楊秉秀教授辨治卵巢儲(chǔ)備功能下降的經(jīng)驗(yàn)

摘要：卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)儲(chǔ)存的卵泡數(shù)量減少和質(zhì)量下降，臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、排卵障礙、不孕以及器官甚至全身衰退癥狀。楊秉秀教授認(rèn)為，DOR以腎精腎氣虛衰、陰陽(yáng)失衡為核心病機(jī)，亦與肝郁氣滯、脾弱濕阻有關(guān)；強(qiáng)調(diào)治療DOR應(yīng)以補(bǔ)腎固沖為主，注重調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)理肝脾，實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)并補(bǔ)、氣血同調(diào)；并在此基礎(chǔ)上自擬毓巢方；臨證用藥時(shí)根據(jù)辨證靈活加減化裁，調(diào)整人體陰陽(yáng)失衡狀態(tài)，改善患者卵巢功能，臨床療效顯著。通過(guò)對(duì)楊秉秀教授運(yùn)用毓巢方加減治療DOR的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以期為臨床有效改善卵巢功能提供思路與方法。

關(guān)鍵詞：卵巢儲(chǔ)備功能下降；毓巢方；陰陽(yáng)理論；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊秉秀

中圖分類號(hào)：R711.75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）12-0010-05

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是育齡期女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，指卵巢內(nèi)儲(chǔ)存的卵泡數(shù)量減少和質(zhì)量下降，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、排卵障礙、不孕以及與低雌激素相關(guān)的器官甚至全身衰退癥狀^［1-3］。流行病學(xué)研究顯示，DOR患病率呈顯著上升趨勢(shì)，在女性人群中發(fā)病率約為10%～35%^［4］，約10%不孕和32%體外受精或胚胎移植失敗與卵巢儲(chǔ)備功能下降有關(guān)^［5］。卵巢儲(chǔ)備功能可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），導(dǎo)致患者提前出現(xiàn)睡眠障礙、潮熱盜汗等類似圍絕經(jīng)期癥狀，并提高患者心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥和性功能障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，顯著影響女性生活質(zhì)量及身心健康^［6-7］。目前臨床治療DOR主要運(yùn)用激素替代療法（HRT），通過(guò)補(bǔ)充外源性雌、孕激素，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，進(jìn)而改善卵巢儲(chǔ)備功能^［8］。然而長(zhǎng)期服用激素類藥物，可能造成肝腎功能損害、引起血管病變或血栓形成，并增加子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故HRT療法應(yīng)用相對(duì)局限^［9-11］。大量研究表明，中醫(yī)藥可顯著改善性激素水平和卵巢功能，且兼具良好的安全性，是一種潛在的DOR治療策略^［12-14］。

楊秉秀教授是第四批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。楊秉秀教授從事婦產(chǎn)科臨床及教學(xué)工作60載，在治療男女不孕不育癥、婦科腫瘤及更年期綜合征等各種婦科常見(jiàn)病及疑難病方面有很深的造詣。毓巢方是楊秉秀教授治療卵巢儲(chǔ)備功能下降的自擬方，臨床廣泛應(yīng)用于卵巢功能減退患者，在緩解臨床癥狀、改善卵巢功能方面取得顯著療效?，F(xiàn)將楊秉秀教授基于陰陽(yáng)互根理論運(yùn)用毓巢方治療DOR經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎中精氣衰少、陰陽(yáng)失衡為核心病機(jī)

在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)“卵巢儲(chǔ)備功能下降”的相關(guān)病名，該病臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)推后或停閉、月經(jīng)量少、不孕等，故可歸屬于“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)少”、“經(jīng)水早斷”、“血枯”、“不孕”等疾病范疇?！杜瓢賳?wèn)》記載：“夫女子十四天癸至，腎氣全盛，沖流任通，血漸盈，應(yīng)時(shí)而下^［15］”，指出腎中精氣是經(jīng)血的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣充足，任通沖盛，則血海滿盈，經(jīng)血應(yīng)時(shí)而下?！夺t(yī)學(xué)正傳》言：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通^［16］，腎主藏精，主司沖任，為天癸之源、氣血之根、沖任之本，若先天稟賦不足或房勞多產(chǎn)損傷腎氣，導(dǎo)致腎水枯涸、腎精不足，天癸不足，沖任不充，血海虧虛不能滿盈，則胞宮無(wú)血可下，可致月經(jīng)量少，甚至月經(jīng)遲閉及不孕。國(guó)醫(yī)大師肖承悰^［17］認(rèn)為腎虛與沖脈失調(diào)為DOR核心病機(jī)，沖脈失于調(diào)暢、腎中精氣虧虛，使沖任氣血衰少，胞宮失于濡養(yǎng)、血海不能按時(shí)滿盈，致使經(jīng)水枯竭，而發(fā)為本病。

