基于“一氣周流”理論探析肉芽腫性乳腺炎的病機(jī)與辨治

摘要：肉芽腫性乳腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺性乳癰”范疇，臨證本病多從清熱論治，然單用清消之品臨床療效欠佳。受清代黃元御《四圣心源》一書的啟發(fā)，其核心思想是“一氣周流，土樞四象”，中土斡旋，升降變化，共同完成臟腑氣機(jī)升降有序的圓周運(yùn)動。而氣門玄府乃氣升降出入運(yùn)行之道路門戶，玄府不通，陽熱怫郁，氣液失運(yùn)，有形之物蓄積而生。提出肉芽腫性乳腺炎的核心病機(jī)為“玄府內(nèi)閉，陽熱怫郁；中土虧虛，斡旋失司”，并提出“啟閉開郁，透達(dá)郁熱；溫運(yùn)中土，升降斡旋”的治療原則，為臨床治療肉芽腫性乳腺炎提供了另一種診療思路。

關(guān)鍵詞：一氣周流；肉芽腫性乳腺炎；中醫(yī)辨治

中圖分類號：R271.44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）12-0015-04

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）又稱為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎等，初起表現(xiàn)為局部突發(fā)腫塊，成膿后可見局部皮膚潮紅、多處破潰、流膿，潰后易形成竇道，遷延難愈^［1］。目前GLM確切病因不明，目前對其發(fā)病機(jī)制亦知之甚少。西醫(yī)認(rèn)為GLM的發(fā)生與免疫功能紊亂有著重要的關(guān)系，故治療以激素、免疫抑制劑及抗生素為主，少部分采用手術(shù)治療。其過程復(fù)雜，易反復(fù)，給女性生理和心理均易造成很大傷害。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，類屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺性乳癰”范疇，多從氣滯^［2］、痰濕^［3］、瘀毒^［4］論治，治法雖異均不離整體觀念。受清代醫(yī)家黃元御“一氣周流”理論啟發(fā)，人與天地相參，五臟氣通，周流如一，則無所外現(xiàn)，人體氣血津液行使正常生理功能，若“一氣”不暢，則氣機(jī)升降失司，陰陽失和，津液失布，郁而為病。故本文基于“一氣周流”理論，探討GLM的臨床辨治，為中醫(yī)治療提供新的思路。

1 “一氣周流”理論的源流及基本內(nèi)涵

氣是構(gòu)成萬物之本源，氣的運(yùn)動是萬物變化的根源?！豆騻鹘庠b·隱公元年》載：“元者，氣也。無形以起，有形以分，造起天地，天地之始也”，《素問·天元紀(jì)大論》載：“在天化氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣”^［5］。氣是構(gòu)成天地萬物包括人類的共同原始物質(zhì)，宇宙中一切事物和現(xiàn)象，都是由氣構(gòu)成，氣的運(yùn)動推動著宇宙萬物的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸?！端貑枴毭握摗罚骸叭艘蕴斓刂畾馍?、“天地合氣，命之曰人”，人是自然界的產(chǎn)物，稟受天地之氣生，氣為生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，人生所賴，唯氣而已。黃元御在氣一元論的基礎(chǔ)上提出“一氣周流”理論，認(rèn)為人與天地相參，一氣之浮沉，產(chǎn)生陰陽之變化，而一切疾病的發(fā)生發(fā)展均與“一氣”運(yùn)行不暢有關(guān)?！端氖バ脑础り庩栕兓吩唬骸皻夂庩?，則有清濁，清濁之間，是為中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”，其中中氣為陰陽升降之樞軸，水、火、金、木，是名四象，為氣機(jī)運(yùn)動之輪，中土斡旋，升降變化，衍生四象，形成一個(gè)有機(jī)整體。中軸帶動四輪運(yùn)轉(zhuǎn)，共同完成臟腑氣機(jī)升降有序的圓周運(yùn)動。《四圣心源·陰陽變化》又曰“土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。己土上行，陰升而化陽。陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而而化陰，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎”。己土左旋變?yōu)槟净鹬畾?，戊土右轉(zhuǎn)變?yōu)榻鹚畾?。脾健氣升助肝腎之氣升，胃氣通降以利心肺之氣降，陰陽互動，氣運(yùn)協(xié)調(diào)。即一氣周流，土樞四象^［6］。

