！八疂裉碉嫛北緸轶w內(nèi)津液運(yùn)行輸布失常，水濕津微不得所用反而凝聚成痰變?yōu)橛泻χ?。或因氣滯濕停，或因濕阻氣機(jī)，或因食積所化，或因火邪煎熬、凝聚成痰；具有全身上下、皮里膜外、無(wú)處不到的特點(diǎn)，因此痰亦是肉芽腫乳腺炎常見(jiàn)致病因素^［14］。痰滯乳房，痰氣郁滯，絡(luò)脈不通，郁而化熱損傷絡(luò)脈與氣血搏結(jié)成癰；或本因素體痰脾腎陽(yáng)氣不足，痰飲內(nèi)生，痰濁寒凝結(jié)聚日久，更因肝氣不暢，氣滯痰凝血瘀結(jié)成有形腫塊阻滯乳絡(luò)而成皮色不紅之硬結(jié)。本院中醫(yī)乳腺科總結(jié)肉芽腫性乳腺炎多與患者本因素體脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)生，陽(yáng)不化氣，加之肝郁氣滯、情志不暢或外感風(fēng)寒有關(guān)，氣血運(yùn)行失調(diào)、乳絡(luò)阻滯，發(fā)生痰、濕、瘀互結(jié)^［15］，而成按之或痛或不痛，皮色不紅之硬結(jié)。

肉芽腫乳腺炎按傷寒六經(jīng)辨證，早期可見(jiàn)由于外感風(fēng)寒，寒性收引，凝滯氣血，致乳絡(luò)不通，出現(xiàn)乳腺疼痛劇烈，表現(xiàn)為短暫太陽(yáng)病外感表實(shí)證，臨床上多可采用葛根湯方加減，病情逐漸深入，或可出現(xiàn)發(fā)熱伴口干口苦、胸脅悶痛的少陽(yáng)證，而素體脾腎陽(yáng)虛、濕濁內(nèi)生的少陽(yáng)病患者，則容易轉(zhuǎn)至少陽(yáng)病變證，而出現(xiàn)乳腺呈皮色不紅之硬結(jié)，伴胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔之而見(jiàn)膽熱脾寒之柴胡桂枝干姜湯方證癥狀表現(xiàn)。柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于張仲景《傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治下》第一百四十七條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”故陳慎吾認(rèn)為：柴胡桂枝干姜湯運(yùn)用于少陽(yáng)病兼有陰證機(jī)轉(zhuǎn)時(shí)最佳^［16］。而暢洪升^［17］認(rèn)為認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯以氣郁為主證，痰結(jié)為次證或者為標(biāo)證，因此可用此方調(diào)達(dá)氣機(jī)，化痰散結(jié)。本院中醫(yī)乳腺科運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯加減治以解郁化痰，通絡(luò)散結(jié)，調(diào)暢沖任。方中以柴胡桂枝干姜湯，加浙貝母、皂角刺、莪術(shù)更助化痰通絡(luò)散結(jié)，遇偏于寒者，取用陽(yáng)和湯方義，加白芥子、鹿角霜、蜜麻黃助陽(yáng)化氣，溫化痰飲以散結(jié)聚；痰濕盛者加薏苡仁、半夏、陳皮、茯苓健脾化濕散結(jié)；同時(shí)聯(lián)合外治法，以藥渣熱敷于乳房腫塊部位助其散結(jié)消腫，肉芽腫性乳腺炎常見(jiàn)按之或痛或不痛，皮色不紅之硬結(jié)，雖然多見(jiàn)陽(yáng)不化氣陽(yáng)虛居多，但仍有陰陽(yáng)之變，亦可見(jiàn)郁久化熱成癰，而見(jiàn)皮膚紅腫者，加蒲公英、瓜蔞清熱解毒消癰。故張路玉^［18］亦指出“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨證之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽(yáng)；若加栝蔞、石膏則進(jìn)而從陰”。如從陽(yáng)之變，郁久化熱，加用金黃散（白芷、陳皮、蒼術(shù)、大黃、甘草、厚樸、黃柏、姜黃、天南星、天花粉等量碾成散劑）白醋或茶油調(diào)成糊狀外敷以清熱解毒散結(jié)消癰；若從陰之變，臨床上因本病多素體脾腎陽(yáng)虛，如見(jiàn)陽(yáng)虛之證而見(jiàn)皮膚發(fā)白，加用四子散（吳茱萸60 g，白芥子60 g，紫蘇子60 g，萊菔子60 g）溫寒散結(jié)消腫。

綜上，柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期能明顯增加療效，減短病愈療程，明顯改善患者生活質(zhì)量，而且復(fù)發(fā)率低，減少或延緩進(jìn)一步手術(shù)可能性，盡量避免對(duì)乳腺外形造成損傷，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2024-06-11）