此外，《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)唷?sup>［18^］中提出“心肝脾氣之郁”亦為“經(jīng)水先斷”之由，治療必須疏散心肝脾之郁，在滋養(yǎng)腎精的同時(shí)補(bǔ)益心肝脾氣，才可使“精溢而經(jīng)水自通”。《陳素庵婦科補(bǔ)解》記載：“婦人或勞傷過(guò)力，或憂郁損脾，或念怒動(dòng)肝火，或飲食不節(jié)，脾胃受傷，或房勞過(guò)度，腎水竭，諸經(jīng)之血不能灌注于血海，則血枯。血枯則月水?dāng)嘟^^［19］”，提出飲食傷脾、郁怒傷肝、房勞傷腎，使血海不能充盈，出現(xiàn)月水不至。哈氏婦科流派認(rèn)為本病腎虛為發(fā)病之根源，肝氣郁結(jié)為發(fā)病之關(guān)鍵，腎精虧虛，沖任虛滯，加之肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，使得卵泡無(wú)法正常發(fā)育成熟及排出^［20］。

《淮南子·氾論訓(xùn)》^［21］指出：“積陰則沉，積陽(yáng)則飛，陰陽(yáng)相接，乃能成和”，陰、陽(yáng)任意一方偏盛都將破壞人體的平衡，只有陰陽(yáng)二氣相互協(xié)調(diào)接續(xù)才能達(dá)到“和”的理想狀態(tài)。楊秉秀教授基于中醫(yī)陰陽(yáng)互根理論，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為DOR以腎精腎氣虛衰、陰陽(yáng)失衡為核心病機(jī)，亦與肝郁氣滯、脾弱濕阻有關(guān)。女性月經(jīng)存在著陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的節(jié)律，腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎中陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)，煦潤(rùn)、濡養(yǎng)胞宮，沖、任脈盛，才能經(jīng)候如常?！澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也”，精藏于腎，精可化氣，氣分陰陽(yáng)；腎陽(yáng)主溫煦，腎陽(yáng)充盛，臟腑陽(yáng)氣下注胞宮，胞宮得到溫養(yǎng)，沖脈氣血旺盛，則經(jīng)血流行順暢；腎陰主滋潤(rùn)，腎陰充足，一身陰血聚于胞宮，任脈得養(yǎng)，則胞宮經(jīng)血滿盈，溢泄如常。若腎陽(yáng)不足或腎陰虧損，腎中陰陽(yáng)失交，則沖任失調(diào)，經(jīng)血蓄溢失常，導(dǎo)致經(jīng)血紊亂，發(fā)為DOR。若腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)盛，胞宮不得溫煦，則經(jīng)血遲滯、流行不通，導(dǎo)致月經(jīng)推遲或數(shù)月不行；若腎陰不足，無(wú)以化生經(jīng)血，則任脈失養(yǎng)，血海無(wú)法滿盈，致使經(jīng)量偏少，甚至無(wú)血可下，或陰虛日久，水不制火，虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，血海不寧，則出現(xiàn)月經(jīng)先期。肝腎同源，肝主藏血，腎主藏精，精血互生，腎精不足可致肝血虧虛，肝血不足亦可損傷腎精，最終導(dǎo)致精血匱乏，進(jìn)而引起月經(jīng)量少甚至經(jīng)水?dāng)嘟^；肝體陰而用陽(yáng)，肝血虛乏，肝陽(yáng)衰微，鼓動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)瘀滯。若肝氣疏泄不及、肝血不足或肝陰受損失于濡潤(rùn)，均可使氣機(jī)失于調(diào)暢，致沖任不暢，阻礙經(jīng)血下行。脾胃為后天之本、氣血生化之源，與腎中精氣相互滋養(yǎng)，腎中元陽(yáng)還可溫煦脾陽(yáng)，助脾氣健運(yùn)；若脾氣虛弱或濕邪困遏，可致脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，日久亦可損傷脾陽(yáng)，進(jìn)而損傷腎中精氣及陽(yáng)氣，致使沖任血海虧虛、經(jīng)血化源不足或沖任失于溫養(yǎng)、血海充盈遲滯，影響經(jīng)血暢行，進(jìn)而形成DOR。

