膝關節(jié)消腫方治療濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎的臨床觀察

摘要：目的 探究膝關節(jié)消腫方治療濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法 將60例早期膝骨關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，2組各30例。治療組采取中藥膝關節(jié)消腫方內服，對照組采取鹽酸氨基葡萄糖片口服，經過4周的治療，觀察并比較2組患者的臨床療效，中醫(yī)證候評分、療效性評價量表分值（WOMAC評分和VAS評分），以及患者外周血血清中治療前后的IL-6、TNF-α、hs-CRP數(shù)值的變化。結果 治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為76.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組在降低中醫(yī)證候評分、WOMAC評分、VAS評分評分方面優(yōu)于治療前（P<0.05），且治療組降低程度優(yōu)于對照組（P<0.05）；2組患者的外周血血清中，炎癥標志物IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平在治療后明顯低于治療前（P<0.05），且治療組降低優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 膝關節(jié)消腫方治療濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎具有較好的治療效果，可以降低患者的炎癥水平、改善中醫(yī)證候評分、提高病人生活質量，對于濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎具有顯著療效。

關鍵詞：膝骨關節(jié)炎；濕熱痹阻；膝關節(jié)消腫方

中圖分類號：R684.3 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2024）12-0031-05

Clinical Observation of Knee Joint Swelling Relief Prescription for Knee Osteoarthritiswith Damp-Heat Impediment Type

ZHU Shou-xu1， ZHU Lei2， ZHANG Zong-yi2， WU Gang-gui2

（1. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;

2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230032， China）

【Abstract】Objective： To study the clinical effect of Knee Joint Swelling Relief Prescription in the treatment of knee osteoarthritis（KOA） with damp-heat impediment type. Methods： Sixty patients with early-stage KOA were randomly divided into a treatment group and a control group， 30 cases each group. The treatment group received oral administration of Knee Joint Swelling Relief Prescription and the control group was given oral glucosamine hydrochloride tablets. After four weeks of treatment， the clinical effect， TCM symptom scores， evaluation metrics（WOMAC and VAS scores）， and changes in peripheral blood serum levels of IL-6， TNF-α， and hs-CRP before and after treatment were observed and compared between the groups. Results： The total effective rate was 93.33% in the treatment group compared to 76.67% in the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. Both groups showed significant improvements in TCM symptom scores， WOMAC， and VAS scores after treatment（P<0.05）， with greater improvements observed in the treatment group（P<0.05）. Serum levels of inflammatory markers IL-6， TNF-α， and hs-CRP were significantly reduced after treatment in both groups（P<0.05）， with more pronounced reductions in the treatment group（P<0.05）. Conclusion： The Knee Joint Swelling Relief Prescription demonstrates significant therapeutic effects in the treatment of KOA patients with damp-heat impediment type， and effectively reduces inflammation， improves TCM symptom scores， and enhances patients' quality of life， which offers a promising treatment for knee osteoarthritis with damp-heat impediment.

【Key words】Knee Osteoarthritis; Damp-Heat Impediment Type; Knee Joint Swelling Relief Prescription

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種關節(jié)退行性疾病，常見于中老年人之間，由于男女激素的分泌及體質的不同，女性常常比男性好發(fā)^［1］。隨著人們平均壽命的增長，發(fā)病率明顯升高。據(jù)研究表明，KOA主要影響關節(jié)軟骨、軟骨下骨以及周圍結構，使軟骨退化、骨贅形成，還可導致滑膜炎癥和關節(jié)間隙狹窄并出現(xiàn)疼痛，最終關節(jié)功能逐漸退化^［2］。如果任由KOA發(fā)展，沒有進行早期的干預和治療，后期可能需要行全膝關節(jié)置換術，故早期KOA的治療尤為重要。早期KOA的治療以口服藥物為主，鹽酸氨基葡萄糖即可抗炎、鎮(zhèn)痛，又可保護關節(jié)軟骨，延緩骨代謝^［3］，是治療KOA的常用藥之一。而隨著對中醫(yī)藥的深入研究，發(fā)現(xiàn)中藥可以通過控制炎癥反應、調控關節(jié)軟骨細胞合成及代謝、延緩軟骨細胞蛻變等多種機制有效參與KOA的發(fā)病與緩解^［4］，以其多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的優(yōu)勢在治療KOA中廣泛應用，并日益受到關注^［5-6］。膝骨關節(jié)炎在發(fā)作期常以濕熱痹阻證多見^［7］，故治療多以清熱祛濕，活血止痛為主。膝關節(jié)消腫方為治療濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎的常用方劑，臨床中可以明顯減輕患者疼痛、降低炎癥指標，改善患者生活治療。本研究分析膝關節(jié)消腫方治療濕熱痹阻型KOA的臨床療效及原理。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）所有患者膝骨關節(jié)炎確診均參照《中國骨關節(jié)炎診療指南2021版》^［8］。（2）影像學分級Ⅰ-Ⅲ級患者。（3）中醫(yī)證型均為濕熱痹阻證（參照《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》^［9］）。（4）近兩個月未行相關治療且無膝關節(jié)手術史者。（5）取得患者及其家屬同意，并簽訂同意書者。

