經(jīng)食管電生理檢查在陣發(fā)性室上性心動過速診治中的應(yīng)用價(jià)值

［摘要］" 目的" 探討經(jīng)食管電生理檢查（transesophageal electrophysiologic study，TEEPS）在陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法" 回顧性分析因心悸懷疑PSVT而行TEEPS的371例患者的電生理資料。分析TEEPS對心動過速的檢出情況，并統(tǒng)計(jì)TEEPS相對于心內(nèi)電生理檢查（intracardiac electrophysiologic study，IEPS）的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。結(jié)果" 45.55%（169/371）的患者通過TEEPS檢出心動過速，其中，81.07%（137/169）為房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）和房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）。運(yùn)動聯(lián)合S1S1及S1S2刺激可顯著提高PSVT的檢出率。以IEPS為金標(biāo)準(zhǔn)，TEEPS診斷PSVT的準(zhǔn)確率為95.54%（107/112）。TEEPS診斷AVNRT的敏感性、特異性分別為100%、92.31%；診斷AVRT的敏感性、特異性分別為93.18%、98.53%；診斷房性心動過速的敏感性、特異性分別為71.43%、100%。結(jié)論" TEEPS安全且有效，能提高PSVT的診斷率，在多種心律失常的診斷中均有較高的敏感性和特異性。

［關(guān)鍵詞］" 經(jīng)食管電生理檢查；心內(nèi)電生理檢查；陣發(fā)性室上性心動過速；心悸

［中圖分類號］" R541.71

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" A

［文章編號］" 2095-9354（2024）06-0606-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.06.013

［引用格式］" 楊燕秋，王新康. 經(jīng)食管電生理檢查在陣發(fā)性室上性心動過速診治中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（6）： 606-609.

基金項(xiàng)目： 福建省衛(wèi)生教育聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（2019-WJ-18）；福建省財(cái)政廳專項(xiàng)課題（閩財(cái)指【2023】891號）

作者單位： 350001 福建 福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院（福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院）心電診斷科

作者簡介： 楊燕秋，主治醫(yī)師，主要從事心電診斷的相關(guān)研究。

通信作者： 王新康，E-mail： 13305027368@163.com

Application value of transesophageal electrophysiologic study in diagnosis and treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia" YANG Yanqiu1，2， WANG Xinkang1，2" （1. Provincial Clinical Medical College， Fujian Medical University; 2. Department of Electrocardiographic Diagnosis， Fujian Provincial Hospital/Provincial Hospital Affiliated to Fuzhou University， Fuzhou Fujian 350001， China）

［Abstract］" Objective" To explore the application value of transesophageal electrophysiologic study （TEEPS） in the diagnosis and treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachycardia （PSVT）. Methods" We retrospectively analyzed the electrophysiological data of 371 patients who had been suspected with PSVT due to palpitation and had undergone TEEPS. The detection of tachycardia by using TEEPS was analyzed. The sensitivity， specificity and accuracy rate of TEEPS in contrast to intracardiac electrophysiologic study （IEPS） were statistically calculated. Results" There were 45.55% （169/371） of the patients diagnosed with tachycardia by TEEPS， and 81.07% （137/169） of them were diagnosed with atrioventricular node reentrant tachycardia （AVNRT） and atrioventricular reentrant tachycardia （AVRT）. Exercise combined with S1S1 and S1S2 stimulations can significantly increase the detection rate of PSVT. With IEPS as the diagnostic gold standard， the diagnostic accuracy rate of TEEPS for PSVT was 95.54% （107/112）. The sensitivity and specificity of TEEPS for AVNRT was 100% and 92.31%， respectively; the sensitivity and specificity of TEEPS for AVRT was separately 93.18% and 98.53%; the sensitivity and specificity of TEEPS for atrial tachycardia was separately 71.43% and 100%. Conclusion" TEEPS proves to be safe and effective， which could increase the diagnostic rate of PSVT， and has relatively high diagnostic sensitivity and specificity for a variety of arrhythmias.