2 從補(bǔ)腎健脾疏肝，調(diào)和陰陽(yáng)論治DOR

楊秉秀教授根據(jù)DOR病因病機(jī)，認(rèn)為治療本病應(yīng)以腎為本，腎精化氣，氣分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)互根，腎中陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化正常、陰平陽(yáng)秘是月經(jīng)調(diào)暢的關(guān)鍵，治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)治臟腑、調(diào)理氣血，以“虛則補(bǔ)之、調(diào)和陰陽(yáng)”為治療原則，以補(bǔ)腎調(diào)沖為治療大法，以滋腎填精、溫腎助陽(yáng)、健脾益氣、醒脾除濕、養(yǎng)血疏肝等為治法，并指導(dǎo)病人調(diào)整作息、調(diào)暢情志、調(diào)節(jié)飲食等。臨證時(shí)，楊秉秀教授常運(yùn)用阿膠、紫河車、鹿角膠、龜膠、鱉甲等血肉有情之品以溫腎益精、滋陰養(yǎng)血；并善以陽(yáng)中求陰，于補(bǔ)陰之時(shí)配以菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、仙茅等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，使陰得陽(yáng)生而泉源不竭，達(dá)到填精養(yǎng)血、滋腎溫腎之效；此外，尤其注重顧護(hù)脾胃，脾氣健運(yùn)，則氣血、津液旺盛，臨床多以黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾除濕；又“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁”，故常配以香附、郁金、柴胡等疏肝行氣解郁之藥物；終使天癸得以滋養(yǎng)而充盛，沖任和調(diào)，血海蓄溢有節(jié)，月經(jīng)如常。

3 毓巢方為基本方

楊秉秀教授總結(jié)多年辨治DOR的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)臨床常見(jiàn)癥狀及舌苔脈象對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分型，提出臨床上DOR患者多表現(xiàn)為虛證，主要可分為腎氣虛證、腎精虧虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽(yáng)虛證，并自擬經(jīng)驗(yàn)方“毓巢方”，臨證用藥時(shí)在此方基礎(chǔ)上靈活加減化裁，以調(diào)整人體陰陽(yáng)的失衡狀態(tài)，進(jìn)而促使疾病向愈，恢復(fù)卵巢功能。毓巢方藥物組成為：菟絲子30 g，熟地黃15 g，枸杞子10 g，紫河車6 g，龜甲10 g，阿膠5 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉10 g，杜仲15 g，黨參10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，川牛膝10 g。方中菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)、益腎精，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，《本草備要》言其“甘辛和平。凝正陽(yáng)之氣，入足三陰（脾、肝、腎）。強(qiáng)陰益精，溫而不燥，不助相火^［22］”，熟地填精養(yǎng)血、滋腎養(yǎng)肝，《雷公炮制藥性解》載其能“活血?dú)猓馓罟撬?；滋腎水，補(bǔ)益真陰^［23］”，二藥共為君藥；臣以枸杞子、紫河車補(bǔ)益腎精，龜甲滋陰潛陽(yáng)、益腎養(yǎng)血，阿膠滋陰養(yǎng)血，淫羊藿溫腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)^［22］，肉蓯蓉可通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠性激素水平，減少卵泡閉鎖和細(xì)胞凋亡，進(jìn)而延緩卵巢衰老；杜仲補(bǔ)肝腎，溫腎助陽(yáng)旨在陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)升而泉源不止，而腎陽(yáng)溫補(bǔ)脾陽(yáng)，又可助脾運(yùn)化；佐以黨參益氣生津養(yǎng)血，柴胡辛行苦泄、善于條達(dá)肝氣，白芍味酸入肝、補(bǔ)益肝之陰血，與柴胡合用可疏肝柔肝、疏泄有度，當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥、味辛而能活血，川芎為血中氣藥、能活血行氣，陳皮健脾理氣燥濕，可防滋膩藥太過(guò)以礙脾胃，配伍黨參可助脾運(yùn)化、生化氣血，與柴胡相合又可行氣導(dǎo)滯，并助川芎運(yùn)達(dá)氣血濡養(yǎng)周身，使補(bǔ)而不滯；川牛膝補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)，引藥入經(jīng)為使藥。諸藥相伍，陰陽(yáng)互濟(jì)、溫中有養(yǎng)、補(bǔ)中有行、氣血同調(diào)，共奏填精養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，健脾益氣，疏肝行氣，活血調(diào)經(jīng)之功，使得腎氣充盛、脾氣健旺、肝氣得舒、氣血旺盛而流暢，沖任血海充盈，經(jīng)血蓄溢有常，卵巢功能得復(fù)?，F(xiàn)對(duì)DOR的分型辨治總結(jié)如下。