《內(nèi)經(jīng)》載：“百病生于氣也”、“正氣存內(nèi)，邪不可干”，黃元御在此基礎(chǔ)上提出“凡病則虛”的觀點(diǎn)，《四圣心源·六氣解》曰：“內(nèi)感外傷，百變不窮，溯委窮源，不過六氣”，“究其一氣之偏盛，亦源于虛”，強(qiáng)調(diào)疾病的產(chǎn)生真正緣由在乎自身正氣不足，外邪只是誘發(fā)因素^［7］。同時(shí)，“一氣周流”似完整的圓周運(yùn)動，周而復(fù)始，若氣機(jī)失調(diào)，周流不暢，則陰陽失衡，精、血、津液輸布失職，郁而為病。故黃元御提出“凡病則郁，凡病則虛”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)中土之氣在周流過程中，若某處出現(xiàn)郁結(jié)，則會導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！端氖バ脑础ぶ袣狻吩唬骸捌榧和?，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣，……脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯?！弊詈?，氣門玄府乃氣升降出入運(yùn)行之道路門戶^［8］，玄府通利，則氣機(jī)出入，津液流布，精血濡養(yǎng)，神機(jī)通達(dá)，維持各臟腑正常生理功能，抵御外邪，諸病不生。

2 從“一氣周流”理論分析GLM的病因病機(jī)

2.1 玄府內(nèi)閉，陽熱怫郁 人之病，外在表現(xiàn)千變?nèi)f化，理不過精、神、氣、血生化轉(zhuǎn)換，陰陽之升降，中氣之變化。臨床上GLM多表現(xiàn)為外周起病的疼痛性腫塊，部分患者可伴見下肢結(jié)節(jié)性紅斑、發(fā)熱等全身癥狀，具有發(fā)病快、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，這與氣門閉塞、氣液失運(yùn)、陽熱怫郁密切相關(guān)^［9］?！八^玄府者，汗孔也”、“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，謂氣-液出行之腠道紋理也”，玄府是構(gòu)成氣機(jī)通道的基本結(jié)構(gòu)單位^［10］，以“通”為用，具有“門戶”的開闔性及“隧道”的通塞性，為氣化活動、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之門戶，榮衛(wèi)、氣血、津液之道路，貴在開張暢通，最忌郁結(jié)閉塞。若玄府開闔不利，一氣周流之“通道”失暢，氣閉于內(nèi)，不能散越，繼而蘊(yùn)而化火?！靶煌?，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，“腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”，腠理開闔失司，陽熱內(nèi)郁，閉遏營血，發(fā)于肌膚，則見焮赤紅斑。陽熱怫郁可導(dǎo)致玄府內(nèi)閉、氣液失布，致使痰濕、濁毒、瘀血內(nèi)生，有形之物蓄積，日久結(jié)而成塊，而玄府閉塞、氣液失運(yùn)又可加重陽熱怫郁，三者之間可相互影響?！靶l(wèi)氣郁阻，蓄而為熱，熱盛則肉腐”，故GLM中期可見乳房局部紅腫，甚則潰破、流膿。

2.2 中土虧虛，斡旋失司 中土斡旋，木火隨己土左升，金水隨戊土右降，“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。四維之病，悉因于中氣”。中土虛衰，升降悖逆，氣液失運(yùn)，水津失布，濕聚為水，水停為飲，飲凝成痰，痰濁內(nèi)生，阻于乳絡(luò)，凝聚成塊?！疤抵疄槲?，流動不測，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，痰飲為實(shí)邪，可隨氣流行全身，或停滯于經(jīng)脈、臟腑，進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失于周流，則氣郁加劇，病情亦重。且其性屬陰而黏滯，易傷中陽，中土更虛，勝復(fù)往返，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。

