彭江云教授運用溫陽通絡(luò)法辨治激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬祖國醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇。激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床治療中應(yīng)用廣泛，但長期應(yīng)用易導(dǎo)致激素依賴，難于撤減，形成激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床治療難度大。中醫(yī)藥可降低激素依賴，有利于激素撤減。彭江云教授認為“陽虛邪湊”是激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基本病機，提出運用“溫陽祛邪、通絡(luò)止痛”法治療激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，根據(jù)豐富臨床經(jīng)驗總結(jié)出臨證驗方玉屏風(fēng)桂枝湯，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；陽虛邪湊；溫陽通絡(luò)；彭江云；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R593.22 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）12-0007-03

彭江云教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國第二批名老中醫(yī)吳生元教授學(xué)術(shù)繼承人，全國第六批、第七批全國老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師，云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，云南省政府特殊津貼專家，云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)，云南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。辨治激素依懶型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗豐富，見解獨到，效果頗佳。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、進行性、全身性、侵襲性、自身免疫性關(guān)節(jié)炎，主要侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱，可造成關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是指應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療4個月以上，劑量減少原劑量的三分之二后，臨床癥狀明顯加重者。糖皮質(zhì)激素因其具有價格低廉、起效快、容易購買的特點，被摻入藥品中制成私人自制“秘方”藥，或制成街邊售賣的泰國、緬甸、越南等“風(fēng)濕神藥”，成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者相互介紹服用的常見藥物，但患者長期大量服用，逐漸出現(xiàn)滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、消化道潰瘍、消化道出血、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病等不良反應(yīng)，出現(xiàn)上述情況患者急于減量時，會引起關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、惡心、低血糖、嘔吐、電解質(zhì)紊亂、心律不齊、低血壓等停藥反應(yīng)，難于撤減，依賴性強。

全國多中心類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎激素應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果表明，不規(guī)范應(yīng)用激素的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)外癥狀的比例較未使用激素者明顯升高^［1］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效日益顯著，但該類藥物價格較貴，禁忌癥多，有誘發(fā)感染等風(fēng)險，臨床很難應(yīng)用于大部分患者。國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療達標(biāo)率僅約為 28.56%^［2］，仍不足三分之一，在全球?qū)儆谳^低水平，而激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在其中占比較高，因此中醫(yī)辨治激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎意義深遠。

云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代傳承人彭江云教授精研醫(yī)圣張仲景及名家鄭欽安學(xué)說，在繼承創(chuàng)新吳佩衡教授、吳生元教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提出“陽虛邪湊”是導(dǎo)致激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵病因病機，推崇扶陽思想，善用辛溫之品，治療上強調(diào)“溫陽祛邪、通絡(luò)止痛”之法，探索出了中醫(yī)辨治激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨證經(jīng)驗，可快速撤減激素，甚至安全停藥，臨床療效顯著。