3.1 腎氣虛證 月經(jīng)先期或逾期未潮或數(shù)月不至，經(jīng)量少，色淡暗，質(zhì)清稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色晦暗，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)益腎氣、固沖調(diào)經(jīng)。方用毓巢方去柴胡、白芍，加續(xù)斷10 g，覆盆子10 g以加強(qiáng)補(bǔ)益腎氣之效，沙苑子10 g溫補(bǔ)腎陽(yáng)以助氣化。

3.2 腎精虧虛證 月經(jīng)先期或逾期未潮或數(shù)月不至，經(jīng)量少，色淡，質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，形銷骨立，發(fā)落齒槁，性欲減退。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治以益精填髓，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。方用毓巢方去柴胡、川芎，加黃精10 g滋腎填精，蓮子10 g，桑螵蛸10 g，五味子6 g以加強(qiáng)固澀之力而防腎精繼續(xù)丟失。

3.3 腎陰陽(yáng)兩虛證 月經(jīng)先期或逾期未潮或數(shù)月不至，經(jīng)量少，色淡暗，質(zhì)稀，神疲乏力，口干咽燥，頭暈耳鳴，畏寒，健忘，腰膝酸軟，心煩失眠，潮熱盜汗，性欲減退，小便清長(zhǎng)。舌紅無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)，或舌淡苔白、脈沉遲。治以滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。方用毓巢方去當(dāng)歸、川芎，加鹿角霜10 g溫補(bǔ)腎陽(yáng)，龜膠10 g滋補(bǔ)腎陰，山茱萸10 g平補(bǔ)陰陽(yáng)。

3.4 肝腎陰虛證 月經(jīng)先期或逾期未潮或數(shù)月不至，經(jīng)量少，色鮮紅，質(zhì)稠，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，夜寐多夢(mèng)，或胸悶煩躁，潮熱盜汗，顴紅目赤。舌紅，少苔或無(wú)苔，可見(jiàn)裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。治以滋腎養(yǎng)陰，疏肝養(yǎng)血。方用毓巢方去淫羊藿、紫河車，加墨旱蓮10 g，女貞子10 g，石斛10 g以增強(qiáng)養(yǎng)陰益腎之功。

3.5 脾腎陽(yáng)虛證 月經(jīng)先期或逾期未潮或數(shù)月不至，經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清稀，頭暈耳鳴，腰膝酸冷，小腹墜脹，形體浮腫，畏寒肢冷，面色晦暗，性欲缺乏，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，大便溏薄。舌淡，苔白，脈沉弱。治以溫腎助陽(yáng)，健脾益氣。方用毓巢方去龜甲、紫河車、枸杞子，加巴戟天10 g，干姜5 g溫補(bǔ)脾腎，山藥10 g補(bǔ)脾益氣，砂仁6 g溫中止瀉。

4 典型病案

患者張某，女，36歲。2023年8月29日初診。主訴：月經(jīng)量少1年余。現(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量逐漸減少，月經(jīng)第2天為量多時(shí)，只需日用衛(wèi)生巾約2張，且只浸濕衛(wèi)生巾不超過(guò)1/4面積，曾于2023年6月在外院查抗繆勒管氏激素（AMH）0.63ng/mL；刻下癥見(jiàn)：頭暈耳鳴，煩躁，口干，腰膝酸軟，納可，夜寐差，易醒，尿少便結(jié)。平素喜熬夜。舌紅，少苔，脈細(xì)弦。經(jīng)孕產(chǎn)史：12歲初潮，3～4天/23～25天，月經(jīng)量少，色暗紅，無(wú)血塊。LMP：2023年8月22日。孕4產(chǎn)1，2012年剖宮產(chǎn)一子，人流3次。輔助檢查：2023年8月22日，卵泡刺激素（FSH）8.83mIu/mL，黃體生成素（LH）4.65mIu/mL，雌二醇（E2）25pg/mL，孕酮（P）0.5ng/mL，泌乳素（PRL）9.34ng/mL，睪酮（T）1.22nmol/L；AMH0.54ng/mL；婦科彩超：子宮內(nèi)膜清晰，厚約4.6mm；右卵巢大小18mm×9mm×10mm，卵泡計(jì)數(shù)1個(gè)；左側(cè)卵巢大小24mm×17mm×18mm，卵泡計(jì)數(shù)2個(gè)，子宮直腸窩可見(jiàn)16mm液暗區(qū)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少，辨證為肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷：卵巢儲(chǔ)備功能下降。治法：補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)。予以毓巢方加減：菟絲子30 g，熟地黃15 g，枸杞子10 g，紫河車6 g，龜甲10 g，阿膠5 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉10 g，杜仲15 g，黨參10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，川牛膝10 g。處方10劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。囑患者暢情志，規(guī)律作息、避免熬夜；清淡營(yíng)養(yǎng)飲食，少食辛辣肥甘之品。