“百病多由痰作祟”，一氣不行，周流不暢，痰邪致病，其病變可傷陽化寒，或郁而化火，可夾風(fēng)、夾熱^［11-12］，或化燥傷陰，具有變化多端，病證錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)。寒痰致病，其性屬陰而凝滯，易傷中陽，出現(xiàn)乳房腫塊、不紅、不熱、根腳散漫，陰邪停滯，不易成膿、破潰，多見于臨床GLM陰腫的患者^［13］?；鹛抵虏?，入舍于血，聚于局部，痰火相蒸于乳絡(luò)，至肉腐成膿，常見于GLM膿腫期^［14］。風(fēng)痰致病，善行而數(shù)變，痰隨風(fēng)動，發(fā)病較急，病位游走，故肉芽腫性乳腺炎患者可表現(xiàn)為四肢結(jié)節(jié)性紅斑，下肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛，行走困難。

3 從“一氣周流”論治 GLM

GLM 發(fā)病，外因六淫邪氣侵襲，致腠理密閉，玄府開闔失司，陽氣郁結(jié)，不能散越，怫熱內(nèi)生，而榮衛(wèi)、氣血、津液疏泄失職，痰濁、瘀毒內(nèi)蓄，凝結(jié)成塊，“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，陽熱燔灼營血，熱盛肉腐成膿；內(nèi)因中土虛衰，斡旋失司，致使痰凝、瘀阻等陰性產(chǎn)物形成，進(jìn)一步影響氣機(jī)周流，痰滯郁重。故按照瘡瘍不同階段確立的消、托、補(bǔ)三大不同治療原則的基礎(chǔ)上^［15］，GLM在各期辨證后需運(yùn)用宣、清、透三法來因勢利導(dǎo)^［16］，使玄府暢達(dá)，陽熱透散，氣液宣通，加速腫塊消散，使疾病向愈。

3.1 啟閉開郁，透達(dá)郁熱 GLM在中醫(yī)學(xué)里歸屬于“粉刺性乳癰”范疇，臨床上本病多從清熱論治，然單用清消之品臨床療效欠佳。苦寒之品雖可清熱瀉火，但玄府不通，氣機(jī)升降出入受阻，一氣周流不暢，衛(wèi)氣郁阻，怫熱欲外透而不能，此又進(jìn)一步閉阻玄府，使郁積難去，難以起效。但GLM局部出現(xiàn)紅腫熱痛時(shí)，正值氣郁熱壅、熱盛肉腐成膿之時(shí)，苦寒之品可清泄陽熱，又因其降肅之性與怫熱外透的特點(diǎn)相悖，不可單獨(dú)使用，誠如《丹溪心法·火》言：“火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散”^［17］。因此，當(dāng)以清、宣之法合用，既能宣發(fā)郁熱從玄府而解，亦可清降郁火，達(dá)散郁結(jié)、開玄府之功，為一氣周流提供通路，故臨床上治療GLM氣郁熱壅證時(shí)常運(yùn)用牛蒡子、連翹、薄荷等辛涼清輕之品。且乳房作為人體淺表器官，GLM發(fā)于皮肉之間，因勢利導(dǎo)，這為輕宣疏透、啟閉開玄之法的臨床應(yīng)用提供了得天獨(dú)厚的便利條件。