1.2 排除標準 （1）妊娠及哺乳期者。（2）繼發(fā)性骨關節(jié)炎者。（3）對氨基葡萄糖及膝關節(jié)消腫方過敏者。（4）合并嚴重疾病者（心、腦、肺、腎等）。（5）不能堅持按醫(yī)囑治療者。

1.3 一般資料 選擇研究對象為在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷二科門診部及住院部治療的60例濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎患者（2022年10月—2023年10月），其中治療組女19例，男11例；年齡43～61歲，平均年齡（51.07±4.16）歲。對照組女18例，男12例；年齡42～64歲，平均年齡（51.74±4.77）歲；影像學參照Kellgren-Lawrence分級^［10］：其中治療組Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例；病程0.5～4.5 a，平均（2.99±1.10）a，對照組Ⅰ期7例Ⅱ期17例，Ⅲ期6例；病程0.5～5.0年，平均（3.07±0.98）年。2組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且本研究經過本院倫理委員會審查并同意。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有限公司，規(guī)格：750 mg/片，國藥準字：H20060647）。服用方法：每次1粒，每日2次，持續(xù)4周。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎上服用膝關節(jié)消腫方，具體藥物：黃柏 10 g，蒼術 15 g，川牛膝 15 g，大腹皮 30 g，車前子 30 g，茯苓皮 30 g，土茯苓 15 g，莪術 7 g，三棱 7 g，萆薢 10 g，金銀花 10 g，甘草 6 g（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥房提供）。服用方法：每日1劑，早、晚各1次，持續(xù)4周。

1.5 觀察指標 觀察2組治療前后WOMAC評分、VAS評分及中醫(yī)證候評分變化，以及治療前后血清IL-6、TNF-a、hs-CRP水平變化。其中WOMAC 評分總分為100分，包含3個部分，分別是疼痛、僵直以及關節(jié)功能^［12］；VAS 評分總分為10分，評估患者的疼痛程度^［13］；且兩個評分分數(shù)均與KOA的嚴重程度成正相關。IL-6、TNF-a、hs-CRP檢測：于治療前后清晨空腹抽取靜脈血5mL，嚴格按照試劑盒說明書操作步驟用ELISA法檢測患者外周血血清中IL-6、TNF-a、hs-CRP含量。

1.6 療效標準 治療4周后對膝骨關節(jié)炎患者的治療效果進行評價^［11］。無效：治療后，患者膝關節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等癥狀沒有得到緩解；有效：治療后上述癥狀有所減輕，并且關節(jié)的屈伸活動恢復正常；顯效：治療后癥狀明顯減輕，關節(jié)功能基本恢復正常；臨床控制：治療后癥狀完全消失，關節(jié)功能活動正常。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件，治療前后WOMAC評分、VAS評分、中醫(yī)證候評分及炎癥因子進行合適的統(tǒng)計分析，計量資料結果采用（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療后比較2組臨床療效，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2 實驗室指標比較 治療后，患者外周血血清中三者水平均顯著降低（P<0.05），且治療組外周血血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均較治療前明顯降低（P<0.05），見表 2。

2.3 WOMAC評分、VAS評分比較 治療前，2組WOMAC評分及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），病情嚴重程度相似。經4周治療后，2組的WOMAC評分及VAS評分相比于治療前都有明顯下降（P<0.05），且治療組的WOMAC評分及VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），見表 3。

2.4 中醫(yī)證候評分比較 2組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經4周治療后，2組中醫(yī)證候評分均下降（P<0.05），且治療組下降幅度較對照組顯著（P<0.05），見表 4。

3 討論

KOA是一種慢性進行性關節(jié)疾病，目前臨床上治療膝骨關節(jié)炎主要以口服抗炎藥物^［14］如類固醇和非甾體抗炎藥、關節(jié)腔內藥物注射和手術來緩解關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)功能。膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“骨痹”“膝痹”范疇，《濟生方》提出：“皆因體虛，腠理空疏，受風濕氣而成痹也”，認為痹證多由素體正氣不足，不能抵御外邪，風濕氣侵入人體而致。吳鞠通指出“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少”，認為痹證不止有寒證，熱證同樣常見。《素問·痹論篇》中說到“無濕不成痹”，說明濕是膝骨關節(jié)炎發(fā)病的重要因素。濕為陰邪，易于阻滯氣機，經絡不通，郁而化熱，濕熱相搏，而致關節(jié)疼痛、腫脹、變形。因此，對于濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎治療當以清熱燥濕，消腫止痛為原則^［15］。

