免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌病的診療研究進(jìn)展

［摘要］" 免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）顯著提高了腫瘤患者的存活率，但越來越多的免疫相關(guān)心血管不良事件嚴(yán)重影響到患者的治療和預(yù)后。本文綜述了ICIs相關(guān)心肌病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面的最新研究進(jìn)展，以供心血管及腫瘤科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中借鑒。

［關(guān)鍵詞］" 心臟毒性；免疫檢查點(diǎn)抑制劑；心肌??；應(yīng)激性心肌病

［中圖分類號(hào)］" R542.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" A

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）06-0557-06

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.06.004

［引用格式］" 羅丹，譚夢琴，張舟，等. 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌病的診療研究進(jìn)展［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（6）： 557-562.

基金項(xiàng)目： 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)科研資助項(xiàng)目（202203014682）；中國藥文化研究會(huì)醫(yī)藥科教分會(huì)科研一般項(xiàng)目（2024KXJS0004）

作者單位： 416000 湖南 吉首，湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科（羅丹，張舟）；418000 湖南 懷化，湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心（譚夢琴）；571100 海南 ?？冢Ｄ鲜±夏瓴♂t(yī)院心臟中心（王福軍）

作者簡介： 羅丹，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病相關(guān)研究，E-mail： 814613118@qq.com

Research advances in diagnosis and treatment of cardiomyopathy associated with immune checkpoint inhibitors" LUO Dan1， TAN Mengqin2， ZHANG Zhou1， WANG Fujun3" （1. Department of Cardiology， Xiangxi Tujia and Miao Autonomous Prefecture Peoples Hospital， Jishou Hunan 416000; 2. Emergency Medical Center， Hunan University of Medicine General Hospital， Huaihua Hunan 418000; 3. Cardiac Center， Geriatric Hospital of Hainan， Haikou Hainan 571100， China）

［Abstract］" Immune checkpoint inhibitors （ICIs） have shown remarkable success in increasing tumor patients survival rates， but the increasing immune-related adverse cardiovascular events seriously affect the treatment and prognosis of these patients. This review summarizes the latest research advances in the pathogenesis， clinical manifestations， diagnosis and treatment of ICIs-related cardiomyopathy in order to provide references for both cardiologists and oncologists in clinical practice.

［Key words］" cardiotoxicity; immune checkpoint inhibitor; cardiomyopathy; Takotsubo cardiomyopathy

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是一種能夠刺激免疫系統(tǒng)攻擊惡性腫瘤的新型藥物。隨著ICIs治療適應(yīng)證的擴(kuò)大，腫瘤患者的預(yù)后得到顯著改善，但隨之而來的免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse events，irAEs）逐漸增多。irAEs可以多種形式出現(xiàn)，涉及各個(gè)器官［1］。心血管irAEs雖然不常見，但其嚴(yán)重的預(yù)后引起了心血管及腫瘤科醫(yī)生的密切關(guān)注。心血管irAEs主要包括最常見的心肌炎，以及少見的心肌病、心包疾病、心肌梗死、心律失常等。ICIs相關(guān)心肌病又可分為ICIs相關(guān)炎癥性心肌病和非炎癥性心肌?。☉?yīng)激性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病等）。盡管ICIs相關(guān)非炎癥性心肌病相對(duì)罕見，但這些并發(fā)癥的高死亡率可能會(huì)影響ICIs下一步治療決策，因此臨床上迫切需要更好的策略來克服這些嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)［2］。

1" ICIs相關(guān)炎癥性心肌病

1.1" 定義及發(fā)病機(jī)制

世界衛(wèi)生組織/世界心臟病聯(lián)盟專家共識(shí)將組織病理學(xué)表現(xiàn)為心肌炎，同時(shí)有心功能不全者定義為炎癥性心肌?。?-4］。它是指組織學(xué)和免疫組織化學(xué)證實(shí)的心肌炎伴有心室收縮和（或）舒張功能障礙。這種心室改變可能代表急性心肌炎發(fā)作至少一次后的演變，而持續(xù)的炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致炎癥性心肌病，其病因可由感染性病原體或非感染性因素引起。ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病是由非感染性因素所致，其發(fā)生機(jī)制與病毒性心肌炎類似，病理學(xué)特征是T細(xì)胞浸潤心肌。在組織學(xué)水平上，觀察到ICIs相關(guān)性心肌炎/炎癥性心肌病患者的浸潤細(xì)胞主要由T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成，其中CD8+ T細(xì)胞在數(shù)量上往往比CD4+ T細(xì)胞更占優(yōu)勢［5］。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，心肌肌球蛋白重鏈特異性的自身反應(yīng)性T細(xì)胞可導(dǎo)致小鼠發(fā)生ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌?。?］。目前，該病的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明。