［Key words］" transesophageal electrophysiologic study; intracardiac electrophysiologic study; paroxysmal supraventricular tachycardia; palpitation

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是一組常見的快速性心律失常，主要包括房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）、房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）和局灶性房性心動過速（簡稱房速）。患者在發(fā)生PSVT時(shí)，心室率可高達(dá)150～250次/min，常出現(xiàn)心悸（86%）、胸部不適（47%）和呼吸困難（38%）等癥狀［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在一般人群中PSVT患病率為332/10萬［2］，兒童患病率為1/1 000～1/250［3］。PSVT病因復(fù)雜，發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，通常對血壓無影響，然而如不及時(shí)終止，則高齡及存在冠心病、嚴(yán)重感染等疾病的患者可能會進(jìn)一步發(fā)生循環(huán)衰竭甚至猝死。研究發(fā)現(xiàn)，PSVT患者發(fā)生心力衰竭或心肌病的風(fēng)險(xiǎn)為1.2%，且與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)［4-5］。

及時(shí)診斷PSVT是采取針對性治療的前提。由于PSVT具有發(fā)病無規(guī)律、癥狀突發(fā)突止等特點(diǎn)，因此常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖的檢出率較低，單純依據(jù)臨床癥狀亦無法區(qū)分不同類型的心動過速。電生理檢查是利用標(biāo)測電極記錄心電活動，結(jié)合電刺激及體表心電圖，以明確心律失常的發(fā)生機(jī)制及起源部位。心內(nèi)電生理檢查（intracardiac electrophysiologic study，IEPS）屬于有創(chuàng)性檢查且存在輻射，并不適用于疑似PSVT患者的病因篩查。經(jīng)食管電生理檢查（transesophageal electrophysiologic study，TEEPS）是一種無創(chuàng)技術(shù)，其不僅操作簡便，而且還具有較高的安全性，能夠?qū)?fù)雜性心律失常進(jìn)行診斷［6-7］。TEEPS通過選擇不同的電刺激方式進(jìn)行檢查，可利用食管調(diào)搏誘發(fā)和終止心動過速，從而明確心悸病因。本研究旨在探討TEEPS在PSVT患者診治中的應(yīng)用價(jià)值，為其治療方案的選擇及治療后的隨訪提供參考。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

回顧性選取2023年1月至2024年8月因心悸懷疑PSVT在福建省立醫(yī)院門診就診或住院行TEEPS的患者371例，年齡7～83（41.7±19.2）歲，其中男144例、女227例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 存在心悸癥狀，發(fā)作呈突發(fā)突止，但未能記錄到發(fā)作時(shí)的心電圖；② 顯性預(yù)激綜合征。收集患者的臨床資料和病史，以及24 h動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖、胸片、心臟彩超、甲狀腺功能、心肌酶等檢查結(jié)果。排除心臟器質(zhì)性疾病、藥物影響及存在TEEPS禁忌證的患者。所有患者檢查前停止使用抗心律失常藥物達(dá)5個(gè)半衰期以上。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2" 經(jīng)食管電生理檢查

使用DF-5A型多功能心臟電生理刺激儀（蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)）進(jìn)行檢查。經(jīng)鼻腔插入6 F雙陽極5極導(dǎo)管至食管，同步記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和食管心電圖，以食管導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大清晰的雙相P波為最佳位置，通過RS2刺激檢測心房起搏閾值。當(dāng)起搏閾值過高時(shí)，可通過調(diào)整電極深度、更換電極連接方式等措施降低起搏閾值。應(yīng)用非程控S1S1刺激和程控S1S2刺激進(jìn)行檢查。經(jīng)食管應(yīng)用S1S2刺激，采用6∶1模式，基礎(chǔ)S1S1周期長度應(yīng)略短于竇性周期（一般為600 ms），S1S2間期以每次遞減10 ms掃描至心房有效不應(yīng)期或220 ms，必要時(shí)改變S1S2刺激基礎(chǔ)周長或加做S1S2S3程控期前刺激。若未誘發(fā)心動過速，則可囑患者行蹬腿運(yùn)動，待心率提升后，再行S1S1定數(shù)刺激。記錄心動過速發(fā)作時(shí)食管和體表心電圖及誘發(fā)窗口期，并觀察對患者應(yīng)用各種刺激方式時(shí)是否存在不良反應(yīng)，對比統(tǒng)計(jì)以上刺激方式誘發(fā)PSVT的成功率。以超速刺激法終止PSVT；如不能終止，可重復(fù)刺激，或適當(dāng)調(diào)整起搏頻率和刺激脈沖個(gè)數(shù)［8］。

1.3" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，計(jì)算TEEPS相對于IEPS的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。