2023年9月9日二診，患者訴藥后諸癥好轉(zhuǎn)，仍感煩躁，夜寐欠安，易醒，納可，尿少，大便干，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。查婦科彩超：子宮內(nèi)膜6.8mm，右卵巢偏小，大小為20mm×8mm，左卵巢大小22mm×19mm，子宮直腸窩積液15mm。諸癥好轉(zhuǎn)，藥切病機(jī)，原方加制何首烏10 g，合歡皮15 g。處方14劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

2023年9月25日三診，藥后諸癥好轉(zhuǎn)，情志較前舒暢，夜寐好轉(zhuǎn)，易醒減少，納可，小便調(diào)，稍有腹脹，大便軟，月經(jīng)于2023年9月16日來(lái)潮，經(jīng)期5天，月經(jīng)量較前稍增多，色紅，有少量血塊。舌偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中藥守方改合歡皮為香附10 g，再服14劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

2023年10月11日四診，此次月經(jīng)尚未來(lái)潮，心煩、腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，夜寐一般，每晚醒1～2次，納食可，無(wú)腹脹，小便調(diào)，大便軟。舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。彩色B超示：子宮內(nèi)膜厚約8.5mm，右卵巢大小20mm×13mm，左卵巢大小30mm×22mm；子宮直腸窩積液20mm。中藥在上方基礎(chǔ)上去制何首烏，加丹參15 g再服14劑。

2023年10月27日五診，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)于10月13日來(lái)潮，經(jīng)量較前次月經(jīng)量增多，色紅，血塊減少，無(wú)痛經(jīng)，6天干凈，納可，夜寐尚安，夢(mèng)多，二便調(diào)。舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)。療效顯著，謹(jǐn)守病機(jī)，守方再服14劑以固療效。囑月經(jīng)第2～4天復(fù)查女性激素、AMH，彩色B超。

2023年11月13日六診，頭暈耳鳴、煩躁、腰膝酸軟等癥明顯減輕，月經(jīng)第三天，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊，納可，夜寐尚安，夢(mèng)多，二便調(diào)。舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)。AMH：0.85ng/mL，F(xiàn)SH：6.41mIu/mL，LH：2.79mIu/mL，E2：26pg/mL，T：1.98nmol/L，P：0.33ng/mL，PRL：14.64ng/mL。彩色B超示：子宮內(nèi)膜厚5mm；右卵巢大小22mm×12mm，卵泡計(jì)數(shù)3個(gè)，左卵巢大小31mm×17mm，卵泡計(jì)數(shù)4個(gè)。守方再服14劑，煎服法同前。建議患者堅(jiān)持中藥治療，并定期復(fù)查女性激素及AMH。患者未再?gòu)?fù)診。