1 RA的中醫(yī)認識

RA屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”、“尪痹”、“歷節(jié)病”、“頑痹”及“鶴膝風(fēng)”等范疇^［3］，其中“尪痹”病名被大多數(shù)醫(yī)家所認可。《素問·痹論篇》：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘健け浴罚骸胺仟氊?zé)之于風(fēng)寒濕，體虛相合，痹證乃生?！闭f明尪痹的發(fā)生與內(nèi)因、外因均有關(guān)系，素體陽氣虛弱，加之風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲機體，正虛感邪，邪滯經(jīng)脈，導(dǎo)致尪痹的發(fā)生。《素問·痹論篇》：“痹病，五臟虧虛為之大因?！睆娬{(diào)臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛在尪痹發(fā)病中起重要作用。林珮琴《類證治裁》：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹。”表明風(fēng)寒濕邪侵襲為尪痹致病的外因，而陽氣虧虛是導(dǎo)致尪痹發(fā)生的關(guān)鍵。國醫(yī)大師路志正^［4］認為，尪痹發(fā)病主要源于內(nèi)外二因，正氣虛弱為其內(nèi)因，主要表現(xiàn)為氣血虧虛、肝脾腎虛及營衛(wèi)不和，感受風(fēng)、寒、濕邪為其外因，主要表現(xiàn)為邪淫外感和痰濁瘀毒兩個方面。吳生元教授^［5］認為尪痹多為陽虛所致，機體陽氣虛弱，易感風(fēng)寒濕邪，邪氣聚集，筋脈瘀阻，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)不通，從而導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)腫痛、畸形、關(guān)節(jié)屈伸活動受限。張國恩教授^［6］認為，尪痹不同于一般的痹證，認為痹毒是尪痹發(fā)病的關(guān)鍵因素，由于素體本虛，風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱毒邪侵襲機體，阻礙氣血津液正常運行，痰濕瘀血內(nèi)阻，與毒邪纏綿形成痹毒，痹毒侵蝕骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、腫脹、僵硬、活動不利，認為痹毒致病有病情頑固、易于反復(fù)、病期長、病位深等特點，常規(guī)治療難以奏效。舒春等^［7］認為尪痹應(yīng)從虛論治，若陰血虧虛，加之陽氣不足，營衛(wèi)失和，脈道空虛，則外邪乘虛入侵機體經(jīng)脈，發(fā)為尪痹。

2 “陽虛邪湊”理論

彭江云^［8-9］教授在繼承創(chuàng)新吳佩衡教授、吳生元教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，認為“陽虛邪湊”是RA致病的關(guān)鍵病機。正氣虧虛是發(fā)病的重要內(nèi)在因素，外邪侵襲是發(fā)病的重要致病條件。RA的發(fā)病與陽虛體質(zhì)密切相關(guān)，陽氣在整個人體的生命活動中起著至關(guān)重要的作用，陽氣乃人生立命之本，乃人體生命活動的原動力，血液運行亦賴于陽氣的溫煦推動，陽氣得護，衛(wèi)外得固，則機體強健。陽氣固密旺盛，陰精內(nèi)守安穩(wěn)，方能維持機體正常的生理功能。若陽氣受損或虧虛，不能衛(wèi)外，陰精不能內(nèi)守，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，外邪易襲，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛湊襲機體，邪氣從陰寒而化，襲踞經(jīng)隧，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行不暢而發(fā)病。皮持衡教授^［10］認為，激素類藥物具有“陽、熱、剛、燥”的特性，為升浮溫?zé)嶂?，長期服用此類藥物機體陰陽相對平衡，也可以理解為病理性平衡，激素時撤減時，相對性、病理性平衡被打破，機體更易陽氣受損、虧虛，病邪更易乘虛湊襲。贠清亮等^［11］在研究中發(fā)現(xiàn)，激素撤減時易造成機體陽虛證。因此激素依賴型RA的發(fā)病的關(guān)鍵病機亦是“陽虛邪湊”。

3 溫陽通絡(luò)為主要治則

基于“陽虛邪湊”理論，彭江云教授審證求機，標(biāo)本兼治，將溫陽祛邪、通絡(luò)止痛之法靈活運用于激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，明辨病邪的性質(zhì)，辨明病性的虛實，治療上善用、重用溫?zé)崴?，以達溫陽散寒、調(diào)和營衛(wèi)、益氣止痛之效，自擬玉屏風(fēng)桂枝湯作為激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨證驗方。彭教授自擬的玉屏風(fēng)桂枝湯是在桂枝湯、玉屏風(fēng)湯基礎(chǔ)上化裁而來。桂枝湯出自醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒論》，調(diào)和營衛(wèi)、散寒解肌，玉屏風(fēng)散出自金元四大家朱丹溪的《丹溪心法》，溫陽益氣固表，彭教授將兩方合之，加附片補火助陽、散寒止痛，羌活、獨活祛風(fēng)濕、止痹痛，海桐皮、海風(fēng)藤通絡(luò)止痛，細辛散寒止痛，川芎活血行氣止痛、使諸藥溫而不滯，牛膝補肝腎、強筋骨、活血通絡(luò)，茯苓健脾利濕，共奏“溫陽祛邪、通絡(luò)止痛”之功。