本方黃柏、蒼術、川牛膝同用，取三妙丸清熱燥濕，消腫止痛之意，主要以黃柏清熱燥濕，通痹止痛，善走行下焦；蒼術、土茯苓燥濕健脾，通利關節(jié)；川牛膝、三棱、莪術活血理氣，散瘀止痛，通絡除痹，牛膝還具有強筋骨、補肝腎、載藥下行的功效，古代有“無牛膝不過膝”的說法，在行補益活血的功效外，還可使諸藥功效作用于膝關節(jié)，《寒溫條辨 》記載：“牛膝生用其性下走如奔破血癥通經閉引諸藥下行?！薄侗窘浄暝?》亦云：“丹溪言牛膝能引諸藥下行筋骨痛風在下者宜之?！笔怪T藥功效作用于膝關節(jié)，在行補益活血的功效外，同時也為該方引經之藥；車前子、萆薢、大腹皮、茯苓皮利水消腫，導熱從小便出；金銀花清熱解毒；甘草調和諸藥。本方諸藥同用，共奏清熱燥濕，消腫止痛，活血通絡之功。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃柏通過不同的生物過程、通路保護關節(jié)軟骨，可能正向調節(jié)軟骨細胞分化，與某些中藥壯骨生髓功效類似^［16］；植物甾酮類在延緩軟骨細胞凋亡、對抗軟骨基質降解、激活軟骨細胞自噬、降低炎癥反應等方面具有明顯作用，且為牛膝中的有效成分之一，證明在治療KOA方面，牛膝具有一定價值^［17］；蒼術中提取的有效單體成分-蒼術素，能夠抑制白細胞介素-1β（IL-1β）誘導的人KOA軟骨細胞炎癥反應^［18］；萆薢具有抗炎鎮(zhèn)痛活性，可能含有能夠抑制NF-κB信號通路的活性成分，通過降低TLRs的表達或其下游信號傳導，從而減少NF-κB的激活，使IL-1β炎癥因子的釋放得到抑制^［19-20］；莪術、三棱能降低炎性細胞的浸潤水平，促進軟骨細胞增殖、分裂^［21］，在一定程度上減輕關節(jié)軟骨細胞的損傷。本方主要用于早期膝骨關節(jié)炎濕熱痹阻者，中醫(yī)四診常見膝關節(jié)屈伸不利，疼痛腫脹，更有甚者出現(xiàn)膝關節(jié)局部皮膚溫度升高，局部組織明顯紅腫，舌體胖大或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)^［22］。

現(xiàn)代臨床研究提示，軟骨基質的進行性降解直至破壞是KOA的主要特征^［23］，而滑膜中各種炎癥介質的產生則是導致關節(jié)軟骨進一步被破壞、關節(jié)韌帶及半月板退化和發(fā)生關節(jié)囊肥大的重要因素^［24］，因此，炎性細胞因子在KOA的發(fā)病過程中有至關重要的地位，它參與了眾多的生理代謝及功能調節(jié)，并維持其組織結構及其穩(wěn)定性的正常^［25］。目前發(fā)現(xiàn)KOA相關炎性細胞因子主要有促炎細胞因子，如IL-6、TNF-α、hs-CRP。IL-6可使軟骨細胞異常增值，破壞響軟骨的正常結構，進而加重關節(jié)炎癥反應，其具體機制為 IL-6可使關節(jié)軟骨發(fā)生退變及軟骨下骨結構的改變，刺激軟骨細胞進行過度增殖，從而形成骨贅^［26］；IL-6還可抑制關節(jié)軟骨中的蛋白聚糖和Ⅱ型膠原蛋白的合成，促進多種炎癥因子的分泌；并且IL-6還可通過影響基質金屬蛋白酶，調控軟骨細胞基質的代謝，有研究顯示關節(jié)滑液中IL-6的濃度可能與基質金屬蛋白酶的濃度呈正相關，最終加速破壞關節(jié)及軟骨^［27-28］。TNF-α發(fā)揮主要致炎作用，一方面影響軟骨基質的生成，同時降解關節(jié)軟骨的組成，即蛋白聚糖、Ⅱ型膠原，對關節(jié)軟骨進行破壞；另一方面能使多條信號通路得到激活，釋放多種炎癥介質、基質金屬蛋白酶，加速破壞關節(jié)軟骨，使關節(jié)炎癥、疼痛加重，TNF-α含量與KOA嚴重程度具有相關性^［29］，從而加速KOA疾病進程^［30］。hs-CRP是一種廣泛且經典的炎癥指標，其水平與KOA進程具有正相關性。hs-CRP水平升高會使滑膜組織的炎癥反應加重及軟骨基質降解過程加劇，最終關節(jié)軟骨處出現(xiàn)退行性病變^［31］。研究結果顯示，治療組和對照組經4周規(guī)律治療后，外周血血清中的IL-6、TNF-α、hs-CRP均降低，治療組下降的更加明顯（P<0.05），說明膝關節(jié)消腫方在口服鹽酸氨基葡萄糖的基礎上能更好的降低患者體內的炎癥反應，抑制軟骨細胞的降解，一定程度上促進細胞外基質的合成。此外，研究過程中2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

綜上所述，膝關節(jié)消腫方可降低細胞因子、炎癥因子水平，明顯減輕患者疼痛、緩解關節(jié)僵直，使膝骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能得到明顯改善，加速恢復關節(jié)活動功能，顯著提高臨床療效，對濕熱痹阻型膝骨關節(jié)炎的治療提供了參考。但本研究納入的病人數(shù)量不充足且時間局限，還有待于進一步擴大試驗樣本和長時間隨訪，對該方的作用原理也還需更加深入的研究。

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（收稿日期：2024-06-01）