按：本案患者月經(jīng)量少1年余，2023年6月AMH：0.54ng/mL，初診時(shí)B超顯示子宮內(nèi)膜薄，右側(cè)卵巢小，雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)少，符合卵巢儲(chǔ)備功能下降診斷。根據(jù)患者病癥及舌脈，可辨病為月經(jīng)過(guò)少，辨證為肝腎陰虛證。患者因房勞多產(chǎn)，攝生不慎，腎精耗損，腎氣虛衰，又患者平素易煩躁，喜熬夜，睡眠不佳，則肝氣郁滯，血運(yùn)受阻，日久陰血漸損；腎精腎氣虧虛，肝臟陰血受損，則精血不能互相滋養(yǎng)，導(dǎo)致精血匱乏，經(jīng)血不足，沖任失養(yǎng)，血?？仗?，則表現(xiàn)月經(jīng)量少；腎主骨生髓，腦為髓之海，腎精不足，不能上榮于腦，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴，腰膝酸軟；肝木失養(yǎng)，疏泄失常，氣機(jī)不暢，則煩躁；腎水不足，不能上濟(jì)心火，心火偏亢，熱擾心神，則寐差易醒；陰虛血熱，則口干、尿少、便干。舌紅，少苔，脈細(xì)弦，均為肝腎陰虛之征象。此患者乃因攝身不慎，房勞多產(chǎn)，損傷腎精腎氣、肝陰肝血，最終造成卵巢功能減退，其病位在腎、肝，以腎精匱乏、腎氣不足為本，腎病及肝，故治療以調(diào)和陰陽(yáng)為根本，填精養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，疏肝健脾、活血調(diào)經(jīng)為主，根據(jù)辨證予毓巢方加減。二診時(shí)為患者月經(jīng)第19天，查婦科彩超示子宮內(nèi)膜較薄，陰虛諸癥稍有好轉(zhuǎn)，表明藥切病機(jī)，但仍有情志不暢、夜寐欠安，故在首方基礎(chǔ)上加用制何首烏10 g，合歡皮15 g以滋補(bǔ)肝腎、解郁安神。三診患者情緒及夜間睡眠改善，月經(jīng)量增多，原方有效；針對(duì)患者腹脹不適，守方改合歡皮為香附10 g以疏肝解郁、理氣寬中。四診復(fù)查婦科彩超示子宮內(nèi)膜厚度正常，患者情志舒暢，睡眠尚可，諸癥減輕，病情穩(wěn)定，中藥在上方基礎(chǔ)上去制何首烏，考慮患者月經(jīng)夾有少量血塊，加用丹參15 g以加強(qiáng)活血化瘀、清心除煩之功。五診患者月經(jīng)量增多，血塊減少，睡眠質(zhì)量繼續(xù)改善，癥狀明顯改善，故守方14劑鞏固療效，并囑患者于下次月經(jīng)第2～4天復(fù)查激素水平及彩超以評(píng)估患者病情。六診患者月經(jīng)量明顯改善，諸癥好轉(zhuǎn)，AMH值較治療前升高，雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)增多，提示卵巢儲(chǔ)備功能較前改善，治療效果顯著，故而效不更方，繼續(xù)鞏固治療。

5 小結(jié)

卵巢易受到年齡影響，隨著女性年齡增長(zhǎng)，卵巢發(fā)生老化，伴隨的卵泡閉鎖加快使卵母細(xì)胞持續(xù)丟失，卵泡數(shù)量減少；與此同時(shí)，卵巢內(nèi)分泌功能逐漸減退，出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良、質(zhì)量降低。隨著人們生活方式及思想理念的轉(zhuǎn)變，許多育齡的女性選擇晚婚晚育或延遲生育，流產(chǎn)率逐年增高，加之房勞的影響，工作及生活的壓力帶來(lái)長(zhǎng)期的焦慮，作息紊亂等諸多因素，極易耗傷腎精腎氣、損傷陰血，日久導(dǎo)致卵巢功能減退，生殖障礙。楊秉秀教授認(rèn)為DOR以腎精腎氣虛衰、陰陽(yáng)失衡為核心病機(jī)，亦與肝郁氣滯、脾弱濕阻有關(guān)，常腎、肝、脾同病，自擬毓巢方臨床辨治DOR，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)以補(bǔ)腎固沖為主，同時(shí)注重顧護(hù)脾胃、疏理肝氣，用藥多予血肉有情之品，并善以陽(yáng)中求陰。卵巢功能減退趨勢(shì)難以逆轉(zhuǎn)，治療周期較長(zhǎng)、難度較大，患者應(yīng)避免多次流產(chǎn)，調(diào)暢情志，調(diào)整不良作息且避免熬夜，合理飲食并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以避免發(fā)生本病和改善卵巢功能減退。若女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、不孕等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診，進(jìn)行性激素、AMH和B超等相關(guān)檢查，了解卵巢功能，盡早診斷與治療，通過(guò)藥物干預(yù)，可望延緩卵巢功能衰退、改善卵巢功能、調(diào)節(jié)月經(jīng)、提高妊娠率。

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（收稿日期：2024-05-31）