2" 結(jié)果

2.1" TEEPS檢出情況

在入選的371例患者中，有45.55%（169/371）檢出心動過速（其中依靠運(yùn)動誘發(fā)22例）。在所有169例心動過速患者中，共有34.32%（58/169）AVRT，46.75%（79/169）AVNRT，15.98%（27/169）房速，1.18%（2/169）心房撲動，1.18%（2/169）心房顫動，0.59%（1/169）室性心動過速（簡稱室速）。在58例AVRT患者中，有左側(cè)隱匿性旁道41例，右側(cè)隱匿性旁道5例，雙側(cè)隱匿性旁道1例，左側(cè)顯性旁道4例，右側(cè)顯性旁道7例。此外，54.45%（202/371）的患者未誘發(fā)異位性心動過速。所有受檢者的PSVT均能自行終止或經(jīng)TEEPS終止。檢查中部分患者存在咳嗽、胸骨后灼痛、膈肌刺激等不良反應(yīng)，暫停刺激后可緩解；隨訪中均未發(fā)生不良事件。

2.2" S1S1及S1S2刺激誘發(fā)心動過速的情況

行蹬腿運(yùn)動前，169例患者共誘發(fā)出373陣心動過速，多由S1S1或S1S2刺激誘發(fā)；24例只能通過S1S1刺激誘發(fā)，56例只能通過S1S2刺激誘發(fā)，65例通過S1S1與S1S2刺激均可誘發(fā)。S1S1與S1S2刺激的誘發(fā)成功率分別為52.66％、71.60％，二者聯(lián)用的成功率為85.80％。S1S2刺激的誘發(fā)成功率明顯高于S1S1刺激，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

為提高心動過速檢出率，患者加做蹬腿運(yùn)動后予以S1S1定數(shù)刺激。此時(shí)169例患者中共誘發(fā)出416陣心動過速（其中22例僅通過運(yùn)動后予以S1S1刺激誘發(fā)）；46例只能通過S1S1刺激誘發(fā)，56例只能通過S1S2刺激誘發(fā)，65例通過S1S1與S1S2刺激均可誘發(fā)。S1S1刺激誘發(fā)成功率提升至65.68％，S1S2刺激的誘發(fā)成功率仍為71.60％，二者聯(lián)用的成功率為98.82％。二者心動過速誘發(fā)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3" TEEPS與IEPS結(jié)果的對比分析

對66.27%（112/169）的患者進(jìn)行了IEPS，其中有42例AVRT，64例AVNRT，5例房速，1例分支型室速。以IEPS為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)TEEPS存在5例誤診，包括3例AVNRT被誤診為AVRT，1例AVNRT被誤診為房速，1例房速被誤診為AVRT。由此得出，TEEPS對PSVT的診斷準(zhǔn)確率為95.54%（107/112）。

2.4" TEEPS對不同類型心動過速的診斷效能

以IEPS為金標(biāo)準(zhǔn)，TEEPS診斷AVNRT的敏感性、特異性分別為100%、92.31%；診斷AVRT的敏感性、特異性分別為93.18%、98.53%；診斷房速的敏感性、特異性分別為71.43%、100%；診斷室速的敏感性、特異性均為100%。具體檢出情況見表1。

3" 討論

PSVT患者常以心悸為主訴就診，但心悸是心血管病常見的癥狀之一，多種原因都與之相關(guān)，包括心臟發(fā)生頻率、節(jié)律或收縮力的改變，自主神經(jīng)功能失調(diào)，以及內(nèi)分泌紊亂等。心悸癥狀發(fā)作時(shí)的即刻心電圖是病因診斷的關(guān)鍵。由于癥狀發(fā)生無規(guī)律，24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測時(shí)間更長，對心律失常的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖。研究發(fā)現(xiàn)，與TEEPS相比，動態(tài)心電圖檢查對房速、頻發(fā)早搏、心房撲動和心房顫動的檢出率更高，而TEEPS對AVNRT、AVRT的檢出率比動態(tài)心電圖更高［9-10］。因此，對病因不明且高度懷疑PSVT的心悸患者，可借助TEEPS提高診斷率。

PSVT患者在無結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，總體預(yù)后良好，但如不及時(shí)進(jìn)行診療，將給患者帶來嚴(yán)重的生理及心理負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。射頻導(dǎo)管消融術(shù)是PSVT的有效治療方法，消融前須先通過IEPS明確PSVT的性質(zhì)，但其為有創(chuàng)性檢查且存在輻射，并不適用于可疑病例的篩查。一項(xiàng)回顧性研究表明，97%的心動過速性心肌病患者接受導(dǎo)管消融治療后，左心室收縮功能得到了有效恢復(fù)［11］。通過TEEPS篩查及時(shí)識別PSVT，可縮短從癥狀出現(xiàn)到病因干預(yù)的時(shí)間，也為下一步射頻導(dǎo)管消融方案的制定奠定了基礎(chǔ)。