1.2" 臨床表現(xiàn)

ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病可發(fā)生于ICIs治療后的任何階段，中位發(fā)病時(shí)間約30 d，也有患者在用藥2個(gè)月后才發(fā)病。即使是初次接受ICIs治療的患者，部分人也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌炎表現(xiàn)，因此該病的發(fā)病率及病情嚴(yán)重程度并不取決于用藥時(shí)間及藥物劑量［7］。也有臨床研究表明，長期單獨(dú)應(yīng)用一種ICIs的患者，心力衰竭（簡稱心衰）的發(fā)生率為2.8%～5.6%；兩種ICIs聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，心衰的發(fā)生率可高達(dá)6.1%［8］。ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病患者可幾乎無癥狀，但最常見的表現(xiàn)是心衰，通常由左心室收縮功能障礙引起；可表現(xiàn)為新發(fā)心衰，或是表現(xiàn)為慢性心衰合并擴(kuò)張型心肌病，也可表現(xiàn)為左心室運(yùn)動(dòng)減低性非擴(kuò)張型心肌病。

1.3" 診斷及鑒別診斷

由于ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病的臨床癥狀不典型，因此其需與急性冠脈綜合征、肺栓塞、原發(fā)心血管疾病加重、腫瘤并發(fā)癥等相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。它的早期診斷也存在諸多困難，因而需要通過多種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等明確診斷。血清心肌肌鈣蛋白（cTn）和B型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）/NT-proBNP是ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病診斷和鑒別診斷中最常用的心肌損傷標(biāo)志物。cTn在94%的ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病患者中顯著升高，是極其敏感的心肌損傷篩查指標(biāo)，且cTn越高，患者預(yù)后越差，但急性心肌梗死、病毒性心肌炎、腎功能不全等疾病也可引起cTn水平升高，因此需要進(jìn)行鑒別［9］。BNP或NT-proBNP可作為ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病臨床分型的參考指標(biāo)，對(duì)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估具有重要參考價(jià)值，但是缺乏特異性，需與可引起B(yǎng)NP或NT-proBNP水平升高的其他疾病進(jìn)行鑒別。2022年ESC腫瘤心臟病學(xué)指南提出，腫瘤患者在接受有心臟毒性的抗腫瘤藥物（包括ICIs）治療前，應(yīng)通過監(jiān)測BNP或NT-proBNP基線水平進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且在治療過程中和治療后也應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測BNP或NT-proBNP，以評(píng)估藥物心臟毒性［10］。有研究表明，抗心肌自身抗體對(duì)心肌炎演變?yōu)檠装Y性心肌病有一定預(yù)測作用，可作為炎癥性心肌病早期篩查標(biāo)記物［11］。

ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病的心電圖表現(xiàn)各異，雖然缺乏特異性，但心電圖的異常表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷仍有一定幫助。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，與ICIs用藥前的心電圖相比，ICIs相關(guān)炎癥性心肌病患者心電圖的表現(xiàn)主要是竇性心動(dòng)過速、QRS波時(shí)限和QTc延長、電壓降低、傳導(dǎo)障礙和復(fù)極異常［12］。SONG等［13］的研究顯示，ICIs相關(guān)心肌炎引起的心律失常包括室上性心動(dòng)過速（24%）、完全性束支阻滯（17%）和持續(xù)性室性心動(dòng)過速（11%），室性心動(dòng)過速多見于雙向室性心動(dòng)過速。

心臟彩超是監(jiān)測、隨訪ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病的一線影像學(xué)檢查方法，能快捷、無創(chuàng)地評(píng)估患者的心臟結(jié)構(gòu)、功能及血流動(dòng)力學(xué)特征，還可鑒別原有或新發(fā)的其他心血管病變。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是目前公認(rèn)的左心室收縮功能監(jiān)測指標(biāo)，LVEF絕對(duì)值較基線下降≥10%且LVEF＜50%可提示腫瘤治療相關(guān)心功能不全。左心室整體縱向應(yīng)變（left ventricular global longitudinal strain，LVGLS）較LVEF下降更早，在抗腫瘤治療期間有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管毒性并有望預(yù)測心功能不全，LVGLS較基線水平下降15%可作為腫瘤治療相關(guān)心功能不全的診斷依據(jù)［10，14］。另外，心臟彩超也可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、彌漫性左心室收縮功能減退、心腔擴(kuò)大或室壁增厚等改變［15］。

