起搏器植入圍手術(shù)期腋靜脈遠(yuǎn)端血栓形成1例

［摘要］" 上肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率較低，占深靜脈血栓形成的1%～4%。本文報(bào)道1例56歲女性，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入起搏器，術(shù)后11 d腋靜脈遠(yuǎn)端血栓形成，給予小劑量利伐沙班抗凝治療后腋靜脈血栓消失。

［關(guān)鍵詞］" 病態(tài)竇房結(jié)綜合征;起搏器；腋靜脈；血栓；深靜脈血栓

［中圖分類號(hào)］" R541.74；R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）06-0610-03

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.06.014

［引用格式］" 黃春霞，鄧俊萍，廉玉蓉，等. 起搏器植入圍手術(shù)期腋靜脈遠(yuǎn)端血栓形成1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（6）： 610-612.

作者單位： 041000 山西 臨汾，臨汾市人民醫(yī)院心內(nèi)科

作者簡介： 黃春霞，副主任醫(yī)師，主要從事心律失常介入治療的相關(guān)研究，E-mail： qiqigelibo@163.com

患者女，56歲，主因“頭暈、乏力3年，加重1個(gè)月入院”?；颊?年前因活動(dòng)后頭暈、乏力入院，入院后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，提示總心搏數(shù)5.3萬次，建議其行起搏器植入治療，患者拒絕后出院。出院后口服中藥（具體成分不詳）治療，直至入院前口服約50副，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；近1個(gè)月以來休息時(shí)常感頭暈，為行起搏器植入治療入院。既往吸煙史20～30年，每日10～20支。入院后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，提示總心搏數(shù)6.1萬次。入院查體：血壓107/85 mmHg，肺部聽診（-），心率42次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體（-），雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，其中血凝系列：凝血酶時(shí)間、抗凝血酶、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)均在正常范圍，D-二聚體（271 ng/mL，正常范圍：0～243 ng/mL）略高。心臟超聲：三尖瓣少量反流，室間隔厚度7 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%。入院診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。完善相關(guān)檢查后，行左束支區(qū)域起搏治療。

術(shù)后11 d患者訴左上肢腫脹、活動(dòng)受限，左肩背部疼痛，行左上肢血管超聲檢查提示左側(cè)腋靜脈遠(yuǎn)端血栓形成。由于患者在術(shù)后11 d囊袋仍有輕微壓痛，為防止圍手術(shù)期囊袋出血，給予利伐沙班2.5 mg/d治療。治療3 d后癥狀減輕，未發(fā)現(xiàn)囊袋血腫，遂將利伐沙班加量至5 mg/d，持續(xù)口服3 d后，左上肢腫脹消失。復(fù)查超聲提示腋靜脈血栓消失，后將利伐沙班加量至10 mg繼續(xù)口服1個(gè)月，1個(gè)月后停藥。隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)腋靜脈血栓，囊袋恢復(fù)良好，未發(fā)生出血（圖1）。