TEEPS是一項(xiàng)安全、無創(chuàng)的心臟電生理檢查技術(shù)，已在國內(nèi)開展了40余年，可用于PSVT的誘發(fā)，但在單一刺激方式下誘發(fā)成功率并不高。傳統(tǒng)做法是通過注射異丙腎上腺素、阿托品等藥物提高心動過速誘發(fā)成功率，但藥物存在各種不良反應(yīng)，并不適用于所有患者，特別是妊娠期女性及兒童等特殊人群，因此，尋找更加安全、高效的誘發(fā)方案具有重要臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，S1S2刺激誘發(fā)心動過速的成功率高于S1S1刺激，其原因可能是目前S1S1定數(shù)刺激頻率每次遞增10次/min，遞增幅度較大，而S1S2刺激每次只遞減10 ms，更易落入誘發(fā)窗口期。在本研究中，通過加做運(yùn)動后予以S1S1定數(shù)刺激，可將S1S1誘發(fā)PSVT的成功率由52.66%提高至65.68%，聯(lián)用S1S2誘發(fā)PSVT的成功率接近100%。這表明運(yùn)動可有效提高PSVT的檢出率，與高潔等［12］的研究結(jié)果類似。這是因?yàn)檫\(yùn)動使患者心率加快，增強(qiáng)了交感神經(jīng)的興奮性，并在一定程度上減輕了迷走神經(jīng)的抑制作用，使傳導(dǎo)加快，進(jìn)而縮短房室結(jié)不應(yīng)期。此外，運(yùn)動時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，加快了沖動傳導(dǎo)，從而可提高心動過速的誘發(fā)成功率。這表明運(yùn)動聯(lián)合多種刺激方式可有效提高心動過速的檢出率。

本研究對371例可疑PSVT的心悸患者進(jìn)行TEEPS，在超半數(shù)的患者中未誘發(fā)出心動過速，心悸癥狀的出現(xiàn)可能與心理因素有關(guān)。由于食管電極貼近左心房，可將心房心電信號放大，因此能清晰地記錄到心動過速發(fā)作時(shí)的P′波，有助于明確心動過速的類型，并且可有效終止PSVT。本研究中共有169例患者誘發(fā)出心動過速，81.07%（137/169）為AVNRT或AVRT，所有受檢者的PSVT均能自行終止或經(jīng)TEEPS終止，檢查過程中及后續(xù)隨訪中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。這驗(yàn)證了TEEPS的安全性及有效性，其適用于對此類患者進(jìn)行篩查。

以IEPS為金標(biāo)準(zhǔn)，TEEPS對各種類型PSVT的診斷均具有較高的準(zhǔn)確率，對兒童患者亦是如此［13］。由于PSVT種類繁多、發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，因此TEEPS也會出現(xiàn)漏診、誤診。本研究中3例AVNRT被誤診為AVRT，1例AVNRT被誤診為房速，1例房速被誤診為AVRT。PSVT的心房P′波在體表心電圖上常難覓蹤影，而TEEPS對PSVT的分型診斷主要依靠體表心電圖P′波極性及V1導(dǎo)聯(lián)RP′間期與食管心電圖RP′間期之間的關(guān)系。當(dāng)心動過速頻率較快時(shí)，體表心電圖與食管心電圖相互干擾、P′波識別不清，就會使診斷難度增加。非典型性AVNRT的RP′間期長，RP′間期不固定的情況時(shí)有發(fā)生，與AVRT及房速難以區(qū)分。相較于TEEPS中食管電極位置單一，IEPS檢查過程中有多個(gè)探查電極同步記錄，可記錄到A波最早出現(xiàn)的位置并測量最短的VA間期，從而有助于明確PSVT的類型及其發(fā)生機(jī)制。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量不大，部分受檢者為幼兒或高齡患者，檢查配合度差，這可能降低了TEEPS的檢出率。此外，本研究中經(jīng)IEPS驗(yàn)證并接受治療的患者數(shù)量也相對較少。后續(xù)研究將結(jié)合多中心的數(shù)據(jù)，并繼續(xù)追蹤隨訪，以期提供更有價(jià)值的結(jié)果。

綜上所述，TEEPS安全、有效，可以提高PSVT的診斷率，對多種心律失常均有較高的診斷敏感性和特異性，并可有效終止PSVT，為下一步治療提供可靠依據(jù)。

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（收稿日期： 2024-09-30）

（本文編輯： 顧艷）