3.2 溫運(yùn)中土，升降斡旋 《四圣心源·勞傷解》記載“戊己升降，全憑中氣，中氣一敗，則己土不升而清陽下陷，戊土不降而濁氣上逆”。土樞四象，一氣周流。脾胃居中焦，土氣斡旋，為升降之樞，衍生四象，主宰氣機(jī)運(yùn)動之輪，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之門戶。若患病日久，脾虛不運(yùn)，痰濁內(nèi)生，壅閉玄府，則一氣失暢，氣郁加劇，致病情反復(fù)，纏綿難愈，因此顧護(hù)中氣尤為中藥。運(yùn)用苦寒、清宣之品的同時(shí)，當(dāng)以溫藥配之。溫補(bǔ)脾胃不僅能促進(jìn)氣血化生，調(diào)節(jié)氣機(jī)，運(yùn)化痰濕，激活“陽化氣”功能，使痰凝、瘀阻等陰性產(chǎn)物由有形變無形，消散于無形之中^［18］。因此臨證時(shí)當(dāng)以白術(shù)、山藥等甘溫之品健運(yùn)中土，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功，使水谷精微正常生化，濡養(yǎng)周生，同時(shí)運(yùn)濕消痰，調(diào)暢氣機(jī)，升降斡旋，使清陽升而濁陰降，一氣周流^［19］。

4 典型病案

患者，女，32歲。2023年7月20日初診?；颊咴V2023年7月9日因食大量海鮮后突發(fā)右側(cè)腫塊，偶感疼痛，無明顯發(fā)熱等不適。1周前自覺腫塊較前增大，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行乳腺彩超示：右乳低-無回聲區(qū)，結(jié)合病史提示非哺乳期炎性改變聲像，BI-RADS 4a類。建議行穿刺活檢。病理檢查示：（右乳腫塊）送檢條索狀乳腺小葉及纖維脂肪組織內(nèi)慢性肉芽腫性炎，考慮小葉性肉芽腫性乳腺炎。予以抗感染治療癥狀未見明顯緩解，建議口服激素，患者拒絕，查閱資料后患者于本院就診?？滔拢河胰榭捎|及一雞蛋大小腫塊，伴疼痛，平素性情易急躁，口苦，近日納呆腹脹，寐差，多夢易醒，二便正常，無惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰等其他不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：雙乳乳頭輕度內(nèi)陷，左乳可見瘢痕，右乳5～8點(diǎn)處乳暈旁可捫及直徑約 7 cm×6 cm 大小腫塊，質(zhì)中，邊欠清，腫塊表皮略紅，膚溫稍高。既往史：左乳有肉芽腫性乳腺炎病史。西醫(yī)診斷：右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（脾胃失運(yùn)，氣郁熱壅證）。治法：清宣郁熱，消腫散結(jié)。方藥：柴胡清肝湯加減。處方：川芎 5 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍 10 g，醋柴胡10 g，黃芩10 g，天花粉10 g，炒麥芽30 g，炒牛蒡子10 g，金銀花10 g，連翹10 g，甘草5 g，蒲公英15 g，炒王不留行10 g，路路通10 g，土炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，土貝母10 g。15劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服，配合中藥藥渣外敷開郁散結(jié)，消腫止痛。2023年8月2日二診：腫塊較前明顯變軟，疼痛明顯，皮色紅，皮溫高，按壓有明顯波動感，舌淡紅，苔黃膩，脈數(shù)。此期膿腫已成，予上方和透膿散加減以透膿外出，腫消痛減，以免膿毒旁竄深潰，加白芷10 g，皂角刺15 g。繼服14劑。在局部浸潤麻醉下行右乳膿腫切開引流術(shù)，引流出膿性液體約20 mL，膿腔內(nèi)放置橡皮引流條引流，用礬冰涂劑（院內(nèi)制劑）濕敷，墊棉加壓包扎。囑患者定期換藥。2023年8月15日三診：患者引流口未閉，仍有少量膿性分泌物流出，自覺右乳疼痛較前明顯緩解，腫塊較前明顯減?。ㄓ|診約4cm×3cm），質(zhì)中。舌淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)，予上方去牛蒡子、天花粉、黃芩，加黃芪、醋鱉甲、牡蠣各 15 g。繼服 15 劑。囑患者繼續(xù)予以傷口局部換藥，腫塊周圍配合藥渣外敷，注意避開切排口。2023年9月2日四診：引流口基本愈合，局部可捫及殘留腫塊，腺體層局限性增厚，質(zhì)中，大小約2cm×1cm，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。予上方加絲瓜絡(luò)、乳香、沒藥各 10 g，繼服 28 劑。1月后于本院門診復(fù)診腫塊基本消退，復(fù)查乳腺彩超示：右乳低-無回聲區(qū)（8mm×4 mm），乳腺炎治療后改變。囑患者定期復(fù)查乳腺彩超，如有不適，本科隨診，半年后電話隨訪未訴有復(fù)發(fā)跡象。