A：起搏器植入術(shù)后11 d；B：起搏器植入術(shù)后17 d；C：起搏器植入術(shù)后30 d。

討論" 靜脈狹窄或血栓形成是起搏器械植入治療不可避免的并發(fā)癥。隨著近年來起搏器械植入例數(shù)的增加，上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）的發(fā)生率逐年升高，植入相關(guān)并發(fā)癥（如靜脈狹窄、靜脈阻塞、上腔靜脈綜合征）也屢見不鮮［1］。伴有臨床癥狀的UEDVT發(fā)生率占深靜脈血栓形成的1%～4%［2］。目前UEDVT的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性病因包括Paget Schroetter綜合征、特發(fā)性UEDVT、解剖異常、遺傳性血栓形成傾向；繼發(fā)性病因包括中心靜脈置管術(shù)、起搏器導(dǎo)線刺激、獲得性高凝狀態(tài)（口服避孕藥）和癌癥［3］。起搏器械植入術(shù)后的急性靜脈狹窄歸因于局部血栓形成，不伴有靜脈狹窄；植入后一年內(nèi)出現(xiàn)的靜脈狹窄多由之前急性血栓緩慢肌化所致［4-5］?；颊呷绨l(fā)生腋靜脈血栓形成/狹窄，則臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、腫脹，左肩背部及頸部不適。本例患者術(shù)后11 d出現(xiàn)左上肢疼痛、腫脹，提示腋靜脈回流不暢，超聲證實(shí)為腋靜脈遠(yuǎn)端充盈缺損，考慮急性血栓形成，不伴有腋靜脈狹窄。有研究發(fā)現(xiàn)起搏器電極導(dǎo)線刺激可誘發(fā)UEDVT，其發(fā)生機(jī)制可能為導(dǎo)線對(duì)靜脈血管內(nèi)皮的刺激引起血管內(nèi)皮功能紊亂，其中纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）的活性增大與UEDVT發(fā)生的相關(guān)性最強(qiáng)，而且PAI-1的升高不影響血凝指標(biāo)，如凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間等［4-5］。但目前對(duì)于起搏器植入術(shù)后UEDVT的發(fā)生機(jī)制仍在探討之中。

起搏器械植入后發(fā)生UEDVT的危險(xiǎn)因素不明，且梗阻性靜脈狹窄與非梗阻性靜脈狹窄患者在年齡、性別、心胸比、左心房內(nèi)徑、LVEF、具有起搏器植入指征的基礎(chǔ)心臟疾病、起搏導(dǎo)線的數(shù)量和型號(hào)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6-7］。本例患者為女性，有20～30年的吸煙史，血凝指標(biāo)未見異常，僅D-二聚體水平稍高。女性、吸煙可能是腋靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，但目前尚缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

UEDVT的檢測手段有彩色多普勒超聲、靜脈造影、增強(qiáng)CT、血管MRI，其中彩色多普勒超聲是最常用的。它作為UEDVT的首選檢測手段，敏感性94%，特異性100%［8］。本例患者腋靜脈超聲提示腋靜脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)充盈缺損，血栓形成。

目前UEDVT的治療方案有經(jīng)靜脈溶栓、抗凝治療；對(duì)嚴(yán)重的靜脈狹窄，考慮導(dǎo)線拔出、靜脈內(nèi)膜剝脫治療，其中抗凝治療是UEDVT治療的基石。一項(xiàng)涉及95例起搏器植入患者的回顧性研究提示，靜脈溶栓圍手術(shù)期囊袋出血發(fā)生率21%，較抗凝治療高；其中溶栓治療后再行抗凝治療的患者中有8%出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)［9］。所以該患者的抗凝策略是口服利伐沙班，為防止囊袋出血，采用小劑量滴定法：2.5 mg/次，1次/日，口服3 d；術(shù)后第14天未發(fā)現(xiàn)囊袋出血，加量至5 mg/次，1次/日，再口服3 d；術(shù)后第17天未發(fā)現(xiàn)囊袋出血。彩超證實(shí)左側(cè)腋靜脈血栓消失后加量至10 mg/次，1次/日，口服1個(gè)月，隨訪期間未再發(fā)生左上肢腫脹等血栓形成征象。如圖1所示，口服利伐沙班治療期間，傷口和囊袋愈合良好，無囊袋出血及傷口愈合緩慢的征象。由此可見，利伐沙班小劑量滴定對(duì)于起搏器植入術(shù)后UEDVT的治療是安全有效的。

肺栓塞是UEDVT的最常見并發(fā)癥，相對(duì)于下肢靜脈血栓形成，其發(fā)生率更高，達(dá)16%～36%［10］。它的形成是由于患者肢體活動(dòng)，血栓脫落所引起的。相對(duì)于下肢深靜脈血栓，UEDVT引起的肺栓塞多為無癥狀性的，且診斷率低于下肢深靜脈血栓（9.2%vs. 24.5%）［11］。

目前起搏器植入相關(guān)UEDVT的抗凝策略尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于急性期和慢性期口服抗凝藥物劑量的選擇，是否需要長時(shí)間或終身抗凝等問題，尚需進(jìn)一步深入探討。

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（收稿日期： 2024-04-11）

（本文編輯： 李政萍）