1.4" 治療

ICIs相關(guān)心肌炎/炎癥性心肌病的治療策略主要包括三個(gè)方面：暫緩ICIs的治療、及時(shí)加用抗炎藥物及免疫抑制劑、積極處理心臟并發(fā)癥［16］。一旦確診，首先應(yīng)盡快停用ICIs；其次，建議早期、足量靜脈注射糖皮質(zhì)激素，以改善心肌炎的預(yù)后［17］。如大劑量糖皮質(zhì)激素效果不佳，特別是針對(duì)出現(xiàn)心衰持續(xù)惡化、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常的患者，可進(jìn)行強(qiáng)化免疫抑制治療，包括加用嗎替麥考酚酯、他克莫司、英夫利昔單抗、抗胸腺細(xì)胞球蛋白或阿巴西普等藥物。如果病情持續(xù)進(jìn)展，則應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到監(jiān)護(hù)病房，予機(jī)械循環(huán)呼吸支持，并盡早評(píng)估心臟移植指征［18］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ICIs引起的心臟相關(guān)irAEs，主要是因?yàn)椤懊庖咚幎尽?，主要機(jī)制是毒損心絡(luò)［19］。中藥單體人參皂苷、黃芪多糖、黨參多糖通過改善腫瘤患者的體質(zhì)、提高患者免疫功能而發(fā)揮抗癌效應(yīng)。中藥丹參、三七、銀杏等對(duì)心臟也具有保護(hù)作用，能起到“減毒”治療效果［20］。

2" ICIs相關(guān)非炎癥性心肌病

2.1" ICIs相關(guān)應(yīng)激性心肌病

2.1.1" 定義" ICIs相關(guān)心肌病中另一種較常見的是應(yīng)激性心肌病，也稱為Takotsubo心肌?。═akotsubo cardiomyopathy，TTS），于1990年由日本學(xué)者SATO［21］首次提出，又被稱為“心碎綜合征”“心尖球形綜合征”等，是一種以短暫性、可逆性左心室收縮功能障礙為特征的急性心衰綜合征［22］。腫瘤作為TTS最常見的合并癥之一，兩者似乎有著密切的關(guān)系。2015年發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)1109例TTS患者（女性951例，約占86%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)TTS患者中腫瘤的平均患病率為10%（4%～29%）［23］。近期，在一項(xiàng)多中心國際GEIST注冊(cè)研究中，腫瘤在TTS患者中的患病率約為15%，被證實(shí)是TTS患者長期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素［24］。反過來，有證據(jù)表明，與普通人群相比，腫瘤患者的TTS發(fā)病率更高，平均發(fā)病率在化療相關(guān)住院患者中為53/10萬，而在普通人群中為20.4/10萬。與血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者相比，實(shí)體腫瘤患者更容易發(fā)生TTS，其中最常見的是乳腺癌，其次是胃腸道腫瘤、呼吸道腫瘤［25］。惡性腫瘤患者易發(fā)生TTS的病理因素主要包括身體壓力和情緒壓力、炎癥狀態(tài)和特定的腫瘤介質(zhì)。但是，也有研究認(rèn)為惡性腫瘤本身帶來的身體疼痛刺激才是TTS發(fā)生的潛在誘因，而不是先前認(rèn)為的心理困擾［26］。此外，腫瘤治療中使用的藥物，如5-氟尿嘧啶、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑已被證實(shí)在TTS發(fā)生中發(fā)揮了關(guān)鍵作用［10］。這些化療藥物主要通過具有心臟毒性的代謝物直接損傷心肌細(xì)胞或增加心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致線粒體功能障礙和心肌細(xì)胞損傷［27］。腫瘤患者使用化療藥物后發(fā)生TTS的時(shí)間不同，有研究報(bào)道，一些患者在接受化療治療后數(shù)天內(nèi)發(fā)生TTS（中位時(shí)間約2 d），大多數(shù)發(fā)生在第一個(gè)化療周期之后，但也有研究報(bào)道，TTS發(fā)生在第三個(gè)化療周期之后［28-29］。值得注意的是，在一般人群中，TTS在女性中的發(fā)病率明顯高于男性；而在腫瘤患者中，男性和女性的TTS發(fā)病率相似［30］。