4 典型病案

患者田某某，女，50歲。2023年7月11日初診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯，活動受限，至工人醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查后診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性乙型病毒性肝炎，給予“甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、醋酸潑尼松片30 mg qd”治療，醋酸潑尼松片每半月減1片，至4月前，醋酸潑尼松片減至10 mg qd治療時四肢關(guān)節(jié)腫痛加重，畏寒肢冷，乏力，復(fù)將醋酸潑尼松片加至15 mg qd治療后疼痛減輕，近3月來患者反復(fù)自行嘗試將強的松減量至10～12.5mg qd治療，均導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛加重，只能維持醋酸潑尼松片15mg qd治療，為求中醫(yī)治療，遂來就診?？滔掳Y見：雙手指、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)腫痛，雙肩、頸部疼痛，活動受限，遇寒加重，畏寒肢冷，乏力，晨僵，納眠可，大便調(diào)，小便清長。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緊。中醫(yī)診斷：尪痹，陽虛寒凝證，西醫(yī)診斷：激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治法：溫陽祛邪、通絡(luò)止痛。處方：（1）玉屏風(fēng)桂枝湯加減：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，桂枝15 g，白芍15 g，附片30 g（開水先煎3h），細辛5 g，川芎15 g，羌活10 g，獨活15 g，牛膝15 g，茯苓15 g，海桐皮10 g，海風(fēng)藤10 g，大棗10 g，甘草10 g，10劑水煎服；2.繼服甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、將醋酸潑尼松片減至10 mg qd治療。

2023年7月25日復(fù)診：患者訴疼痛較前減輕，時有腰膝酸軟，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。效不更方，上方加熟地黃15 g，囑患者繼服10劑，繼服甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、醋酸潑尼松片減量至7.5 mg qd。

2023年8月8日三診，患者三診訴疼痛明顯減輕，活動較前改善，無明顯畏寒怕冷，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。囑患者繼服上方10劑，繼服甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、醋酸潑尼松片減量至5 mg qd。

按：本案患者服用強的松30～15 mg近半年，在工人醫(yī)院嘗試減量2.5～5 mg就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，伴畏寒肢冷、乏力，病情反復(fù)。該患者以四肢關(guān)節(jié)及頸部腫痛為主癥，屬中醫(yī)“尪痹”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“陽氣者，若天于日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”患者減停激素，機體陽氣虧虛、衛(wèi)外不固，寒邪乘虛而入，寒為陰邪，主收引，其性凝滯，留于關(guān)節(jié)，故見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，遇寒加重；陽氣虛使機體失于溫煦，故見畏寒肢冷；陽虛膀胱氣化不利，故見小便清長。病因明確，圍繞主癥，治以溫陽祛邪、通絡(luò)止痛，方選玉屏風(fēng)桂枝湯加減。彭江云教授在西醫(yī)規(guī)范撤減激素的基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證施治，結(jié)合炎癥指標(biāo)，調(diào)整藥物用量，用1月余的時間順利將醋酸潑尼松減量10 mg，療效顯著。

5 小結(jié)

激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進行性、侵襲性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以全身骨質(zhì)損害為特征，病因尚不明確，臨床治療以控制病情、改善關(guān)節(jié)功能及預(yù)后為目的，不能根治。由于長期服用激素，對下丘腦-垂體-腎上腺軸形成反饋性的抑制，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，降低皮質(zhì)醇分泌，停藥反應(yīng)明顯，激素撤減難度都極大，臨床治療困難。研究表明，使用中醫(yī)藥，可降低激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對激素的依賴，有利于激素撤減^［12］。彭江云教授治療激素依賴型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，辨證準(zhǔn)確，切中病機，標(biāo)本兼顧，結(jié)合患者炎癥指標(biāo)，把握動態(tài)變化，靈活運用溫陽祛邪、通絡(luò)止痛之法，臨床療效顯著，理論依據(jù)充分。

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（收稿日期：2024-07-15）