按：患者右乳突發(fā)腫塊，伴疼痛，性情易急躁，納呆腹脹，二便正常。結(jié)合舌脈，考慮脾胃失運(yùn)，氣郁熱壅，予以柴胡清肝湯加減。“土樞四象，一氣周流”，外閉內(nèi)郁，斡旋失司，中土失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，易蘊(yùn)結(jié)成塊。故以土炒白術(shù)、茯苓合用內(nèi)固中氣，外御濕侮?；颊咚赜须p乳乳頭輕度內(nèi)陷，易致乳絡(luò)閉塞，氣血壅滯，運(yùn)行受阻，加之性情急躁易怒，情志不暢，口苦均為氣郁化熱之象；陽熱怫郁，玄府閉塞，營血不從，致氣液失布，痰濕、濁毒、瘀血內(nèi)生，有形之物蓄積，郁久化熱，熱盛肉腐成膿而發(fā)病。蓋辛能散開其郁，涼能清泄其熱，以辛涼輕藥牛蒡子、連翹、金銀花輕清宣透，宣郁清熱；蒲公英消腫結(jié)，清熱毒，通乳絡(luò)，柴胡、川芎暢達(dá)氣機(jī)，開通玄府，使氣液流通、氣血滲灌；黃芩、天花粉苦寒清泄陽熱；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血散血中之滯；王不留行子入肝、胃二經(jīng)，合炒麥芽、路路通善通乳絡(luò)、引藥入乳；佐以土貝母散結(jié)消癰。二診時(shí)，局部膿腫已成，全身熱像已顯，故予以切開引流中醫(yī)外治，內(nèi)治運(yùn)用原方合透膿散加減，皂角刺通絡(luò)潰壅破堅(jiān)、引藥直達(dá)病所，使?jié)岫倦S膿液透托于外；白芷宣之于皮毛肌肉之間，使之行而不滯；潰后腫塊明顯縮小，可加入醋鱉甲、牡蠣藥對軟堅(jiān)散結(jié)、化痰消癥；后期重在運(yùn)用黃芪、白術(shù)等溫補(bǔ)脾胃，助陽化氣，佐以銀花、連翹開玄透熱，使痰瘀等“有形”之邪消散于無形。

5 小結(jié)

人是自然界產(chǎn)物，稟受天地之氣生?！耙粴庵芰鳌崩碚撽U述了人與天地相參，氣機(jī)之變化，產(chǎn)生陰陽之變化，而疾病的發(fā)生則與“一氣”不暢密切相關(guān)。而玄府作為氣運(yùn)行之通道，共同完成臟腑氣機(jī)升降有序的圓周運(yùn)動。基于此，肉芽腫性乳腺炎的核心病機(jī)可概括為“玄府內(nèi)閉，陽熱怫郁；中土虧虛，斡旋失司”，提出“啟閉開郁，透達(dá)郁熱；溫運(yùn)中土，升降斡旋”的治療原則，可使五臟氣通，周流如一，人體氣血津液行駛正常功能。

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（收稿日期：2024-07-15）