2.1.2" 發(fā)病機(jī)制" ICIs用于腫瘤的治療，有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能。隨著ICIs相關(guān)TTS的報(bào)道不斷增多，這種潛在的不良反應(yīng)已引起心血管及腫瘤科醫(yī)師的重視［31-32］。目前，ICIs相關(guān)TTS的發(fā)病機(jī)制尚未明確。ICIs相關(guān)TTS的發(fā)生是否反映了ICIs對(duì)心肌或冠狀動(dòng)脈的直接影響，還是通過腎上腺突然釋放大量腎上腺素或節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生的間接影響，目前仍不清楚［33］。與ICIs相關(guān)心肌炎不同，ICIs相關(guān)TTS的潛在病理機(jī)制是非炎癥性的。多數(shù)學(xué)者最認(rèn)可的假說是交感神經(jīng)興奮促使兒茶酚胺水平升高，給心肌細(xì)胞帶來直接毒性，導(dǎo)致了TTS的發(fā)生。在應(yīng)激條件下，腎上腺素和去甲腎上腺素通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活而增加釋放，從而誘導(dǎo)心外膜血管痙攣、心肌頓抑或急性/短暫性微循環(huán)功能障礙。研究表明，兒茶酚胺對(duì)β-腎上腺素能受體的過度刺激與鈣調(diào)節(jié)蛋白基因表達(dá)的改變有關(guān)，鈣離子濃度的異常導(dǎo)致心肌收縮功能紊亂［34-35］。雖然文獻(xiàn)［29，36］一致認(rèn)為交感神經(jīng)刺激在TTS發(fā)病機(jī)制中占有核心地位，但兒茶酚胺導(dǎo)致局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的機(jī)制尚不清楚。

2.1.3" 臨床表現(xiàn)及診斷" ICIs相關(guān)TTS的臨床癥狀主要為心律失常引起的急性胸痛、呼吸困難、心悸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)先兆暈厥或由室性心動(dòng)過速、嚴(yán)重左心室流出道梗阻或心源性休克引起的暈厥［35］。對(duì)于疑似TTS的患者，可以通過心電圖、生化檢查和影像學(xué)檢查來進(jìn)行排他性診斷。首先，心肌損傷的生物標(biāo)志物（如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和cTn）在大多數(shù)TTS患者中均會(huì)升高。然而，在TTS急性期，心肌損傷生物標(biāo)志物的水平與心室壁運(yùn)動(dòng)異常程度不成正比；有報(bào)道顯示，在超過90%的TTS患者中，按常規(guī)法測量的cTn升高不明顯［37］。而與急性冠脈綜合征患者相比，TTS患者血漿BNP和NT-proBNP升高更明顯，通常與心室壁運(yùn)動(dòng)異常程度密切相關(guān)。由于TTS患者的BNP和NT-proBNP幾乎全部升高，因此新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中納入了BNP水平升高。同時(shí)，NT-proBNP是反映心肌受損和恢復(fù)程度的重要指標(biāo)，NT-proBNP水平較低表明預(yù)后良好，因此，BNP和NT-proBNP是比cTn診斷價(jià)值更高的生物標(biāo)志物，建議在所有疑似ICIs相關(guān)TTS病例中進(jìn)行檢測。其次，TTS患者心電圖有特殊的動(dòng)態(tài)改變。TTS患者急性期（發(fā)病時(shí)間＜12 h）的心電圖異常表現(xiàn)為ST段抬高或降低、新出現(xiàn)的左束支阻滯；心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段異常分布的位置與心肌損傷的解剖位置相對(duì)應(yīng)，最常見的是左心室中間段和心尖部。在癥狀出現(xiàn)24～48 h或應(yīng)激觸發(fā)后，T波出現(xiàn)深倒置，QT間期明顯延長，可達(dá)數(shù)天至數(shù)周。QTc明顯延長（＞500 ms）的患者易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。其他一些心電圖特點(diǎn)，如前壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波或胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良、碎裂QRS波也均可在TTS患者中出現(xiàn)［38-39］。再次，超聲心動(dòng)圖是診斷和監(jiān)測TTS的重要工具，可識(shí)別可能合并的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的左心室流出道梗阻、急性二尖瓣中重度反流、右心室受累或心尖血栓。對(duì)于典型的TTS患者，在超聲心動(dòng)圖胸骨旁短軸切面可觀察到左心室中間段及心尖段室壁運(yùn)動(dòng)異常［36］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是TTS基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選成像方式，可提供左心室和右心室功能、各房室大小、左心室肥厚、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、舒張功能、瓣膜病變、肺動(dòng)脈壓、心包疾病和LVGLS的定量評(píng)估，對(duì)于治療決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)超聲心動(dòng)圖不可用或診斷不明確時(shí)，心臟磁共振是評(píng)估心功能的替代方法［10，40］。心臟磁共振是測量左、右心室體積和收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于深入了解組織特征、血流和灌注。TTS典型的心臟磁共振特征包括特定的心室壁運(yùn)動(dòng)異常和彌漫性心肌水腫，并且沒有缺血性延遲強(qiáng)化［41-42］。最后，有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影可以幫助大多數(shù)患者排除急性心肌梗死。晚期惡性腫瘤或嚴(yán)重血小板減少為有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證，建議這類患者行冠狀動(dòng)脈CT血管成像［10，43］。左心室造影是診斷TTS的重要標(biāo)準(zhǔn)，一旦排除冠狀動(dòng)脈閉塞，應(yīng)進(jìn)行左心室造影，除非有禁忌證。及時(shí)進(jìn)行左心室造影至關(guān)重要，因?yàn)槭冶谶\(yùn)動(dòng)異?？赡茉跀?shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，如果成像延遲，可能會(huì)錯(cuò)過TTS的特異性改變［34］。

2.1.4" 治療" 對(duì)于ICIs相關(guān)TTS的治療，根據(jù)目前的指南推薦，首先應(yīng)停用ICIs。免疫抑制藥物對(duì)這類患者是否有用尚不確定，有病例報(bào)道顯示，高劑量皮質(zhì)類固醇（甲基強(qiáng)的松龍，1 000 mg/d）對(duì)該類患者有效［39］。對(duì)于并發(fā)心衰的患者，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)決定是否使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑；對(duì)于合并急性心衰的患者，應(yīng)在心衰管理的基礎(chǔ)上給予血流動(dòng)力學(xué)支持治療，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或體外膜肺氧合等器械支持治療［44］。值得注意的是，應(yīng)避免使用可延長QT間期的藥物，以免導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速甚至死亡。對(duì)于從TTS急性期恢復(fù)的患者能否恢復(fù)ICIs治療，應(yīng)組織多學(xué)科討論后再?zèng)Q定，并且需要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪［16］。

2.2" ICIs相關(guān)擴(kuò)張型心肌病

ICIs相關(guān)擴(kuò)張型心肌病較少見，但I(xiàn)CIs可能導(dǎo)致左心室功能障礙和心衰，而不伴有相關(guān)的心肌炎。該病通常表現(xiàn)為與擴(kuò)張型心肌病類似的全心功能障礙，并且cTn水平無升高、心臟磁共振檢查沒有活動(dòng)性心肌炎癥的證據(jù)以及經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢在心肌細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤［45］。在黑色素瘤荷瘤小鼠模型中，抗PD-1抗體治療導(dǎo)致CD4+ T和CD8+ T細(xì)胞心肌浸潤、心臟功能障礙，但無心肌炎表現(xiàn)，提示ICIs治療在未引發(fā)心肌炎的情況下仍可損傷左心室功能［46］。該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究。

2.3" ICIs相關(guān)甲狀腺功能減退性心肌病

ICIs還可引起內(nèi)分泌不良事件，常見的為甲狀腺功能障礙，尤其是甲狀腺功能減退，發(fā)生的概率與所使用的ICIs類型及是否聯(lián)合使用相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)［47-48］報(bào)道，免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退的發(fā)病中位時(shí)間為使用ICIs治療后約7周，也可能在ICIs治療過程中的任何時(shí)間甚至治療結(jié)束后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)。吳夢華等［49］報(bào)道了1例使用ICIs后引發(fā)甲狀腺功能減退性心肌病的病例，心衰癥狀發(fā)生于ICIs治療后7月余，其甲狀腺激素水平較既往明顯下降，通過補(bǔ)充甲狀腺激素治療后患者心衰癥狀得以緩解。

3" 小結(jié)

ICIs相關(guān)心肌病有著不良預(yù)后，因此對(duì)于惡性腫瘤患者使用ICIs治療期間，需要密切觀察患者的臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)、BNP/NT-proBNP、心電圖、心臟彩超及心臟磁共振等檢查指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，特別是與用藥前基線水平進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作，以進(jìn)行更及時(shí)、有效的診斷和治療。

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（收稿日期： 2024-09-14）

（本文編輯： 陳海林）